Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Quản lý máy thở: thông khí cho bệnh nhân

By cristiano Antonino On Tháng Hai 24, 2023

Thở máy xâm lấn là một biện pháp can thiệp thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính cần hỗ trợ hô hấp hoặc bảo vệ đường thở

Máy thở cho phép duy trì trao đổi khí trong khi các phương pháp điều trị khác được thực hiện để cải thiện tình trạng lâm sàng

Hoạt động này xem xét các chỉ định, chống chỉ định, quản lý và các biến chứng có thể xảy ra của thở máy xâm lấn và nhấn mạnh tầm quan trọng của nhóm liên ngành trong việc quản lý chăm sóc bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy.

Nhu cầu thở máy là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất khiến ICU phải nhập viện.[1][2][3]

CĂNG, TẤM CỘT SỐNG, MÁY THOẠI PHỔI, GHẾ DI CHUYỂN: SẢN PHẨM SPENCER TRONG GIAN HÀNG ĐÔI TẠI TRIỂN LÃM KHẨN CẤP

Điều cần thiết là phải hiểu một số thuật ngữ cơ bản để hiểu thông khí cơ học

Thông gió: Trao đổi khí giữa phổi và không khí (môi trường xung quanh hoặc do máy thở cung cấp), hay nói cách khác, đó là quá trình di chuyển không khí vào và ra khỏi phổi.

Tác dụng quan trọng nhất của nó là loại bỏ carbon dioxide (CO2) ra khỏi cơ thể, chứ không phải làm tăng hàm lượng oxy trong máu.

Trong môi trường lâm sàng, thông khí được đo bằng thông khí phút, được tính bằng nhịp thở (RR) nhân với thể tích khí lưu thông (Vt).

Ở bệnh nhân thở máy, hàm lượng CO2 trong máu có thể thay đổi bằng cách thay đổi thể tích khí lưu thông hoặc tần số hô hấp.

Oxy hóa: Các can thiệp giúp tăng cường cung cấp oxy cho phổi và do đó đến tuần hoàn.

Ở bệnh nhân thở máy, điều này có thể đạt được bằng cách tăng tỷ lệ oxy hít vào (FiO 2%) hoặc áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP).

PÍP: Áp suất dương còn lại trong đường thở vào cuối chu kỳ hô hấp (cuối thì thở ra) lớn hơn áp suất khí quyển ở bệnh nhân thở máy.

Để biết mô tả đầy đủ về việc sử dụng PEEP, hãy xem bài viết có tiêu đề “Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)” trong phần tham khảo thư mục ở cuối bài viết này

Thể tích khí lưu thông: Thể tích không khí di chuyển vào và ra khỏi phổi trong mỗi chu kỳ hô hấp.

FiO2: Phần trăm oxy trong hỗn hợp không khí được cung cấp cho bệnh nhân.

Lưu lượng: Tỷ lệ tính bằng lít trên phút mà tại đó máy thở cung cấp hơi thở.

Tuân thủ: Thay đổi thể tích chia cho thay đổi áp suất. Trong sinh lý hô hấp, độ giãn nở hoàn toàn là sự kết hợp giữa độ giãn nở của phổi và thành ngực, vì hai yếu tố này không thể tách rời ở một bệnh nhân.

Bởi vì thở máy cho phép bác sĩ thay đổi thông khí và oxy của bệnh nhân, nó đóng một vai trò quan trọng trong suy hô hấp cấp tính do thiếu oxy và tăng CO4, cũng như nhiễm toan nặng hoặc nhiễm kiềm chuyển hóa.[5][XNUMX]

Sinh lý của thông khí cơ học

Thông khí cơ học có một số ảnh hưởng đến cơ học phổi.

Sinh lý hô hấp bình thường hoạt động như một hệ thống áp suất âm.

Khi cơ hoành đẩy xuống trong khi hít vào, áp suất âm được tạo ra trong khoang màng phổi, từ đó tạo ra áp suất âm trong đường dẫn khí hút không khí vào phổi.

Áp suất âm trong lồng ngực tương tự này làm giảm áp lực tâm nhĩ phải (RA) và tạo ra hiệu ứng hút lên tĩnh mạch chủ dưới (IVC), làm tăng lượng tĩnh mạch trở về.

Việc áp dụng thông khí áp lực dương làm thay đổi sinh lý học này.

Áp lực dương do máy thở tạo ra được truyền đến đường hô hấp trên và cuối cùng đến phế nang; đến lượt nó, điều này được truyền đến khoang phế nang và khoang ngực, tạo ra áp suất dương (hoặc ít nhất là áp suất âm thấp hơn) trong khoang màng phổi.

Sự gia tăng áp lực RA và giảm hồi lưu tĩnh mạch tạo ra sự giảm tiền tải.

Điều này có tác dụng kép làm giảm cung lượng tim: ít máu ở tâm thất phải có nghĩa là ít máu đến tâm thất trái hơn và ít máu được bơm ra ngoài hơn, làm giảm cung lượng tim.

Tải trước thấp hơn có nghĩa là tim đang hoạt động ở một điểm kém hiệu quả hơn trên đường cong gia tốc, tạo ra công việc kém hiệu quả hơn và làm giảm cung lượng tim hơn nữa, điều này sẽ dẫn đến giảm huyết áp động mạch trung bình (MAP) nếu không có phản ứng bù thông qua tăng sức cản mạch máu hệ thống (SVR).

