精神分裂症：风险、遗传因素、诊断和治疗
精神分裂症的特点是精神病（失去与现实的联系）、幻觉（错误的感知）、妄想（错误的信念）、杂乱无章的言语和行为、扁平的情感（减少情绪表现）、认知缺陷（受损的推理和解决问题的能力）和职业和社会功能失常
精神分裂症的病因尚不清楚，但有强有力的证据表明遗传和环境因素
症状通常开始于青春期或成年早期。
在做出诊断之前，一次或多次症状发作必须持续≥ 6 个月。
治疗包括药物治疗、认知治疗和社会心理康复。
早期诊断和早期治疗可改善长期功能。
精神病包括妄想、幻觉、思维和语言杂乱无章，以及表明与现实失去联系的奇怪和不适当的运动行为（包括紧张症）等症状。
精神分裂症的全球患病率约为 1%。
该比率在男性和女性之间具有可比性，并且在不同文化中相对稳定。
城市环境、贫困、童年创伤、忽视和产前感染是风险因素，并且存在遗传倾向 (1)。
这种情况始于青春期后期并持续一生，通常伴随着不良的心理社会功能。
女性的平均发病年龄在第二个十年的前半部分，男性稍早； 大约 40% 的男性在 20 岁之前第一次发作。
儿童期发病很少见； 它也可能发生在青春期早期或老年期（在这种情况下，有时称为妄想症）。
一般参考
精神病基因组学联盟精神分裂症工作组: 来自 108 个与精神分裂症相关的基因位点的生物学见解。 自然 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595。
精神分裂症的病因
虽然其具体原因尚不清楚，但精神分裂症有其生物学基础，如以下证据所示
- 大脑结构的改变（例如，脑室体积增加、皮质变薄、前海马体和其他大脑区域减少）
- 神经化学的变化，特别是多巴胺标志物和谷氨酸传递的活性改变
- 最近证实的遗传风险因素 (1)
一些专家认为，精神分裂症更频繁地发生在具有神经发育脆弱性的个体中，并且症状的发作、缓解和复发是这些永久性脆弱性与环境压力因素相互作用的结果。
神经发育脆弱性
尽管精神分裂症很少发生在儿童早期，但儿童因素会影响成年期疾病的发作。
这些因素包括
- 遗传易感性
- 宫内、分娩或产后并发症
- 中枢神经系统病毒感染
- 童年创伤和忽视
尽管许多精神分裂症患者没有该疾病的阳性家族史，但人们认为遗传因素与此密切相关。
一级亲属患有精神分裂症的个体患精神分裂症的风险约为 10-12%，而普通人群的风险为 1%。
同卵双胞胎的一致性约为 45%。
母亲在怀孕的第二个三个月期间营养缺乏和暴露于流感、出生体重 < 2 克、第二次怀孕的 Rh 血型不合和缺氧会增加风险。
神经生物学和神经精神病学测试表明，精神分裂症患者比一般人群更频繁地表现出追踪眼球运动异常、认知和注意力障碍以及体感抑制缺陷。
这些迹象也发生在精神分裂症患者的一级亲属中，实际上也发生在许多其他精神病患者身上，并且可能代表易感性的遗传成分。
这些发现在精神病性障碍中的共性表明我们的常规诊断类别并未反映精神病的生物学差异（1）。
引发精神分裂症发作的环境压力源
环境压力可能引发易感个体精神病症状的发作或复发。
压力源可能主要是药理学的（例如，物质使用，尤其是大麻）或社会的（例如，失业或贫困、离家去大学学习、恋爱关系的结束、加入武装部队）。
越来越多的证据表明，环境事件可能引发表观遗传变化，从而影响基因转录和疾病发作。
可能减轻压力对症状形成或恶化的影响的保护因素包括强大的社会心理支持、成熟的应对技巧和抗精神病药物。
病因学参考
