Endotracheal intubation in paediatric patients: devices for the supraglottic airways

Đặt nội khí quản ở bệnh nhi: thiết bị cho đường thở trên thanh quản

By cristiano Antonino On Tháng Sáu 18, 2021

Đặt nội khí quản (ETI) ở trẻ em rất hiếm gặp và tỷ lệ vượt cạn thành công lần đầu của chúng tôi chắc chắn có thể cải thiện một số

Rất khó để so sánh hiệu quả của các kỹ thuật thở tiên tiến khác nhau ở trẻ em.

Tất nhiên, có những tác động về mặt đạo đức, nhưng cũng có sự khác biệt rõ rệt về độ tuổi và nguyên nhân tiềm ẩn của vụ bắt giữ.

Thường có thời gian để nói chuyện với nhóm chăm sóc đặc biệt và lập kế hoạch dựa trên đường thở tốt nhất cho tình huống nhất định đó.

Tương tự, phòng mổ, nơi diễn ra nhiều cuộc thử nghiệm đường thở, là một môi trường rất khác.

Chúng ta sẽ xem xét các đường thở nâng cao trong các trường hợp ngừng tim / hô hấp.

Hãy lưu ý rằng sẽ luôn có sự khác biệt về thời gian và kỹ năng thiết lập giữa ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) và ngừng tim trong bệnh viện (IHCA).

Có rất ít nghiên cứu thực tế so sánh các phương pháp điều trị đường thở tiên tiến được sử dụng trong xử trí ngừng tim ở trẻ em.

Thậm chí còn có ít nghiên cứu xoay quanh việc sử dụng đường thở trên thanh quản (SGA) ở trẻ em. Hầu hết đây là những nghiên cứu quan sát.

ILCOR hiện khuyến nghị đặt nội khí quản (ETI) là cách lý tưởng để quản lý đường thở trong quá trình hồi sức

Họ cũng tuyên bố rằng đường thở trên thanh quản là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận được cho thông khí túi-van-mặt nạ tiêu chuẩn (BVM).

Có rất ít thử nghiệm lâm sàng ở trẻ em dựa trên các khuyến nghị này (và chắc chắn không có thiết kế nghiêm ngặt nào trong 20 năm qua).

Do thiếu bằng chứng này, họ đã ủy quyền một nghiên cứu như một phần của Lực lượng Đặc nhiệm Hỗ trợ Sự sống cho Trẻ em.

Lavonas và cộng sự. (2018) đã thực hiện một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp về việc sử dụng các biện pháp can thiệp đường thở tiên tiến (ETI vs SGA), so với BVM đơn thuần, để hồi sức cho trẻ em trong tình trạng ngừng tim. Chỉ có 14 nghiên cứu được xác định.

12 trong số này phù hợp để đưa vào phân tích tổng hợp.

Họ chủ yếu tập trung vào OHCA. Có nguy cơ sai lệch cao và do đó chất lượng tổng thể của bằng chứng nằm trong khoảng từ thấp đến rất thấp.

Các thước đo kết quả quan trọng là sống sót cho đến khi xuất viện với một kết quả tốt về thần kinh.

Phân tích cho thấy cả ETI và SGA đều không vượt trội so với BVM.

Vì vậy, bây giờ, chúng ta hãy xem xét một số tài liệu về việc sử dụng các thiết bị đường thở siêu thanh quản. Những điều này chủ yếu dựa trên các nghiên cứu ở người lớn.

Thiết bị thông gió lý tưởng

… Dễ dàng thiết lập và chèn bởi bất kỳ ai nên không quan trọng thành phần của nhóm là gì
… Nhanh chóng được thiết lập và nhanh chóng để chèn. Điều này làm giảm thời gian thực hiện các nhiệm vụ quan trọng khác và cho phép 'băng thông' tất cả quan trọng đó
… Cho phép giảm thiểu rủi ro khi hít phải
… Cung cấp một niêm phong chặt chẽ để cho phép áp lực đường thở cao nếu cần
… Đủ cứng cáp để bệnh nhân không thể cắn xuyên qua nó và cắt nguồn cung cấp oxy của chính họ
… Cung cấp một tùy chọn để giải nén dạ dày thông qua cùng một thiết bị
… Có nguy cơ vô tình thất lạc hoặc mất đường thở sau khi được chèn vào

Nếu điều này nghe có vẻ quá tốt để trở thành sự thật, thì đúng là như vậy. Không một thiết bị nào kết hợp tất cả các tính năng cần thiết này.