Đây là một cân nhắc rất quan trọng ở những bệnh nhân không thể tăng đáp ứng virus kéo dài, chẳng hạn như ở những bệnh nhân bị sốc phân bố (nhiễm trùng, thần kinh hoặc phản vệ).

Mặt khác, thông khí cơ học áp suất dương có thể làm giảm đáng kể công hô hấp.

Ngược lại, điều này làm giảm lưu lượng máu đến các cơ hô hấp và phân phối lại đến các cơ quan quan trọng nhất.

Giảm công việc của các cơ hô hấp cũng làm giảm sự tạo ra CO2 và lactate từ các cơ này, giúp cải thiện tình trạng nhiễm toan.

Tác dụng của thở máy áp lực dương đối với hồi lưu tĩnh mạch có thể hữu ích ở bệnh nhân phù phổi do tim

Ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích này, việc giảm hồi lưu tĩnh mạch sẽ trực tiếp làm giảm lượng phù phổi tạo ra, làm giảm cung lượng tim phải.

Đồng thời, giảm hồi lưu tĩnh mạch có thể cải thiện quá căng thất trái, đặt nó ở điểm thuận lợi hơn trên đường cong Frank-Starling và có thể cải thiện cung lượng tim.

Quản lý thở máy đúng cách cũng đòi hỏi sự hiểu biết về áp lực phổi và độ giãn nở của phổi.

Độ giãn nở của phổi bình thường là khoảng 100 ml/cmH20.

Điều này có nghĩa là ở một lá phổi bình thường, cho 500 ml không khí bằng thông khí áp lực dương sẽ làm tăng áp suất phế nang thêm 5 cm H2O.

Ngược lại, sử dụng áp suất dương 5 cm H2O sẽ làm tăng thể tích phổi thêm 500 mL.

Khi làm việc với phổi bất thường, độ giãn nở có thể cao hơn hoặc thấp hơn nhiều.

Bất kỳ bệnh nào phá hủy nhu mô phổi, chẳng hạn như khí phế thũng, sẽ làm tăng độ giãn nở, trong khi bất kỳ bệnh nào tạo ra phổi cứng hơn (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, viêm phổi, phù phổi, xơ phổi) sẽ làm giảm độ giãn nở của phổi.

Vấn đề với phổi cứng là sự gia tăng nhỏ về thể tích có thể tạo ra sự gia tăng lớn về áp suất và gây ra chấn thương khí áp.

Điều này tạo ra một vấn đề ở những bệnh nhân bị tăng COXNUMX máu hoặc nhiễm toan, vì có thể cần phải tăng thông khí phút để khắc phục những vấn đề này.

Tăng nhịp hô hấp có thể kiểm soát sự gia tăng thông khí phút này, nhưng nếu điều này không khả thi, thì việc tăng thể tích khí lưu thông có thể làm tăng áp suất cao nguyên và tạo ra chấn thương khí áp.

Có hai áp lực quan trọng trong hệ thống cần lưu ý khi thở máy cho bệnh nhân:

Áp suất đỉnh là áp suất đạt được trong quá trình hít vào khi không khí được đẩy vào phổi và là thước đo sức cản đường thở.
Áp suất cao nguyên là áp suất tĩnh đạt được khi kết thúc một lần hít vào đầy đủ. Để đo áp suất cao nguyên, phải thực hiện tạm dừng hít vào trên máy thở để cho phép áp suất cân bằng trong hệ thống. Áp lực cao nguyên là thước đo áp suất phế nang và độ giãn nở của phổi. Áp suất bình nguyên bình thường nhỏ hơn 30 cm H20, trong khi áp suất cao hơn có thể tạo ra chấn thương khí áp.

Chỉ định thông khí cơ học

Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy phổ biến nhất là trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, thiếu oxy hoặc tăng COXNUMX.

Các dấu hiệu quan trọng khác là giảm mức độ ý thức không có khả năng bảo vệ đường thở, suy hô hấp không thông khí áp lực dương không xâm lấn, các trường hợp ho ra máu ồ ạt, phù mạch nghiêm trọng hoặc bất kỳ trường hợp nào tổn thương đường thở như bỏng đường thở, ngừng tim và sốc.

Các chỉ định tự chọn phổ biến cho thở máy là phẫu thuật và rối loạn thần kinh cơ.

Chống chỉ định

Không có chống chỉ định trực tiếp đối với thở máy, vì đây là biện pháp cứu sống bệnh nhân bị bệnh nặng và tất cả bệnh nhân nên được tạo cơ hội hưởng lợi từ nó nếu cần thiết.

Chống chỉ định tuyệt đối duy nhất đối với thở máy là nếu nó trái ngược với mong muốn đã nêu của bệnh nhân về các biện pháp duy trì sự sống nhân tạo.

Chống chỉ định tương đối duy nhất là nếu có sẵn máy thở không xâm lấn và việc sử dụng nó dự kiến sẽ giải quyết nhu cầu thở máy.

Điều này nên được bắt đầu trước tiên, vì nó có ít biến chứng hơn so với thở máy.

Cần thực hiện một số bước để bắt đầu thở máy

Nó là cần thiết để xác minh vị trí chính xác của ống nội khí quản.