精神病基因组学联盟精神分裂症工作组： 来自 108 个精神分裂症相关基因位点的生物学见解。 自然 511(7510):421-427, 2014. doi: 10.1038/nature13595。
精神分裂症的症状学
精神分裂症是一种慢性疾病，可以通过几个阶段发展，尽管阶段的持续时间和特征可能会有所不同。
精神分裂症患者在寻求医疗帮助之前往往会出现平均 12-24 个月的精神病症状，但现在这种疾病更容易在其病程的早期被识别出来。
精神分裂症的症状通常会损害复杂和困难的认知和运动功能的表现； 因此，症状常常显着干扰工作、社会关系和自我保健。
最常见的后果是失业、孤立、人际关系恶化和生活质量下降。
精神分裂症的阶段
在前驱期，个体可能没有表现出任何症状或可能表现出社交技能受损、轻度认知紊乱或知觉障碍、体验快乐的能力下降（快感缺失）和其他一般应对缺陷。
这些特征可能是轻微的，只能通过回顾性来识别，或者它们可能更明显，伴随着社会、学校和职业功能的损害。
在晚期前驱期，可能会出现亚临床症状，表现为退缩或孤立、易怒、多疑、不寻常的想法、扭曲的认知和混乱 (1)。
精神分裂症（妄想和幻觉）的发作可能是急性的（几天或几周内）或缓慢而隐匿的（几年）。
在精神病的早期阶段，症状很活跃，而且往往更糟。
在中间阶段，症状期可能是偶发的（有明显可识别的恶化和缓解）或连续的； 功能缺陷趋于恶化。
在疾病的晚期，疾病模式可能会变得稳定，但存在相当大的变异性； 残疾可能会稳定、恶化甚至下降。
精神分裂症的症状类别
一般来说，症状分为
- 正：正常功能的扭曲
- 负面：正常功能和情感的减少或丧失
- 杂乱无章：思维障碍和怪异行为
- 认知：信息处理和解决问题的缺陷
患者可能会出现一种或多种症状。
阳性症状可进一步分类为
- 妄想
- 幻觉
妄想是错误的信念，尽管有明显的相互矛盾的证据，但仍然存在。
有几种类型的妄想：
- 被害妄想：患者认为自己受到骚扰、跟踪、欺骗或监视。
- 参考妄想：患者确信书籍、报纸、歌词或其他环境刺激中的段落是针对他们的。
- 盗窃妄想或思想移植妄想：患者认为他人能读懂自己的思想，认为自己的思想正在传递给他人，或认为思想和冲动是由外力强加给自己的。
精神分裂症的妄想往往很奇怪，即难以置信，并且并非源自普通的生活经历（例如，相信有人切除了他们的内脏而没有留下疤痕）。
幻觉是其他人无法感知的感官知觉。
它们可能是听觉的、视觉的、嗅觉的、味觉的或触觉的，但幻听是迄今为止最常见的。
患者可能会听到评论他们的行为、相互交谈或发表批评和伤害性评论的声音。
妄想和幻觉对患者来说可能非常刺激。
阴性症状（缺陷）包括
- 情感扁平化：患者的面部看起来一动不动，眼神交流很少，缺乏表情。
- 口齿不清：病人说话很少，对问题的回答简短，给人一种内心空虚的印象。
- 快感缺乏症：对活动缺乏兴趣，非兴奋性活动增加。
- 社会性：对人际关系缺乏兴趣。
阴性症状通常会导致动机低下以及意图和目标的减少。
杂乱无章的症状，可以被认为是一种特殊类型的阳性症状，包括
- 思维障碍
- 奇怪的行为
当有不连贯和没有针对性的演讲从一个话题滑到另一个话题时，思维就会混乱。
言语的范围可以从轻微的混乱到不连贯和难以理解。
奇怪的行为可能包括孩子般的愚蠢、激动和不恰当的外表、卫生或行为。
Catatonia 是一种极端怪异的行为，可能涉及保持僵硬的姿势和抵制移动的努力或从事非动物性的、独立于刺激的运动活动。
认知缺陷包括以下损害：
- 注意
- 处理速度
- 工作或陈述性记忆
- 抽象思维
- 解决问题
- 了解社交互动
