Trakeal entübasyon, nefes alamayan bir kişinin nefes almasına izin vermek ve hava yolunu mide materyalinin solunmasından korumak için ses telleri yoluyla nefes borusuna esnek bir tüp yerleştirmeyi içerir.

Yapay hava yolu gerektiren çoğu hasta, trakeal entübasyonla yönetilebilir ve

• Orotrakeal (ağızdan yerleştirilen tüp)
• Nazotrakeal (burundan sokulan tüp)

Orotrakeal entübasyon, çoğu durumda nazotrakeal entübasyona tercih edilir ve direkt laringoskopi veya videolaringoskopi ile yapılır.

Orotrakeal entübasyon apne ve kritik hastalarda tercih edilir çünkü genellikle dikkatli, spontan nefes alan hastalar veya oral yoldan kaçınılması gereken durumlar için ayrılmış nazotrakeal entübasyondan daha hızlı gerçekleştirilebilir.

Epistaksis, nazofaringeal entübasyonun ciddi bir komplikasyonudur. Hava yolunda kan bulunması laringoskopik görüntüyü engelleyebilir ve entübasyonu zorlaştırabilir.

Trakeal entübasyondan önce

Bir hava yolu açıklığı oluşturmak ve trakeal entübasyon her zaman belirtilmeden önce hastayı havalandırmak ve oksijenlendirmek için manevralar.

Entübasyon kararı verildikten sonra, hazırlık önlemleri aşağıdaki gibidir

• Hastanın doğru konumlandırılması (bkz.Şekil Baş ve boyun hava yolu açıklığı için konumlandırma)
• % 100 oksijen ile havalandırma
• Gerekli olanların hazırlanması ekipman (emme cihazları dahil)
• Bazen ilaç

% 100 oksijen ile ventilasyon, sağlıklı hastalarda nitrojeni giderir ve güvenli apne süresini önemli ölçüde uzatır (şiddetli kardiyopulmoner bozukluğu olan hastalarda etki daha azdır).

Zor laringoskopiyi tahmin etme stratejileri (örn. Mallampati skoru, tiroid-mentum mesafesi) acil bir durumda sınırlı değere sahiptir.

Kurtarıcılar laringoskopi başarısız olursa alternatif bir teknik (örn. Laringeal maske, kapaklı maske ventilasyonu, hava yolu cerrahisi) kullanmaya her zaman hazırlıklı olmalıdır.

Ayrıca Oku: COVID-19 Hastalarında Entübasyon Sırasında Trakeostomi: Güncel Klinik Uygulamalar Üzerine Bir Araştırma

Kalp durması sırasında, trakeal entübasyon girişiminde bulunmak için göğüs kompresyonları kesilmemelidir.

Kurtarıcılar kompresyon yapılırken (veya kurtarıcıları sıkıştırmadaki değişiklikler sırasında meydana gelen kısa duraklama sırasında) entübe edemezlerse, alternatif bir hava yolu tekniği kullanılmalıdır.

Hava yolundaki salgıları ve diğer materyalleri temizlemek için ucu bademciklere kadar ulaşan sert bir aletle emme hemen yapılabilmelidir.

Ön krikoid basıncı (Sellick manevrası), pasif yetersizliği önlemek için entübasyon öncesinde ve sırasında daha önce önerilmişti.

Bununla birlikte, bu manevra daha önce düşünülenden daha az etkili olabilir ve laringoskopi sırasında larinksin görüntülenmesini tehlikeye atabilir.

Yatıştırıcılar, kas gevşeticiler ve bazen vagolitikler dahil entübasyonu kolaylaştırmak için ilaçlar genellikle laringoskopi öncesinde bilinci açık veya yarı bilinçli hastalara verilir.

Trakeal entübasyon için tüp seçimi ve hazırlanması

Çoğu yetişkin, iç çapı 8 mm olan bir tüpü kabul edebilir; bu tüpler daha küçük olanlara tercih edilir çünkü

• Hava akışına karşı daha az dirençlidir (solunum işini azaltır)
• Salgıların aspirasyonunu kolaylaştırın
• Bronkoskopun geçişine izin verin
• Mekanik ventilasyonu durdurmada yardımcı olabilir

≥ 1 yaşındaki bebekler ve çocuklar için, kelepçesiz tüpün boyutu (hastanın yaşı + 16) / 4 formülü kullanılarak hesaplanır; bu nedenle 4 yaşındaki bir hasta (4 + 16) / 4 = 5 mm'lik bir endotrakeal tüp almalıdır.