Điều này có thể được thực hiện bằng capnography cuối kỳ thở ra hoặc bằng sự kết hợp giữa các phát hiện lâm sàng và X quang.

Cần đảm bảo hỗ trợ tim mạch đầy đủ bằng dịch truyền hoặc thuốc vận mạch, theo chỉ định tùy từng trường hợp.

Đảm bảo có đủ thuốc an thần và giảm đau.

Ống nhựa trong cổ họng bệnh nhân gây đau và khó chịu, và nếu bệnh nhân bồn chồn hoặc vật lộn với ống hoặc thông khí, việc kiểm soát các thông số khác nhau của thông khí và oxy sẽ khó khăn hơn nhiều.

Chế độ thông gió

Sau khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân và kết nối bệnh nhân với máy thở, đã đến lúc chọn chế độ thông khí sẽ sử dụng.

Để làm điều này một cách nhất quán vì lợi ích của bệnh nhân, cần phải hiểu một số nguyên tắc.

Như đã đề cập trước đó, độ giãn nở là sự thay đổi về thể tích chia cho sự thay đổi về áp suất.

Khi thở máy cho bệnh nhân, bạn có thể chọn cách máy thở sẽ cung cấp hơi thở.

Máy thở có thể được thiết lập để cung cấp một lượng thể tích xác định trước hoặc một lượng áp suất xác định trước, và tùy thuộc vào bác sĩ để quyết định cái nào có lợi nhất cho bệnh nhân.

Khi chọn phân phối máy thở, chúng tôi chọn biến nào sẽ là biến phụ thuộc và biến nào sẽ là biến độc lập trong phương trình độ giãn nở của phổi.

Nếu chúng tôi chọn bắt đầu cho bệnh nhân thở máy được kiểm soát thể tích, thì máy thở sẽ luôn cung cấp cùng một lượng thể tích (biến số độc lập), trong khi áp suất được tạo ra sẽ phụ thuộc vào sự tuân thủ.

Nếu độ giãn nở kém, áp suất sẽ cao và chấn thương khí áp có thể xảy ra.

Mặt khác, nếu chúng tôi quyết định cho bệnh nhân bắt đầu thở máy có kiểm soát áp suất, thì máy thở sẽ luôn cung cấp cùng một áp suất trong suốt chu kỳ hô hấp.

Tuy nhiên, thể tích khí lưu thông sẽ phụ thuộc vào độ giãn nở của phổi và trong trường hợp độ giãn nở thay đổi thường xuyên (như trong bệnh hen suyễn), điều này sẽ tạo ra thể tích khí lưu thông không đáng tin cậy và có thể gây ra chứng tăng COXNUMX máu hoặc tăng thông khí.

Sau khi chọn chế độ cung cấp hơi thở (theo áp suất hoặc thể tích), bác sĩ phải quyết định sử dụng chế độ thở nào.

Điều này có nghĩa là chọn xem máy thở sẽ hỗ trợ tất cả các hơi thở của bệnh nhân, một số hơi thở của bệnh nhân hay không, và liệu máy thở có cung cấp các hơi thở ngay cả khi bệnh nhân không tự thở hay không.

Các thông số khác cần xem xét là tốc độ phân phối hơi thở (lưu lượng), dạng sóng của lưu lượng (dạng sóng giảm tốc bắt chước hơi thở sinh lý và thoải mái hơn cho bệnh nhân, trong khi dạng sóng vuông, trong đó lưu lượng được phân phối ở tốc độ tối đa trong suốt quá trình hít vào, khó chịu hơn cho bệnh nhân nhưng cung cấp thời gian hít vào nhanh hơn), và tốc độ mà hơi thở được cung cấp.

Tất cả các thông số này phải được điều chỉnh để đạt được sự thoải mái cho bệnh nhân, khí máu mong muốn và tránh bẫy khí.

Có một số chế độ thông gió khác nhau tối thiểu với nhau. Trong bài đánh giá này, chúng tôi sẽ tập trung vào các chế độ thông khí phổ biến nhất và ứng dụng lâm sàng của chúng.

Các chế độ thông khí bao gồm kiểm soát hỗ trợ (AC), hỗ trợ áp suất (PS), thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV) và thông khí giải phóng áp suất đường thở (APRV).

Thông gió hỗ trợ (AC)

Kiểm soát hỗ trợ là nơi máy thở hỗ trợ bệnh nhân bằng cách cung cấp hỗ trợ cho mỗi nhịp thở mà bệnh nhân hít vào (đây là phần hỗ trợ), trong khi máy thở có quyền kiểm soát nhịp thở nếu nó giảm xuống dưới tốc độ đã đặt (phần điều khiển).

Trong điều khiển hỗ trợ, nếu tần số được đặt thành 12 và bệnh nhân đang thở ở tần số 18, máy thở sẽ hỗ trợ với 18 nhịp thở, nhưng nếu tần số giảm xuống 8, máy thở sẽ kiểm soát nhịp thở và thực hiện 12 nhịp thở mỗi phút.

Trong thông khí hỗ trợ kiểm soát, hơi thở có thể được cung cấp với thể tích hoặc áp suất

Điều này được gọi là thông gió kiểm soát thể tích hoặc thông gió kiểm soát áp suất.