患者思维僵化，解决问题、理解他人观点和从经验中学习的能力可能受损。
认知障碍的严重程度是整体残疾的主要决定因素。
精神分裂症的亚型
一些专家根据消极症状的存在和严重程度，如情感退缩、缺乏动力和计划减少，将精神分裂症分为缺陷型和非缺陷型。
缺陷亚型患者普遍存在无法用其他因素解释的阴性症状（例如，抑郁、焦虑、令人沮丧的环境、药物的不良反应）。
非缺陷型患者可能出现妄想、幻觉和思维障碍，但相对没有阴性症状。
先前确定的精神分裂症亚型（偏执型、混乱型、紧张型、残留型、未分化型）尚未证明有效和可靠，因此不再使用。
自杀
大约 5-6% 的精神分裂症患者自杀，大约 20% 的患者企图自杀； 更多人有明显的自杀念头。
自杀是精神分裂症患者过早死亡的主要原因，这部分解释了为什么这种疾病会平均减少 10 年的预期寿命。
对于患有精神分裂症和药物滥用障碍的年轻人来说，风险可能特别高。
有抑郁症状或绝望感、失业或刚刚出现精神病发作或出院的患者的风险也会增加。
发病较晚且病前功能良好的患者，缓解预后最好的患者，也是自杀风险最高的患者。
因为这些患者保留了体验痛苦和 遇险，他们可能更有可能出于对自身疾病影响的现实认识所产生的绝望而采取行动。
暴力
精神分裂症是暴力行为的一个适度风险因素。
暴力威胁和攻击性爆发远比严重危险的行为频繁得多。
事实上，精神分裂症患者总体上没有精神分裂症患者那么暴力。
最有可能诉诸暴力的患者是那些有物质使用障碍的人、那些有被害妄想或普遍幻觉的人以及那些不服用处方药的人。
极少数情况下，一个严重抑郁、孤立、偏执的人会攻击或杀死他或她认为是他或她的困难的唯一来源的人（例如，权威人物、名人、配偶）。
症状参考
Tsuang MT、Van Os J、Tandon R 等人: DSM-5 中的轻度精神病综合征。 Schizophr Res 150(1):31-35, 2013. doi: 10.1016/j.schres.2013.05.004。
精神分裂症的诊断
- 临床标准（精神疾病诊断和统计手册，第五版 [DSM-5]）
- 它是病史、症状和体征的组合
越早做出诊断和治疗，结果就越好。
精神分裂症没有明确的测试。
诊断基于对病史、症状和体征的综合评估。
从家庭成员、朋友、老师和同事等间接来源获得的信息通常很重要。
根据 DSM-5，精神分裂症的诊断需要以下两个条件：
- 在至少 2 个月的重要时期内≥ 6 种特征性症状（妄想、幻觉、言语混乱、行为混乱、阴性症状）（症状必须包括前 3 种中的至少一种）
- 在 6 个月的时间里出现前驱或减弱的疾病体征，伴有社交、职业或自我保健功能下降，包括至少 1 个月的活动症状
鉴别诊断
必须通过病史和临床调查（包括实验室检查和神经影像学研究）排除由其他疾病或物质使用障碍引起的精神病。
尽管一些精神分裂症患者在放射学检查中存在脑结构异常，但这些异常的特异性不足以具有诊断价值。
其他具有类似症状的精神障碍包括一些可能与精神分裂症相关的临床表现：
- 短暂的精神病
- 妄想障碍
- 分裂情感障碍
- 分裂型人格障碍
此外，情绪障碍会导致某些人出现精神病。
神经心理学测试、脑成像、脑电图和其他脑功能测试（例如，眼动追踪）无助于区分主要的精神病。
然而，初步研究 (1) 表明，此类测试的结果可用于将患者分为与当前临床诊断类别不对应的 3 种不同生物型精神病。
一些人格障碍（尤其是分裂型障碍）会引起与精神分裂症相似的症状，尽管它们通常较轻且不涉及精神病。
诊断参考
