Anksiyolitikler ve yatıştırıcılar: entübasyon ve mekanik ventilasyon ile rol, işlev ve yönetim
Anksiyolitikler ve yatıştırıcılar arasında benzodiazepinler, barbitüratlar ve ilgili ilaçlar bulunur. Yüksek dozlar, entübasyon ve mekanik ventilasyon ile yönetilen stupor ve solunum depresyonuna neden olabilir.
Kronik kullanıcılar, ajitasyon ve konvülsiyonlarla birlikte bir yoksunluk sendromuna sahip olabilir, bu nedenle bağımlılık, ikameli veya ikamesiz (yani, pentobarbital veya fenobarbital ile) yavaş azalma ile yönetilir.
Anksiyolitiklerin ve sakinleştiricilerin terapötik etkinliği iyi bilinmektedir, ancak stres ve kaygıyı hafifletmedeki yararları da muhtemelen bu kadar sık suistimal edilmelerinin nedenidir.
Kötüye kullanılan anksiyolitikler ve yatıştırıcılar arasında benzodiazepinler, barbitüratlar ve hipnoindükleyici olarak alınan diğer ilaçlar bulunur.
Anksiyolitik ve sakinleştirici almanın patofizyolojisi
Benzodiazepinler ve barbitüratlar, gama-aminobütirik asit reseptörlerinin yanında yer aldığı düşünülen spesifik reseptörlerde hareket ederek gama-aminobütirik asidi güçlendirir.
Bu güçlenme sürecinin kesin mekanizması belirsizdir, ancak klor kanallarının açılmasıyla ilişkili olabilir, bu da postsinaptik nöronda hücresel uyarımı engelleyen hiperpolarize bir durum üretir.
Yüksek doz anksiyolitik ve yatıştırıcıların kronik etkileri
Yüksek dozda sakinleştirici alan hastalar genellikle düşünmede zorluk, konuşma ve anlamada yavaşlama (bir dereceye kadar dizartri), hafıza kaybı, muhakeme bozukluğu, azalmış dikkat süresi ve duygusal kararsızlık yaşarlar.
Hassas hastalarda ilaca psikolojik bağımlılık hızla gelişebilir.
Fiziksel bağımlılık düzeyi, dozaj ve kullanım süresi ile ilgilidir; örneğin, aylarca alınan 200 mg/gün'lük dozlarda pentobarbital önemli toleransı indüklemeyebilir, ancak > 300 ay boyunca 3 mg/gün veya 500 ay boyunca 600-1 mg/gün ilaç kesildiğinde bir yoksunluk sendromunu indükleyebilir.
Tolerans ve taşiflaksi düzensiz ve eksik gelişir; bu nedenle, düzenli kullanıcılarda bile, maddenin dozuna ve farmakodinamik etkilerine bağlı olarak önemli davranışsal, ruh hali ve bilişsel bozukluklar devam edebilir.
Alkol ile barbitürat ve barbitürat olmayan anksiyolitikler ve benzodiazepinler dahil sakinleştiriciler arasında bazı çapraz toleranslar vardır. (Barbitüratlar ve alkol, bağımlılık ve yoksunluk belirtileri ve ürettikleri kronik intoksikasyon açısından oldukça benzerdir).
Hamilelikte anksiyolitik ve sakinleştirici kullanımı
Hamilelik sırasında uzun süreli barbitürat kullanımı yenidoğanda barbitürat çekilmesine neden olabilir.
Perinatal dönemde benzodiazepin kullanımı da neonatal yoksunluk sendromuna veya toksisiteye (örn. apne, hipotermi, hipotoni) neden olabilir.
Fenobarbital, fetüste konjenital malformasyon riskini artırır (1).
Patofizyoloji referansları
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, ve diğerleri: Hamilelik sırasında anti-epileptik ilaçların karşılaştırmalı güvenliği: Konjenital malformasyonların ve doğum öncesi sonuçların sistematik bir incelemesi ve ağ meta-analizi. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
semptomataloji
Toksisite veya aşırı doz
Anksiyolitikler ve yatıştırıcılarla ilerleyici zehirlenme belirtileri, azalmış yüzey refleksleri, ince lateral nistagmus, kaba veya hızlı nistagmus ile uyanıklıkta hafif azalma, ataksi, konuşma bozukluğu ve postural instabilitedir.
Artan toksisite, ileri göz hareketlerinde nistagmus, miyozis, uyuşukluk, düşmelerle birlikte belirgin ataksi, konfüzyon, stupor, solunum depresyonu ve nihayetinde ölüme neden olabilir.
Bir benzodiazepin doz aşımı nadiren hipotansiyona neden olur ve bu ilaçlar aritmilere neden olmaz.
kaçınma
Terapötik dozlarda anksiyolitikler ve yatıştırıcılar kesildiğinde veya kritik bir seviyenin altına düşürüldüğünde, hafif bir kendi kendini sınırlayan yoksunluk sendromu ortaya çıkabilir.
Sadece birkaç haftalık kullanımdan sonra ilacı bırakma girişimleri uykusuzluğu şiddetlendirebilir ve sabahın erken saatlerinde ajitasyon, kabuslar, sık uyanma ve gerginlik yaratabilir.
Benzodiazepin yoksunluğu nadiren yaşamı tehdit eder.
Semptomlar takipne, taşikardi, titreme, hiperrefleksi, konfüzyon ve konvülsiyonları içerebilir.
İlaç vücutta uzun süre kaldığı için başlangıç kademeli olabilir. Hızlı emilimi ve kan seviyelerinde hızlı düşüş olan ilaçları (örn. alprazolam, lorazepam, triazolam) kullanan hastalarda yoksunluk en şiddetli şekliyle ortaya çıkabilir.