Để đơn giản và hiểu rằng vì thông gió thường là vấn đề quan trọng hơn áp suất và điều khiển âm lượng thường được sử dụng nhiều hơn điều khiển áp suất, nên trong phần còn lại của bài đánh giá này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ “điều khiển âm lượng” thay thế cho nhau khi nói về điều khiển hỗ trợ.

Điều khiển hỗ trợ (điều khiển âm lượng) là chế độ được lựa chọn sử dụng trong hầu hết các ICU ở Hoa Kỳ vì nó dễ sử dụng.

Có thể dễ dàng điều chỉnh bốn cài đặt (nhịp thở, thể tích khí lưu thông, FiO2 và PEEP) trong máy thở. Thể tích do máy thở cung cấp trong mỗi nhịp thở trong điều khiển được hỗ trợ sẽ luôn giống nhau, bất kể hơi thở do bệnh nhân hoặc máy thở khởi xướng và độ giãn nở, áp suất cao nhất hoặc cao nhất trong phổi.

Mỗi nhịp thở có thể được tính giờ (nếu nhịp thở của bệnh nhân thấp hơn cài đặt của máy thở, máy sẽ cung cấp các nhịp thở theo khoảng thời gian đã định) hoặc do bệnh nhân kích hoạt, trong trường hợp bệnh nhân tự bắt đầu nhịp thở.

Điều này làm cho điều khiển hỗ trợ trở thành một chế độ rất thoải mái cho bệnh nhân, vì mọi nỗ lực của họ sẽ được hỗ trợ bởi máy thở

Sau khi thay đổi máy thở hoặc sau khi bắt đầu cho bệnh nhân thở máy, cần kiểm tra cẩn thận khí máu động mạch và theo dõi độ bão hòa oxy trên màn hình để xác định xem có cần thực hiện thêm bất kỳ thay đổi nào đối với máy thở hay không.

Ưu điểm của chế độ AC là tăng sự thoải mái, dễ dàng điều chỉnh nhiễm toan/kiềm hô hấp và giảm công thở cho bệnh nhân.

Các nhược điểm bao gồm thực tế là vì đây là chế độ chu kỳ thể tích nên không thể kiểm soát trực tiếp áp suất, điều này có thể gây ra chấn thương khí áp, bệnh nhân có thể bị tăng thông khí với xếp chồng hơi thở, autoPEEP và nhiễm kiềm hô hấp.

Để biết mô tả đầy đủ về điều khiển có hỗ trợ, hãy xem bài viết có tiêu đề “Thông gió, Điều khiển có hỗ trợ” [6], trong phần Tài liệu tham khảo thư mục ở cuối bài viết này.

Hệ thống thông gió bắt buộc gián đoạn đồng bộ (SIMV)

SIMV là một phương thức thông gió thường được sử dụng khác, mặc dù việc sử dụng nó đã không còn được sử dụng do thể tích khí lưu thông kém tin cậy hơn và thiếu kết quả tốt hơn so với AC.

“Đồng bộ hóa” có nghĩa là máy thở điều chỉnh việc cung cấp hơi thở của nó cho phù hợp với nỗ lực của bệnh nhân. “Không liên tục” có nghĩa là không nhất thiết phải hỗ trợ tất cả các nhịp thở và “thông khí bắt buộc” có nghĩa là, như trong trường hợp CA, một tần số xác định trước được chọn và máy thở cung cấp các nhịp thở bắt buộc này mỗi phút bất kể nỗ lực hô hấp của bệnh nhân.

Nhịp thở bắt buộc có thể được kích hoạt theo bệnh nhân hoặc thời gian nếu RR của bệnh nhân chậm hơn RR của máy thở (như trong trường hợp CA).

Sự khác biệt so với AC là trong SIMV, máy thở sẽ chỉ cung cấp các nhịp thở mà tần số được đặt để cung cấp; bất kỳ nhịp thở nào của bệnh nhân trên tần số này sẽ không nhận được thể tích khí lưu thông hoặc hỗ trợ áp suất đầy đủ.

Điều này có nghĩa là đối với mỗi nhịp thở của bệnh nhân trên RR đã đặt, thể tích khí lưu thông do bệnh nhân cung cấp sẽ chỉ phụ thuộc vào nỗ lực và độ giãn nở của phổi của bệnh nhân.

Điều này đã được đề xuất như một phương pháp để “huấn luyện” cơ hoành nhằm duy trì trương lực cơ và giúp bệnh nhân cai máy thở nhanh hơn.

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích của SIMV. Ngoài ra, SIMV tạo ra nhiều công hô hấp hơn AC, điều này có tác động tiêu cực đến kết quả và tạo ra sự mệt mỏi về hô hấp.

Một nguyên tắc chung cần tuân theo là bệnh nhân sẽ được ra khỏi máy thở khi họ đã sẵn sàng và không có chế độ thông khí cụ thể nào có thể giúp quá trình này diễn ra nhanh hơn.

Trong khi chờ đợi, tốt nhất là giữ cho bệnh nhân thoải mái nhất có thể và SIMV có thể không phải là chế độ tốt nhất để đạt được điều này.

Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)

PSV là chế độ thông khí hoàn toàn dựa vào nhịp thở do bệnh nhân kích hoạt.

Đúng như tên gọi, đây là chế độ thông gió điều khiển bằng áp suất.