Clementz BA、Sweeney JA、Hamm JP 等: 使用基于大脑的生物标志物识别不同的精神病生物型。 Am J Psychiatry 173(4): 373-384, 2016。
精神分裂症的预后
来自 RAISE（初始精神分裂症发作后恢复）倡议的研究表明，越早、越积极地开始治疗，结果就越好 (1)。
在症状出现后的前 5 年内，功能可能会恶化，社交和工作技能可能会下降，并逐渐忽视自我保健。
阴性症状可能会变得更严重，认知功能可能会恶化。
从那时起，残疾水平趋于稳定。
一些证据表明，这种疾病的严重程度可能会在以后的生活中降低，特别是在女性中。
在有严重阴性症状和认知功能障碍的患者中，即使不服用抗精神病药，也可能出现自发性运动障碍。
精神分裂症可能与其他精神障碍有关。
如果伴有明显的强迫症状，预后特别差； 如果伴有边缘型人格障碍的症状，则预后较好。
大约 80% 的精神分裂症患者在他们生命的某个阶段经历过一次或多次重度抑郁症发作。
在诊断后的第一年，预后与遵守规定的精神药理学治疗和避免使用消遣性药物密切相关。
总体而言，三分之一的患者实现了显着和持久的改善； 三分之一表现出一些改善，但有间歇性复发和残留残疾； 三分之一的人仍然严重并永久丧失能力。
只有大约 15% 的患者完全恢复到发病前的功能水平。
与良好预后相关的因素包括
- 良好的病前功能（例如好学生，良好的工作经历）
- 迟发和/或突然发作
- 精神分裂症以外的情绪障碍阳性家族史
- 最小的认知缺陷
- 很少有阴性症状
- 未经治疗的精神病的持续时间较短
与预后不良相关的因素包括
- 发病年龄小
- 病前功能不佳
- 精神分裂症阳性家族史
- 许多阴性症状
- 未经治疗的精神病持续时间更长
男性的预后比女性差； 女性对抗精神病药物治疗的反应更好。
在许多精神分裂症患者中，物质使用是一个重大问题。
有证据表明，使用大麻和其他致幻剂对精神分裂症患者具有高度破坏性，如果存在，应强烈劝阻并积极治疗。
物质使用合并症是预后不良的重要预测因素，可导致服药依从性差、反复复发、频繁住院、功能恶化和失去社会支持，甚至无家可归。
预后参考
提高: 最初的精神分裂症发作后的恢复-美国国立卫生研究院的一项研究项目 心理健康 (镍氢)
精神分裂症的治疗
- 抗精神病药物
- 康复，包括认知矫正、社会和支持服务
- 心理治疗，以复原力训练为导向
从精神病症状出现到初始治疗之间的时间与初始治疗的反应速度和治疗反应的质量有关。
早期治疗时，患者反应更迅速、更彻底。
初次发作后如果不继续使用抗精神病药物，70% 至 80% 的患者会在 12 个月内再次发作。
连续使用抗精神病药可将长效药物的复发率在 1 年内降低至约 30% 或更低。
药物治疗在第一次发作后至少持续 1-2 年。
如果患者患病时间较长，则需使用多年。
早期诊断和多模式治疗已经改变了对精神分裂症等精神病患者的护理。
专家护理的协调，包括复原力训练、个人和家庭治疗、认知功能障碍的管理和支持性就业，是对社会心理康复的重要贡献。
精神分裂症治疗的一般目标是
- 减轻精神病症状的严重程度
- 保留心理社会功能
- 预防症状性发作和相关功能障碍的复发
- 减少娱乐性物质的使用
治疗的主要组成部分是抗精神病药物、通过社会支持服务进行的康复和心理治疗。
由于精神分裂症是一种长期的、反复发作的疾病，因此教授患者自我管理技术是一个重要的总体目标。 向年轻患者的父母提供有关该疾病的信息（心理教育）可能会降低复发率 (1,2)。 （另见 美国精神病学协会精神分裂症患者治疗实践指南，第 2 版).