Birçok benzodiazepin bağımlısı ağır içici olmuştur ya da öyledir ve gecikmiş bir benzodiazepin yoksunluk sendromu alkol yoksunluğunu karmaşıklaştırabilir.
Yüksek dozlarda alınan barbitüratların kesilmesi, deliryum tremensine benzer ani ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir yoksunluk sendromuna neden olur.
Konvülsiyonlar bazen 1-2 haftalık bir süre boyunca yeterince yönetilen bir yoksunluktan sonra bile ortaya çıkar.
Tedavi olmadan kısa etkili bir barbitüratın kesilmesi aşağıdakilere neden olur:
- İlk 12-20 saat içinde: artan ajitasyon, titreme ve güçsüzlük
- 2. günde: daha belirgin titreme, bazen artan derin tendon refleksleri ve artan güçsüzlük
- 2. gün ve 3. gün boyunca konvülsiyonlar (> 75 mg/gün alan hastaların %800'inde), bazen epileptik duruma ilerleme ve ölüm
- 2. ila 5. Gün: deliryum, uykusuzluk, kafa karışıklığı, korkunç görsel ve işitsel halüsinasyonlar ve sıklıkla hiperpireksi ve dehidratasyon
Anksiyolitikler ve yatıştırıcılarla zehirlenme, tanı
Klinik değerlendirme
Anksiyolitik ve sedatif intoksikasyon tanısı genellikle kliniktir.
Bazı ilaçlar (örneğin fenobarbital) için ilaç seviyeleri ölçülebilir, ancak hastane laboratuvarları genellikle çoğu hipnotik ve yatıştırıcının seviyelerini ölçemez.
Benzodiazepinler ve barbitüratlar genellikle idrarda rutin nitel immünokimyasal toksikolojik taramaya dahil edilir.
Bununla birlikte, bu tür tarama testlerinde ilaçların saptanması genellikle klinik yönetimi değiştirmez; Sonuçlar pozitif olsa bile, hastaların net bir sedatif-hipnotik yutma öyküsü yoksa, hastaların semptomlarının diğer olası nedenleri de dışlanmalıdır.
Tedavi
Destekleyici terapi
Benzodiazepinler için nadiren flumazenil
Bazen barbitüratlar için idrar alkalizasyonu ve/veya aktif kömür
Toksisite veya aşırı doz
Akut zehirlenme genellikle gözlemden başka bir şey gerektirmez, ancak hava yolu ve solunum dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.
1 saat içinde yutma meydana gelirse, tıkama refleksi korunur ve hasta hava yolunu koruyabilir; Emilimi daha da azaltmak için 50 g aktif kömür uygulanabilir; bununla birlikte, bu müdahalenin morbidite veya mortaliteyi azalttığı gösterilmemiştir.
Entübasyon ve mekanik ventilasyon nadiren gereklidir.
Benzodiazepin reseptör antagonisti flumazenil, benzodiazepin doz aşımına bağlı şiddetli sedasyon ve solunum depresyonunu tersine çevirebilir.
Doz, 0.2 saniye boyunca uygulanan 30 mg EV'dir; 0.3 saniye sonra 30 mg, ardından toplam 0.5 mg olmak üzere her 1 dakikada bir 3 mg uygulanabilir.
Bununla birlikte, benzodiazepinleri aşırı dozda alan çoğu kişi sadece destekleyici tedavi ile iyileştiğinden ve flumazenil ara sıra konvülsif nöbetleri tetiklediğinden, klinik yararlılığı tam olarak belirlenmemiştir.
Flumazenil kontrendikasyonları arasında uzun süreli benzodiazepin kullanımı (çünkü flumazenil bir yoksunluk sendromunu tetikleyebilir), altta yatan epilepsi, spazmların veya diğer motor anormalliklerin varlığı, eşzamanlı bir epileptojenik ilaç (özellikle trisiklik antidepresanlar) ve kardiyak aritmiler bulunur.
Bu nedenle, bu kontrendikasyonların çoğu sokakta aşırı dozda genellikle bilinmediğinden, flumazenil tıbbi bir prosedür sırasında (yani tıbbi geçmişi açıkça biliniyorsa) solunum depresyonu olan hastalar için ayrılmıştır.
Bir fenobarbital doz aşımı teşhisi konulursa, idrarın bir doz sodyum bikarbonat ile alkalinizasyonu atılımını hızlandırabilir.
Hayatı tehdit eden aşırı doz fenobarbital vakalarında da çok dozlu aktif kömür uygulaması düşünülür.
İdrar alkalinizasyonu, 150 litre D1W içinde seyreltilmiş 5 mEq sodyum bikarbonat eklenerek ve saatte 1 ila 1.5 litre hızında demlenerek elde edilir.
Etkili alkalinizasyon için idrar pH'ı mümkün olduğunca 8'e yakın tutulmalıdır.
Çekilme ve detoksifikasyon
Anksiyolitiklerin ve sakinleştiricilerin şiddetli akut kesilmesi, tercihen yoğun bakım ünitesinde hastaneye yatış ve uygun dozlarda benzodiazepin EV'lerin kullanılmasını gerektirir.
Sedatif bağımlılığı tedavi etmek için bir yaklaşım, çekilme belirtilerini izlerken ilacı katı bir programa göre kesmektir.
Büyütmesi daha kolay olan uzun etkili bir ilaca geçmek genellikle daha iyidir.
Alkol yoksunluğunda olduğu gibi, anksiyolitikler veya sakinleştiricilerden yoksun kalan hastalar, tercihen orta veya şiddetli bir yoksunluk reaksiyonu bekleniyorsa, hastane ortamında yakın takip gerektirir.
Ayrıca Oku:
Sedasyon ve Analjezi: Entübasyonu Kolaylaştıran İlaçlar