Ở chế độ này, tất cả các nhịp thở đều do bệnh nhân bắt đầu, vì máy thở không có tốc độ dự phòng nên bệnh nhân phải bắt đầu mỗi nhịp thở. Ở chế độ này, máy thở chuyển từ áp suất này sang áp suất khác (PEEP và áp suất hỗ trợ).

PEEP là áp suất còn lại khi kết thúc quá trình thở ra, trong khi hỗ trợ áp suất là áp suất trên PEEP mà máy thở sẽ quản lý trong mỗi nhịp thở để duy trì thông khí.

Điều này có nghĩa là nếu một bệnh nhân được đặt ở chế độ PSV 10/5, họ sẽ nhận được 5 cm H2O PEEP và trong khi hít vào, họ sẽ nhận được 15 cm H2O hỗ trợ (10 PS trên PEEP).

Do không có tần số dự phòng, chế độ này không thể được sử dụng ở bệnh nhân mất ý thức, sốc hoặc ngừng tim.

Thể tích hiện tại chỉ phụ thuộc vào sự gắng sức của bệnh nhân và độ giãn nở của phổi.

PSV thường được sử dụng để cai máy thở, vì nó chỉ làm tăng nỗ lực hô hấp của bệnh nhân mà không cung cấp thể tích khí lưu thông hoặc tốc độ hô hấp được xác định trước.

Nhược điểm chính của PSV là thể tích khí lưu thông không đáng tin cậy, có thể tạo ra sự ứ đọng CO2 và nhiễm toan, và công việc hô hấp cao có thể dẫn đến mệt mỏi hô hấp.

Để giải quyết vấn đề này, một thuật toán mới đã được tạo cho PSV, được gọi là thông gió hỗ trợ thể tích (VSV).

VSV là một chế độ tương tự như PSV, nhưng ở chế độ này, âm lượng hiện tại được sử dụng làm điều khiển phản hồi, trong đó bộ phận hỗ trợ áp suất cung cấp cho bệnh nhân được điều chỉnh liên tục theo âm lượng hiện tại. Trong cài đặt này, nếu thể tích khí lưu thông giảm, máy thở sẽ tăng hỗ trợ máy ép để giảm thể tích khí lưu thông, trong khi nếu thể tích khí lưu thông tăng, hỗ trợ máy thở sẽ giảm để giữ cho thể tích khí lưu thông gần với thông khí phút mong muốn.

Một số bằng chứng cho thấy rằng việc sử dụng VSV có thể làm giảm thời gian thông khí hỗ trợ, tổng thời gian cai máy và tổng thời gian mảnh chữ T, cũng như giảm nhu cầu dùng thuốc an thần.

Thông khí giải phóng áp lực đường thở (APRV)

Như tên cho thấy, ở chế độ APRV, máy thở cung cấp áp suất cao liên tục trong đường thở, đảm bảo quá trình oxy hóa và thông khí được thực hiện bằng cách giải phóng áp suất này.

Do đó, thông khí mỗi phút sẽ phụ thuộc vào T thấp và thể tích khí lưu thông của bệnh nhân trong T cao.

Chỉ định sử dụng APRV:

ARDS khó oxy hóa với AC
Tổn thương phổi cấp
Xẹp phổi sau phẫu thuật.

Ưu điểm của APRV:

APRV là một phương thức tốt để thông khí bảo vệ phổi.

Khả năng đặt P cao có nghĩa là người vận hành có quyền kiểm soát áp suất ổn định, điều này có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ chấn thương khí áp.

Khi bệnh nhân bắt đầu nỗ lực hô hấp, khí được phân phối tốt hơn do có sự phù hợp V/Q tốt hơn.

Áp lực cao liên tục có nghĩa là tăng huy động (chiến lược mở phổi).

APRV có thể cải thiện quá trình oxy hóa ở bệnh nhân ARDS khó cung cấp oxy bằng AC.

APRV có thể làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc an thần và thuốc ức chế thần kinh cơ, vì bệnh nhân có thể cảm thấy thoải mái hơn so với các phương thức khác.

Nhược điểm và chống chỉ định:

Bởi vì thở tự nhiên là một khía cạnh quan trọng của APRV, nó không lý tưởng cho những bệnh nhân dùng thuốc an thần nặng.

Không có dữ liệu về việc sử dụng APRV trong các rối loạn thần kinh cơ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn, và nên tránh sử dụng nó ở những nhóm bệnh nhân này.

Về mặt lý thuyết, áp lực trong lồng ngực cao liên tục có thể tạo ra áp lực động mạch phổi tăng cao và làm trầm trọng thêm các shunt trong tim ở những bệnh nhân có sinh lý Eisenmenger.

Cần có lý do lâm sàng vững chắc khi chọn APRV làm chế độ thông khí thay vì các chế độ thông thường hơn như AC.

Bạn có thể tìm thêm thông tin chi tiết về các chế độ thông gió khác nhau và cài đặt của chúng trong các bài viết về từng chế độ thông gió cụ thể.

Sử dụng máy thở

Cài đặt ban đầu của máy thở có thể thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào nguyên nhân đặt nội khí quản và mục đích của đánh giá này.

Tuy nhiên, có một số cài đặt cơ bản cho hầu hết các trường hợp.

Chế độ máy thở phổ biến nhất được sử dụng ở bệnh nhân mới đặt nội khí quản là chế độ AC.