Bu formülle önerilen tüp boyutu, yuvarlak bir tüp kullanılıyorsa 0.5 (1 tüp boyutu) azaltılmalıdır.

Broselow pediatrik acil durum bandı veya Pedi-Wheel gibi referans tabloları veya cihazları, bebekler ve çocuklar için uygun boyutta laringoskop bıçaklarını ve endotrakeal tüpleri hızlı bir şekilde belirleyebilir.

Yetişkinler için (ve bazen çocuklar için), tüpün ucunun yumuşak kalması için mandreli endotrakeal tüpün distal ucundan 1-2 cm önce durdurmaya özen göstererek tüpe sert bir stilet yerleştirilmelidir.

Mandrel daha sonra tüpün şeklini distal kafın başlangıcına kadar düz yapmak için kullanılmalıdır; bu noktadan, tüp bir hokey sopası şeklinde yaklaşık 35 ° yukarı doğru bükülür.

Bu özel morfoloji, tüpün yerleştirilmesini kolaylaştırır ve tüp geçişi sırasında kurtarıcının ses tellerini görmesini engellemekten kaçınır.

Balon kontrolü için endotrakeal tüpün distal kafının rutin olarak hava ile doldurulması gerekli değildir; Bu teknik kullanılıyorsa, tüpün yerleştirilmesinden önce tüm havanın uzaklaştırılmasına özen gösterilmelidir.

Ayrıca Oku: Avustralya HEMS'den Hızlı Sekans Entübasyonunda Güncellemeler

Trakeal entübasyon için konumlandırma tekniği

İlk denemede başarılı entübasyon önemlidir.

Tekrarlanan laringoskopi (≥ 3 deneme), çok daha yüksek oranda önemli hipoksemi, aspirasyon ve kalp durması ile ilişkilidir.

Doğru konumlandırmaya ek olarak, başarı için bazı diğer genel ilkeler de gereklidir:

• Epiglotu görselleştirin
• Posterior laringeal yapıları görselleştirin (ideal olarak ses telleri)
• Trakeal yerleştirme kesin olmadıkça tüpü itmeyin

Laringoskop sol elde tutulur ve bıçak ağza sokulur ve çeneyi ve dili kurtarıcıdan yukarı ve uzağa hareket ettirmek için bir kaldıraç olarak kullanılır ve arka farenksi görselleştirir.

Kesici dişlerle temastan kaçınmak ve laringeal yapılara yüksek basınç uygulamamak önemlidir.

Epiglotun tanımlanması büyük önem taşımaktadır. Epiglotun tanımlanması, operatörün zor yollardaki işaretleri tanımasına ve laringoskop bıçağını doğru şekilde konumlandırmasına olanak tanır.

Epiglot, diğer mukoza zarlarına bağlandığı farinksin arka duvarına dayanabilir veya kalp durması durumunda hastanın hava yolunu amansızca dolduran salgıların içinde kalır.

Epiglot bulunduğunda, operatör onu kaldırmak için 2 teknikten birini kullanabilir:

• Tipik düz bıçak yaklaşımı: operatör epiglotu laringoskop bıçağının ucuyla alır
• Tipik kavisli bıçak yaklaşımı: pratisyen, epiglotu dolaylı olarak kaldırır ve bıçağı valleculaya ilerletip hipoepiglotik bağa bastırarak saha çizgisinin dışına çıkarır.

Kavisli bıçakla başarı, bıçak ucunun vallecula içinde doğru konumlandırılmasına ve kaldırma kuvvetinin yönüne bağlıdır.

Her tekniği kullanarak epiglotu kaldırmak, posterior laringeal yapıları (aritenoid kıkırdaklar, interaritenoid insizura), glotisi ve ses tellerini gösterir.

Bıçak ucu çok derine sokulursa, gırtlaktaki işaretler tamamen yok olabilir ve koyu renkli, dairesel özofagus deliği glotisin açılmasıyla karıştırılabilir.

Yapıların tanımlanması zorsa, gırtlağın sağ el boynun önünden manipüle edilmesi (sağ ve sol ellerin birlikte çalışmasını sağlar) gırtlak görünümünü optimize edebilir.

Başka bir teknik, mandibulayı hareket ettiren ve görüş hattını iyileştiren başın yukarı kaldırılmasını (atlanto-oksipital uzatma değil oksiput seviyesinde kaldırma) içerir.