Điều này khiến chúng tôi quyết định cái nào phù hợp nhất với bệnh nhân trước mặt chúng tôi.

Rất khó so sánh SGA với ống nội khí quản (ETT).

ETT là một 'đường thở dứt khoát' cung cấp khả năng bảo vệ khỏi hít vào.

Điều này không có nghĩa là SGA là một lựa chọn 'thấp hơn'.

SGA vẫn là một 'đường thở tiên tiến' và hiệu quả hơn so với sử dụng kỹ thuật túi-van-mặt nạ.

Điều quan trọng cần nhớ là đường thở tiên tiến có ưu và nhược điểm.

Trong khi chúng có thể cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân với sự hồi phục thần kinh tốt, có thể có các biến chứng liên quan.

Khoa học đằng sau đường dẫn khí siêu thanh

Vậy khoa học nói gì? Có một vài thử nghiệm ở trẻ em nhưng đã có một số bài báo được công bố về các kỹ thuật đường thở tiên tiến ở người lớn. Mặc dù không liên quan trực tiếp đến trẻ em, nhưng chúng nêu ra một số điểm thú vị so sánh giữa các thiết bị.

Thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm đa trung tâm này, được tiến hành bởi các nhân viên y tế trên bốn xe cứu thương dịch vụ ở Anh. Nó so sánh thiết bị siêu thanh quản với đặt nội khí quản ở bệnh nhân người lớn bị OHCA khi xem xét ảnh hưởng của chúng đối với kết quả thần kinh chức năng.

Nghiên cứu này chỉ bao gồm những bệnh nhân trên 18 tuổi.

Đường thở trên thanh mạc đòi hỏi ít nỗ lực hơn, nhưng việc sử dụng chúng cũng dẫn đến tăng khả năng mất đường thở đã được thiết lập

Vì vậy, điều này có nghĩa là gì? Mối quan tâm chính được đặt ra khi thảo luận về SGA là nguy cơ nguyện vọng cao hơn. Nếu không có sự khác biệt về rủi ro, điều đó có làm bạn thay đổi suy nghĩ không?

Đây là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đa trung tâm ở Pháp và Bỉ xem xét OHCA trong thời gian 2 năm. Một lần nữa, nghiên cứu này đã thu nhận người lớn trên 18 tuổi.

Họ đã xem xét sự không thua kém của BVM và ETI về khả năng sống sót với kết quả thần kinh thuận lợi sau 28 ngày.

Các đội ứng phó bao gồm một tài xế xe cứu thương, một y tá và một bác sĩ cấp cứu.

Tỷ lệ ROSC cao hơn đáng kể ở nhóm ETI nhưng không có sự khác biệt về thời gian sống sót đến khi xuất viện.

Nhìn chung, các kết quả nghiên cứu đều không thuyết phục.

Nếu khả năng sống sót để xuất viện không bị ảnh hưởng, tất cả chúng ta nên dành thời gian đào tạo và duy trì năng lực hay chỉ nên đặt nội khí quản cho những người thực hành nó thường xuyên trong công việc hàng ngày của họ?

Thiết kế đa điểm, ngẫu nhiên theo cụm này được thực hiện bởi các nhân viên y tế / EMS trên 27 cơ quan.

Nó đã xem xét những bệnh nhân trưởng thành được đặt ống thanh quản hoặc đặt nội khí quản và sống sót sau 72 giờ.

Một lần nữa, họ chỉ bao gồm người lớn trên 18 tuổi bị ngừng tim không do chấn thương.

Họ nhận thấy tỷ lệ sống sót được cải thiện 'khiêm tốn nhưng đáng kể' ở nhóm LMA và điều này tương quan với tỷ lệ ROSC cao hơn.

Thật không may, thử nghiệm này bao gồm rất nhiều sai lệch tiềm ẩn và thiết kế nghiên cứu có thể không đủ mạnh để hỗ trợ mức độ khác biệt.

Có thể giải thích tỷ lệ sống sót là do lần đầu vượt cạn thành công và ít thời gian 'nằm ngoài lồng ngực' hơn trong quá trình hồi sức ban đầu? Không có nghiên cứu nào là hoàn hảo. Luôn tự đánh giá một cách nghiêm túc và kiểm tra xem kết quả học tập có phù hợp với người dân địa phương và thực hành của riêng bạn hay không trước khi thay đổi bất cứ điều gì.

Nhiều câu hỏi hơn câu trả lời

Sau khi đọc khoa học (và vui lòng đi sâu hơn vào các bài báo đó và tự đánh giá chúng), hãy giải quyết một số câu hỏi phổ biến.