抗精神病药物根据其对特定神经递质的亲和力和受体活性分为常规抗精神病药和第二代抗精神病药。
第二代抗精神病药在疗效显着提高（尽管最近的证据对第二代抗精神病药作为一个类别的优势提出质疑）和降低发生不自主运动障碍和相关不良反应的可能性方面提供了一些优势。
然而，与传统抗精神病药相比，第二代抗精神病药发生代谢综合征（腹部脂肪过多、胰岛素抵抗、血脂异常和高血压）的风险更高。
两类中的几种抗精神病药可引起长 QT 综合征并最终增加致死性心律失常的风险； 这些药物包括硫利达嗪、氟哌啶醇、奥氮平、利培酮和齐拉西酮。
康复和社会支持服务
心理社会技能培训和职业康复计划帮助许多患者工作、购物和照顾自己； 维护一个家； 有人际关系； 并与心理健康专家合作。
支持性就业（将患者置于竞争激烈的工作环境中，并为他们提供现场指导以帮助他们适应工作）可能特别有用。
随着时间的推移，工作导师仅作为解决问题或与其他员工沟通的支持。
支持服务使许多精神分裂症患者能够留在社区中。
尽管大多数患者可以独立生活，但有些患者需要有监督的住房，并有工作人员在场以确保服药依从性。
该计划在不同的住宅设施中提供分级监督，范围从 24 小时支持到定期家访。
这些计划有助于提高患者的自主权，同时提供足够的护理，以尽量减少复发的可能性和住院的需要。
密集的社区治疗计划在患者家中或其他住宅设施中提供服务，并基于高员工与患者的比例； 治疗团队直接提供所有或几乎所有必要的护理服务。
在严重复发的情况下，可能需要住院或在医院的替代环境中进行危机管理，如果患者对自己或他人构成危险，则可能需要强制住院。
尽管社区的康复和支持服务有所改善，但仍有一小部分患者，特别是那些有严重认知缺陷和对药物治疗反应不佳的患者，需要长期住院或其他支持性护理。
认知矫正疗法对一些患者有帮助。
该疗法旨在改善神经认知功能（例如注意力、工作记忆、执行功能）并帮助患者学习或重新学习如何执行任务。
这种疗法可以使患者感觉更好。
心理治疗
精神分裂症心理治疗的目的是建立患者、家庭成员和医生之间的协作关系，使患者能够学会理解和管理自己的疾病，按医嘱服药，更有效地管理压力。
虽然个体心理治疗与药物治疗相结合是常见的方法，但很少有经验指南可用。
最有效的心理治疗可能是首先确定患者在社会服务方面的基本需求，提供有关疾病性质的支持和信息，促进适应性活动，并基于同理心和对精神分裂症的深刻动态理解。
许多患者需要移情心理支持来适应通常是慢性疾病的情况，这可能会大大限制功能。
除了个体心理治疗外，精神分裂症的认知行为疗法也取得了重大进展。
例如，这种在团体或个人环境中进行的治疗可以专注于减少妄想的方法。
对于生活在家庭中的患者，家庭心理教育干预可以降低复发率。
支持团体和家庭协会，例如 全国精神疾病联盟，通常对家庭有帮助。
一般治疗参考
Correll CU、Rubio JM、Inczedy-Farkas G 等人: 42 种药物联合治疗策略添加到精神分裂症的抗精神病药单一疗法的疗效。 JAMA Psychiatry 74 (7):675-684, 2017. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0624。
王思敏、韩C、李世杰: 用于治疗精神分裂症的研究性多巴胺拮抗剂。 Expert Opin Investig Drugs 26(6):687-698, 2017. doi: 10.1080/13543784.2017.1323870.
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