Potansiyel servikal omurga yaralanması olan hastalarda başın kaldırılması önerilmez ve şiddetli obez hastalarda (önceden rampa veya baş yukarı pozisyonda yerleştirilmesi gereken) zordur.

Optimal görmede ses telleri net bir şekilde görülebilir. Ses telleri görülmüyorsa, en azından posterior laringeal işaretler görselleştirilmeli ve tüpün ucu interaritenoid insizurdan ve arka kıkırdaklardan geçerken görülmelidir.

Ayrıca Oku: CPR Sırasında Entübasyon Daha Kötü Hayatta Kalma ve Beyin Sağlığı ile İlişkili

Kurtarıcılar, potansiyel olarak ölümcül özofageal entübasyondan kaçınmak için laringeal işaretlemeleri açıkça belirlemelidir.

Kurtarıcılar tüpün trakeaya geçip geçmediğinden emin değillerse tüp yerleştirilmemelidir.

Optimum görüş elde edildiğinde, sağ el tüpü gırtlaktan trakeaya yerleştirir (operatör sağ eliyle ön gırtlak üzerine basınç uygulamışsa, bir asistan bu basıncı uygulamaya devam etmelidir).

Tüp kolayca geçmezse, tüpün saat yönünde 90 ° döndürülmesi, anterior trakeal halkalardan daha kolay geçmesine yardımcı olabilir.

Laringoskopu çıkarmadan önce, operatör tüpün ses telleri arasından geçip geçmediğini kontrol etmelidir.

Uygun tüp derinliği genellikle yetişkinlerde 21-23 cm arasında ve çocuklarda endotrakeal tüpün boyutunun 3 katıdır (12 mm endotrakeal tüp için 4.0 cm; 16.5 mm endotrakeal tüp için 5.5 cm).

Yetişkinlerde tüp, yanlışlıkla ilerletilirse genellikle sağ ana bronşa geçer.

Trakeal entübasyon için alternatif cihazlar

Başarısız laringoskopi vakalarında entübasyon için veya entübasyona ilk yaklaşım olarak çeşitli cihazlar ve teknikler giderek daha fazla kullanılmaktadır.

Bu cihazlar şunları içerir:

• Video laringoskoplar
• Aynalı laringoskoplar
• Trakeal entübasyona izin veren lümenli gırtlak maskesi
• Fibroskoplar ve optik aynalar
• Tüp değiştirici

Her cihazın kendine özgü özellikleri vardır; Standart laringoskopik entübasyon tekniklerinde deneyimli kurtarıcılar, bu cihazlardan birini (özellikle kürarları kullandıktan sonra) ilk önce alışmadan kullanabileceklerini varsaymamalıdır.

Video-laringoskoplar ve aynalı laringoskoplar, operatörlerin dilin eğriliğine bakmasına ve genellikle mükemmel laringeal görselleştirme sağlamasına olanak tanır.

Bununla birlikte, borunun dili atlamak için çok daha büyük bir eğrilik açısına ihtiyacı vardır ve bu nedenle manipüle edilmesi ve yerleştirilmesi daha zor olabilir.

Bazı laringeal maskelerin endotrakeal entübasyona izin veren bir geçiş yolu vardır.

Bir endotrakeal tüpü bir laringeal maskeden geçirmek için, kurtarıcıların maskeyi laringeal aditus üzerine en iyi şekilde nasıl yerleştireceklerini bilmeleri gerekir; bazen endotrakeal tüpü geçerken mekanik zorluklar yaşanır.

Esnek fiberoplar ve optik aynalar çok kolay kullanılır ve anatomik anormallikleri olan hastalarda kullanılabilir.

Bununla birlikte, fiberoptik görüşte laringeal işaretlerin tanınması için eğitim gereklidir.

Video-laringoskoplar ve aynalı laringoskoplar ile karşılaştırıldığında, fiberkopların kullanımı daha zordur ve kan ve sekresyon varlığında sorunlara daha yatkındır; ayrıca dokuları ayırmaz ve bölmezler, bunun yerine geçirgen kanallardan hareket ettirilmeleri gerekir.

Tüp değiştiriciler (yaygın olarak sakız elastik buketleri olarak adlandırılır), larinksin görselleştirilmesi optimal olmadığında (örneğin, epiglot görünür, ancak gırtlak açıklığı değil) kullanılabilen yarı sert stillerdir.

Bu gibi durumlarda, introdüser epiglotun alt yüzeyi boyunca geçirilir; bu noktadan itibaren trakeaya girme olasılığı yüksektir.