Chế độ AC mang lại sự thoải mái tốt và dễ dàng kiểm soát một số thông số sinh lý quan trọng nhất.

Nó bắt đầu với FiO2 là 100% và giảm dần theo hướng dẫn của đo oxy xung hoặc ABG, nếu thích hợp.

Thông khí thể tích khí lưu thông thấp đã được chứng minh là bảo vệ phổi không chỉ trong ARDS mà còn trong các loại bệnh khác.

Bắt đầu cho bệnh nhân với thể tích khí lưu thông thấp (6 đến 8 mL/Kg trọng lượng cơ thể lý tưởng) làm giảm tỷ lệ tổn thương phổi do thở máy (VILI).

Luôn sử dụng chiến lược bảo vệ phổi, vì thể tích khí lưu thông cao hơn có ít lợi ích và làm tăng ứng suất cắt trong phế nang và có thể gây tổn thương phổi.

RR ban đầu phải thoải mái cho bệnh nhân: 10-12 bpm là đủ.

Một cảnh báo rất quan trọng liên quan đến bệnh nhân toan chuyển hóa nặng.

Đối với những bệnh nhân này, thông khí mỗi phút ít nhất phải phù hợp với thông khí trước khi đặt nội khí quản, nếu không thì tình trạng nhiễm toan trở nên trầm trọng hơn và có thể dẫn đến các biến chứng như ngừng tim.

Lưu lượng phải được bắt đầu ở mức 60 L/phút trở lên để tránh autoPEEP

Bắt đầu với PEEP thấp là 5 cm H2O và tăng theo khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với mục tiêu oxy hóa.

Hãy chú ý đến huyết áp và sự thoải mái của bệnh nhân.

Nên lấy ABG 30 phút sau khi đặt nội khí quản và cài đặt máy thở nên được điều chỉnh theo kết quả ABG.

Nên kiểm tra áp suất đỉnh và áp suất bình nguyên trên máy thở để đảm bảo không có vấn đề gì với sức cản đường thở hoặc áp suất phế nang để ngăn ngừa tổn thương phổi do máy thở.

Cần chú ý đến các đường cong thể tích trên màn hình máy thở, vì kết quả đọc cho thấy đường cong không trở về 7 khi thở ra là dấu hiệu của việc thở ra không hoàn toàn và sự phát triển của auto-PEEP; do đó, cần phải sửa chữa máy thở ngay lập tức.[8][XNUMX]

Khắc phục sự cố máy thở

Với sự hiểu biết tốt về các khái niệm được thảo luận, việc quản lý các biến chứng của máy thở và xử lý sự cố sẽ trở thành bản chất thứ hai.

Các điều chỉnh thông khí phổ biến nhất liên quan đến tình trạng thiếu oxy máu và tăng COXNUMX máu hoặc tăng thông khí:

Thiếu oxy: oxy hóa phụ thuộc vào FiO2 và PEEP (T cao và P cao đối với APRV).

Để khắc phục tình trạng thiếu oxy, việc tăng một trong hai thông số này sẽ làm tăng quá trình oxy hóa.

Cần chú ý đặc biệt đến các tác dụng phụ có thể xảy ra khi tăng PEEP, có thể gây ra chấn thương khí áp và hạ huyết áp.

Việc tăng FiO2 không phải là không đáng lo ngại, vì FiO2 tăng cao có thể gây ra tổn thương oxy hóa trong phế nang.

Một khía cạnh quan trọng khác của quản lý hàm lượng oxy là thiết lập mục tiêu oxy hóa.

Nói chung, việc duy trì độ bão hòa oxy trên 92-94% sẽ có rất ít lợi ích, ngoại trừ, ví dụ, trong trường hợp ngộ độc khí carbon monoxide.

Độ bão hòa oxy giảm đột ngột sẽ làm tăng nghi ngờ về việc đặt sai vị trí ống, tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi, xẹp phổi hoặc phát triển nút nhầy.

Chứng tăng COXNUMX máu: Để thay đổi hàm lượng CO2 trong máu, phải thay đổi thông khí phế nang.

Điều này có thể được thực hiện bằng cách thay đổi thể tích khí lưu thông hoặc nhịp thở (T thấp và P thấp trong APRV).

Tăng tốc độ hoặc thể tích khí lưu thông, cũng như tăng T thấp, làm tăng thông khí và giảm CO2.

Cần phải cẩn thận với tần suất tăng dần, vì nó cũng sẽ làm tăng lượng không gian chết và có thể không hiệu quả bằng thể tích thủy triều.

Khi tăng âm lượng hoặc tần số, phải đặc biệt chú ý đến vòng lặp lưu lượng-âm lượng để tránh phát triển PEEP tự động.

Áp suất cao: Hai áp suất rất quan trọng trong hệ thống: áp suất cực đại và áp suất bình nguyên.

Áp suất đỉnh là thước đo sức cản và độ giãn nở của đường thở, bao gồm ống và cây phế quản.

Áp lực cao nguyên phản ánh áp lực phế nang và do đó độ giãn nở của phổi.

Nếu có sự gia tăng áp suất đỉnh, bước đầu tiên là tạm dừng hít vào và kiểm tra cao nguyên.