SGA rất dễ dàng, bạn chỉ cần nhập vào là xong!

Không. Đăng ký SGA chỉ là bước đầu tiên. Ngay cả khi đó, bạn cần chắc chắn rằng bạn đã chọn kích thước phù hợp và đánh giá rò rỉ. SGA có nhiều khả năng bị bung ra và dẫn đến mất đường thở không mong muốn. Nói chung, chúng ta không tỉ mỉ trong việc bảo mật chúng như chúng ta nên làm. Tốt nhất, hãy dùng dây buộc ống để cố định và theo dõi vị trí (liên quan đến răng). Một số SGA có một đường màu đen trên trục nên thẳng hàng với các răng cửa (lưu ý điều này có thể chỉ xuất hiện ở các kích thước lớn hơn). Cũng giống như ETT, chúng yêu cầu bạn kiểm tra thông khí đầy đủ thông qua nghe tim mạch, ETCO2 và lắng nghe xem có rò rỉ rõ ràng hay không.

Không sao nếu có rò rỉ ngay từ đầu vì gel sẽ bị mốc khi nóng lên

Không. Không có bằng chứng cho thấy hình dạng của i-gel (đây thường là mô hình mà các bác sĩ lâm sàng đề cập đến trong trường hợp này) sẽ đổ khuôn vào bên trong thanh quản. Các nhà nghiên cứu đã thử làm nóng vật liệu và không có sự thay đổi thống kê nào về sự rò rỉ. Nếu bạn có một lỗ rò rỉ đáng kể, hãy xem xét việc định vị lại, đổi chỗ cho một kích thước khác hoặc sử dụng một mô hình khác. Bạn có thể tìm thấy một vết rò rỉ nhỏ biến mất theo thời gian. Theo thời gian, đường thở sẽ lắc lư xung quanh và ngồi tốt hơn.

Bạn nên luôn giải nén dạ dày khi bạn đặt LMA

Có khả năng. Điều này không được tìm thấy thường xuyên trong các hướng dẫn vì nó được coi là một quy trình tinh chỉnh hơn. Có thể mất thời gian và nguồn lực từ các nhiệm vụ quan trọng khác (như ép ngực, tiếp cận qua đường tĩnh mạch, thông khí tối ưu) nhưng nếu bạn có đủ nguồn lực để làm việc này mà không ảnh hưởng đến những điều cơ bản về chăm sóc hồi sức tốt thì đó là một lựa chọn tốt nếu thông khí không phải là tối ưu như nó có thể được. Điều này đặc biệt quan trọng ở trẻ em. Chúng tôi biết rằng họ có nguy cơ bị nẹp cơ hoành cao hơn do thông khí quá nhiều, vì vậy việc đặt ống thông mũi dạ dày sớm thực sự có thể cải thiện mọi thứ.

Nội soi thanh quản nên được sử dụng trước mỗi lần đặt SGA

Có khả năng. Một số nơi đã bắt đầu chỉ định nội soi thanh quản vì họ đã bỏ sót dị vật gây tắc nghẽn, hoặc để cho phép hút tốt hơn và cải thiện lối đi để đưa vào. Có một lập luận cho rằng SGA có thể hoạt động tốt hơn nếu được đưa vào với sự hỗ trợ của ống soi thanh quản vì trong một số trường hợp, nó chưa được đưa vào đủ sâu. Nội soi thanh quản là một kỹ năng phức tạp, cần phải thực hành thường xuyên và đi kèm với những thách thức riêng (tổn thương miệng / răng, mất thêm thời gian, cần bộ kỹ năng cao hơn).

Sau khi được đưa vào, SGA có thể được sử dụng cùng với ép ngực liên tục

Có khả năng. Điều này thực sự cần được xem xét trong từng trường hợp cụ thể. SGA là một đường thở tiên tiến và có thể được sử dụng cùng với ép ngực liên tục để tăng áp lực tưới máu não. Bác sĩ lâm sàng tùy thuộc vào việc theo dõi và quyết định xem liệu hỗ trợ thông khí mà họ cung cấp có đầy đủ trong quá trình nén tích cực hay không. Trong trường hợp bắt giữ thứ phát do thiếu oxy (như trong nhiều vụ bắt giữ trẻ em), có thể dễ dàng và hữu ích hơn, tiếp tục với tỷ lệ 30: 2 hoặc 15: 2 để đảm bảo thể tích thủy triều tốt đang đến phổi. Một số nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt nhỏ so với phương pháp 30: 2 với thông gió liên tục.