Trakeal giriş, uç trakeal halkalar üzerinde kayarken algılanan dokunsal geribildirim ile önerilir.

Daha sonra bir endotrakeal tüp, tüp değiştiricinin üzerinden trakeaya yerleştirilir.

Tüpü bir introdüser veya bronkoskop üzerinden geçirirken, uç bazen sağ ariepiglotik kıvrımda sona erer. Boruyu saat yönünün tersine 90 ° döndürmek çoğu zaman ucu serbest bırakır ve serbestçe devam etmesine izin verir.

Yerleştirmeden sonra

Mandrel çıkarılır ve manşet, 10 mL'lik bir şırınga kullanılarak havayla şişirilir; kaf basıncının <30 cm-H2O olduğunu doğrulamak için bir manometre kullanılır. Doğru boyuttaki endotrakeal tüpler, doğru basıncı uygulamak için çok <10 mL hava gerektirebilir.

Kaf şişirildikten sonra, tüp yerleştirme, aşağıdakiler dahil çeşitli yöntemler kullanılarak kontrol edilmelidir:

• Muayene ve oskültasyon
• Karbondioksit tespiti
• Özofagus entübasyon tespit cihazları
• Bazen göğüs röntgeni

Tüp doğru şekilde yerleştirildiğinde, manuel ventilasyon, üst karın bölgesinde lıkırdama yaratmadan simetrik göğüs genişlemesi, her iki akciğerde iyi bir veziküler üfürüm sağlamalıdır.

Ekshale edilen hava karbondioksit içermeli, mide havası içermemelidir; bir kolorimetrik soluk sonu karbondioksit cihazı veya kapnografik dalga ile karbondioksitin saptanması trakeal yerleşimi doğrular.

Bununla birlikte, uzun süreli kalp durması sırasında (yani, çok az veya hiç metabolik aktivite olmadan), karbondioksit, doğru tüp yerleştirildiğinde bile saptanamayabilir. Bu gibi durumlarda özofagus entübasyon detektör cihazı kullanılabilir.

Bu cihazlar, endotrakeal tüpe negatif basınç uygulamak için şişirilebilir bir ampul veya büyük bir şırınga kullanır.

Esnek yemek borusu işbirliği yapar ve cihaza hava akışı çok az veya hiç geçmez; aksine, sert trakea işbirliği yapmaz ve ortaya çıkan hava akımı trakeal yerleşimi doğrular.

Kalp durması olmadığında, tüp yerleştirme ayrıca tipik olarak bir göğüs röntgeni ile doğrulanır.

Doğru konumlandırma onaylandıktan sonra, tüp piyasada bulunan bir cihaz veya yapışkan bant ile sabitlenmelidir.

Adaptörler, endotrakeal tüpü bir ventilasyon şişesiyle, nemlendirme ve oksijen sağlayan T tüpüyle veya mekanik bir vantilatörle bağlar.

Endotrakeal tüpler, özellikle kaotik resüsitasyon durumlarında hareket edebilir, bu nedenle tüp pozisyonu sık sık tekrar kontrol edilmelidir.

Solda solunum sesleri yoksa, sağ ana bronşun entübasyonu hipertansif pnömotoraksa göre çok daha olasıdır, ancak her ikisi de düşünülmelidir.

Nazotrakeal entübasyon

Hastalar kendiliğinden nefes alıyorsa, nazotrakeal entübasyon bazı acil durumlarda, örneğin hastalarda laringoskopiyi zorlaştıran şiddetli oral veya servikal deformiteler (örn. Lezyonlar, ödem, hareket kısıtlaması) olduğunda kullanılabilir.

Nazotrakeal entübasyon, bilinen veya şüphelenilen orta yüz veya kafa tabanı kırığı olan hastalarda kesinlikle kontrendikedir.

Tarihsel olarak, nazal entübasyon, iyileştiriciler bulunmadığında veya yasaklandığında (örn. Hastane dışı ortamda, bazı acil servislerde) ve taşipne, hiperpne ve zorla oturma pozisyonunda (örn. Kalp yetmezliği olanlar) hastalar için de kullanılmıştır. tüpü hava yoluna yavaş yavaş ilerletebilir.

Bununla birlikte, non-invaziv ventilasyon araçlarının mevcudiyeti (örneğin, iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı), entübasyon ilaçlarının kullanımında iyileştirilmiş kullanılabilirlik ve eğitim ve yeni hava yolu cihazları, nazal entübasyon kullanımını büyük ölçüde azaltmıştır.