Áp suất đỉnh cao và áp suất bình nguyên bình thường: sức cản đường thở cao và độ giãn nở bình thường

Nguyên nhân có thể: (1) Xoắn ống ET-Giải pháp là tháo ống ra; sử dụng khóa cắn nếu bệnh nhân cắn ống, (2) Nút nhầy-Giải pháp là hút bệnh nhân ra, (3) Co thắt phế quản-Giải pháp là dùng thuốc giãn phế quản.

Đỉnh cao và cao nguyên: Vấn đề tuân thủ

Nguyên nhân có thể bao gồm:

Đặt nội khí quản thân chính-Giải pháp là rút lại ống ET. Để chẩn đoán, bạn sẽ tìm thấy một bệnh nhân có tiếng thở một bên và tắt phổi đối bên (phổi xẹp phổi).
Tràn khí màng phổi: Chẩn đoán sẽ được thực hiện bằng cách lắng nghe âm thanh hơi thở một bên và tìm phổi tăng âm đối bên. Ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, việc đặt ống ngực là bắt buộc, vì áp lực dương sẽ chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng tràn khí màng phổi.
Xẹp phổi: Quản lý ban đầu bao gồm các thao tác gõ ngực và huy động. Nội soi phế quản có thể được sử dụng trong các trường hợp kháng thuốc.
Phù phổi: Lợi tiểu, tăng co bóp cơ, tăng PEEP.
ARDS: Sử dụng thể tích khí lưu thông thấp và thông khí PEEP cao.
Siêu bơm hơi động hoặc auto-PEEP: là một quá trình trong đó một phần không khí hít vào không được thở ra hoàn toàn vào cuối chu kỳ hô hấp.
Sự tích tụ không khí bị mắc kẹt làm tăng áp suất phổi và gây ra chấn thương khí áp và hạ huyết áp.
Bệnh nhân sẽ khó thở.
Để ngăn chặn và giải quyết tình trạng tự PEEP, phải có đủ thời gian để không khí thoát ra khỏi phổi khi thở ra.

Mục tiêu trong quản lý là giảm tỷ lệ hít vào/thở ra; điều này có thể đạt được bằng cách giảm tần số hô hấp, giảm thể tích khí lưu thông (thể tích khí lưu thông cao hơn sẽ cần thời gian rời khỏi phổi lâu hơn) và tăng lưu lượng hít vào (nếu không khí được phân phối nhanh, thời gian hít vào sẽ ngắn hơn và thời gian thở ra sẽ ngắn hơn lâu hơn ở bất kỳ tốc độ hô hấp nào).

Có thể đạt được hiệu quả tương tự bằng cách sử dụng dạng sóng vuông cho lưu lượng hít vào; điều này có nghĩa là chúng ta có thể cài đặt máy thở để cung cấp toàn bộ lưu lượng từ đầu đến cuối thì hít vào.

Các kỹ thuật khác có thể được áp dụng là đảm bảo an thần đầy đủ để ngăn ngừa tình trạng tăng thông khí ở bệnh nhân và sử dụng thuốc giãn phế quản và steroid để giảm tắc nghẽn đường thở.

Nếu auto-PEEP nghiêm trọng và gây hạ huyết áp, ngắt kết nối bệnh nhân khỏi máy thở và cho phép tất cả không khí được thở ra có thể là một biện pháp cứu sống.

Để biết mô tả đầy đủ về việc quản lý PEEP tự động, hãy xem bài viết có tiêu đề “Áp suất dương cuối kỳ thở ra (PEEP)”.

Một vấn đề phổ biến khác gặp phải ở những bệnh nhân đang thở máy là sự mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, thường được gọi là “vật lộn giữa máy thở”.

Các nguyên nhân quan trọng bao gồm thiếu oxy, tự PEEP, không đáp ứng các yêu cầu về oxy hoặc thông khí của bệnh nhân, đau và khó chịu.

Sau khi loại trừ các nguyên nhân quan trọng như tràn khí màng phổi hoặc xẹp phổi, hãy xem xét sự thoải mái của bệnh nhân và đảm bảo an thần và giảm đau đầy đủ.

Cân nhắc thay đổi chế độ thông khí, vì một số bệnh nhân có thể đáp ứng tốt hơn với các chế độ thông khí khác nhau.

Cần chú ý đặc biệt đến cài đặt thông gió trong các trường hợp sau:

COPD là một trường hợp đặc biệt, vì phổi COPD đơn thuần có độ giãn nở cao, điều này gây ra xu hướng tắc nghẽn luồng khí động cao do xẹp đường thở và bẫy khí, khiến bệnh nhân COPD rất dễ mắc auto-PEEP. Sử dụng chiến lược thông khí phòng ngừa với lưu lượng cao và tốc độ hô hấp thấp có thể giúp ngăn ngừa hiện tượng tự PEEP. Một khía cạnh quan trọng khác cần xem xét trong suy hô hấp tăng CO2 mãn tính (do COPD hoặc lý do khác) là không cần thiết phải điều chỉnh CO2 để đưa nó trở lại bình thường, vì những bệnh nhân này thường có sự bù đắp trao đổi chất cho các vấn đề về hô hấp của họ. Nếu một bệnh nhân được thở máy ở mức CO2 bình thường, bicarbonate của anh ta sẽ giảm và khi rút ống nội khí quản, anh ta nhanh chóng rơi vào tình trạng nhiễm toan hô hấp vì thận không thể đáp ứng nhanh như phổi và CO2 trở lại mức cơ bản, gây ra suy hô hấp và phải đặt lại ống nội khí quản. Để tránh điều này, các mục tiêu COXNUMX phải được xác định dựa trên độ pH và đường cơ sở đã biết hoặc được tính toán trước đó.
Hen suyễn: Cũng như COPD, bệnh nhân hen suyễn rất dễ bị kẹt khí, mặc dù nguyên nhân là khác nhau về mặt sinh lý bệnh. Trong bệnh hen suyễn, tắc nghẽn không khí là do viêm, co thắt phế quản và nút nhầy chứ không phải do xẹp đường thở. Chiến lược ngăn ngừa tự PEEP tương tự như chiến lược được sử dụng trong COPD.
Phù phổi do tim: PEEP tăng cao có thể làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và giúp giải quyết tình trạng phù phổi, cũng như thúc đẩy cung lượng tim. Mối quan tâm là đảm bảo rằng bệnh nhân được lợi tiểu đầy đủ trước khi rút ống, vì việc loại bỏ áp lực dương có thể dẫn đến phù phổi mới.
ARDS là một loại phù phổi không do tim. Chiến lược phổi mở với PEEP cao và thể tích khí lưu thông thấp đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ tử vong.
Thuyên tắc phổi là một tình huống khó khăn. Những bệnh nhân này phụ thuộc rất nhiều vào tiền gánh do áp lực nhĩ phải tăng cấp tính. Việc đặt nội khí quản cho những bệnh nhân này sẽ làm tăng áp lực RA và làm giảm hơn nữa hồi lưu tĩnh mạch, với nguy cơ dẫn đến sốc. Nếu không có cách nào để tránh đặt nội khí quản, cần chú ý đến huyết áp và bắt đầu dùng thuốc vận mạch ngay lập tức.
Nhiễm toan chuyển hóa đơn thuần nghiêm trọng là một vấn đề. Khi đặt nội khí quản cho những bệnh nhân này, cần hết sức chú ý đến thông khí trước khi đặt nội khí quản của họ. Nếu hệ thống thông khí này không được cung cấp khi bắt đầu hỗ trợ cơ học, độ pH sẽ giảm hơn nữa, điều này có thể dẫn đến ngừng tim.

Tham khảo thư mục

Đồng hồ đo ML, Kalil AC. Quản lý Viêm phổi liên quan đến thở máy: Hướng dẫn. Phòng khám ngực Med. 2018 tháng 12;39(4):797-808. [PubMed]
Chomton M, Brossier D, Sauthier M, Vallières E, Dubois J, Emeriaud G, Jouvet P. Viêm phổi liên quan đến thở máy và các biến cố trong chăm sóc tích cực ở trẻ em: Một nghiên cứu tại một trung tâm. Nhi khoa Crit Care Med. 2018 tháng 12;19(12):1106-1113. [PubMed]
Vandana Kalwaje E, Rello J. Quản lý bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy: Cần một cách tiếp cận cá nhân hóa. Chuyên gia Rev Anti Infect Ther. 2018 tháng 8;16(8):641-653. [PubMed]
Jansson MM, Syrjälä HP, Talman K, Meriläinen MH, Ala-Kokko TI. Kiến thức, sự tuân thủ và các rào cản của y tá chăm sóc tích cực đối với gói máy thở dành riêng cho cơ sở. Là J Kiểm soát Nhiễm trùng. 2018 tháng 9;46(9):1051-1056. [PubMed]
Piraino T, Fan E. Tình trạng thiếu oxy cấp tính đe dọa tính mạng khi thở máy. Curr Opin Chăm sóc chí mạng. 2017 tháng 12;23(6):541-548. [PubMed]
Mora Carpio AL, Mora JI. StatPearls [Internet]. Nhà xuất bản StatPearls; Đảo kho báu (FL): Ngày 28 tháng 2022 năm XNUMX. Kiểm soát hỗ trợ thông gió. [PubMed]
Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Khuyến nghị từ Hướng dẫn Quản lý Người lớn năm 2016 bị Viêm phổi Bệnh viện hoặc Viêm phổi Liên quan đến Máy thở. P.T. 2017 tháng 12;42(12):767-772. [Bài viết miễn phí của PMC] [PubMed]
Del Sorbo L, Goligher EC, McAuley DF, Rubenfeld GD, Brochard LJ, Gattinoni L, Slutsky AS, Fan E. Thông khí cơ học ở người lớn mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính. Tóm tắt Bằng chứng Thực nghiệm cho Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng. Ann Am Thorac Sóc. 2017 tháng 10;14(Bổ sung_4):S261-S270. [PubMed]
Chao CM, Lai CC, Chan KS, Cheng KC, Ho CH, Chen CM, Chou W. Can thiệp đa ngành và cải tiến chất lượng liên tục để giảm rút ống nội khí quản ngoài kế hoạch trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho người lớn: Kinh nghiệm 15 năm. Y học (Baltimore). 2017 tháng 7;96(27):e6877. [Bài viết miễn phí của PMC] [PubMed]
Badnjevic A, Gurbeta L, Jimenez ER, Iadanza E. Thử nghiệm máy thở cơ học và lồng ấp trẻ sơ sinh tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe. Chăm sóc sức khỏe Technol. 2017;25(2):237-250. [PubMed]