Ek hususlar arasında, sinüzit (3 gün sonra sabit) dahil olmak üzere nazal entübasyonla ilişkili sorunlar ve bronkoskopiye izin verecek yeterli büyüklükte tüplerin (örn., 8 mm) nadiren nazal olarak yerleştirilebilmesi yer alır.

Nazo-trakeal entübasyon yapıldığında, kanamayı önlemek ve koruyucu refleksleri azaltmak için burun mukozasına ve gırtlağa bir vazokonstriktör (ör. Fenilefrin) ve bir topikal anestezik (ör. Benzokain, lidokain) uygulanmalıdır.

Bazı hastalar ayrıca sakinleştirici, opiatlar veya dissosiyatif EV ilaçlarına ihtiyaç duyabilir.

Nazal mukoza hazırlandıktan sonra, seçilen nazal geçişin yeterli açıklığını sağlamak ve farenks ve gırtlak için topikal ilaçlar için bir kanal oluşturmak için yumuşak bir nazofaringeal kanül yerleştirilmelidir.

Nazofaringeal kanül, basit veya anesteziyle zenginleştirilmiş bir jel (örn. Lidokain) yardımıyla yerleştirilebilir.

Nazofarengeal kanül, faringeal mukoza ilaç spreyini aldıktan sonra çıkarılır.

Nazo-trakeal tüp daha sonra yaklaşık 14 cm derinliğe yerleştirilir (çoğu yetişkinde gırtlak aditusunun hemen üstüne); bu noktada hava akışı oskültatuar olmalıdır. Hasta nefes alırken ses tellerini açarken, tüp derhal trakeaya itilir.

İlk başarısız bir yerleştirme girişimi genellikle hastanın öksürmesine neden olur.

Operatörler, tüpü açık bir glotisten geçirmek için ikinci bir fırsata izin veren bu olayı önceden tahmin etmelidir.

Ayarlanabilir uçlu daha esnek endotrakeal tüpler başarı şansını artırır.

Bazı kurtarıcılar kanama riskini azaltmak ve yerleştirmeyi kolaylaştırmak için tüpleri ılık suya yerleştirerek yumuşatırlar.

Tüp gırtlak üzerinde ve trakea doğru pozisyonda olduğunda hava akışının sesini vurgulamak için tüpün proksimal konektörüne küçük, ticari olarak temin edilebilen bir ıslık da takılabilir.

Trakeal entübasyon komplikasyonları

Komplikasyonlar şunları içerir

• Doğrudan travma
• Özofageal entübasyon
• Trakeal erozyon veya stenoz

Laringoskopi dudaklara, dişlere, dile ve supraglottik ve subglottik bölgelere zarar verebilir.

Yemek borusuna tüp yerleştirilmesi, tanınmazsa, ventilasyonun başarısız olmasına ve potansiyel olarak ölüm veya hipoksik yaralanmaya neden olur.

Bir tüple özofagusa enjekte edilmesi, inhalasyona, daha sonra valf balonu ve maske ile ventilasyonu tehlikeye atabilecek ve sonraki entübasyon girişimlerinde görmeyi engelleyebilecek yetersizliğe neden olabilir.

Herhangi bir translarengeal tüp, ses tellerine bir dereceye kadar zarar verecektir; bazen ülserasyon, iskemi ve uzamış vokal kord felci meydana gelir.

Subglottik darlık geç ortaya çıkabilir (genellikle 3-4 hafta sonra).

Trakea erozyonu nadirdir. Genellikle aşırı yüksek manşet basıncından kaynaklanır.

Nadiren, ana damarlardan (örneğin anonim arter), fistüller (özellikle trakeözofageal) ve trakeal stenozdan kanamalar meydana gelir.

Uygun boyutta tüplere sahip yüksek hacimli, düşük basınçlı kulaklıkların kullanılması ve <8 cm-H30O tutarken sık sık manşet basıncı ölçümü (her 2 saatte bir) iskemik basınç nekrozu riskini azaltır, ancak düşük kalp hastalığı olan şok hastaları çıktı veya sepsis özellikle duyarlı kalır.

Ayrıca Oku:

Victoria Avustralya'da Yoğun Bakım Uçuş Paramedikleri Tarafından Hızlı Sıralı Entübasyon

Kaynak:

MSD - Vanessa Moll, MD, DESA, Emory Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Tıbbı Bölümü