胸部创伤:临床方面、治疗、气道和通气辅助

创伤是目前全球最严重的公共卫生问题之一:在工业化国家,它是 40 岁以下年龄组的首要死因,也是仅次于心脏病和癌症的第三大死因

在大约四分之一的病例中,受伤导致残疾,需要患者卧床不起,接受复杂的治疗和一段时间的康复。

鉴于这些患者中的大多数年龄较小,从经济角度讲,创伤造成的残疾和生产力损失总体上比心脏病和癌症加起来还要严重。

胸外伤的临床表现

准确的创伤方式和情况的历史对于评估所受伤害的程度至关重要。

例如,收集有关机动车辆事故方式的信息(安全带是否系好?受害者是否被从乘客舱中抛出?车辆的尺寸是多少?等等)是很重要的,使用的武器的口径和类型,救援到达之前经过的时间,在那个阶段是否有任何冲击。

预先存在的心脏、肺部、血管或肾脏疾病,或药物或酒精滥用,也会影响身体对创伤的反应。

应进行快速但仔细的客观检查,以评估气道通畅、呼吸模式、血压、连枷胸或皮下气肿体征的存在、肺部听诊结果的对称性和其他特征。

对神经系统、循环系统和呼吸系统进行初步评估的一种快速而系统的方法是一种针对外伤患者临床状况严重程度的简单评分系统。

该创伤评分考虑了 格拉斯哥昏迷量表,最大动脉压和呼吸频率:三个参数的分数从零到四,其中四表示最佳状态,零表示最差。

最后,将三个值相加。

让我们举一个病人的例子:

格拉斯哥昏迷评分:14;

血压:80 毫米汞柱;

呼吸频率 = 每分钟 35 次呼吸。

创伤评分 = 10

我们提醒读者,格拉斯哥昏迷量表是一种神经评估系统,根据对各种刺激的最佳眼睛、语言和运动反应进行评分。

在一项针对 2166 名患者的研究中,修改后的“创伤评分”被证明可以区分能够存活的患者和致命受伤的患者(例如,12 分和 6 分分别与 99.5% 和 63% 的存活率相关),允许更多合理的 分流 到各个创伤中心。

根据这些初步评估,决定后续的诊断和治疗方案。

许多仪器和实验室测试经常用于更好地确定报告的胸部损伤的性质和程度。 实际上,前后位 (AP) X 射线对于进一步评估患者和作为紧急治疗的指南始终是必要的。

入院时进行全血细胞计数 (CBC)、电解质测定、动脉血气分析 (ABG) 和心电图 (ECG),然后依次进行。

CT、磁共振成像 (MRI) 和血管造影等更复杂的检查有助于更准确地确定损伤的范围和严重程度。

胸部外伤的治疗

大约 80% 的创伤相关死亡发生在事件发生后的最初几个小时内。

生存取决于生命支持程序的快速启动和运送到创伤中心。

胸部外伤患者的立即治疗包括保持气道通畅、FiO 为 1.0 的氧疗(例如,使用“非再呼吸”面罩、“气球”呼吸机或高流量氧气输送 设备) 机械通气,放置用于输液和血液的外周和中央静脉 (EV) 管线,应用胸腔引流管,并可能立即转移到手术室 (OR) 进行紧急开胸手术。

肺动脉导管的引入有助于治疗血流动力学不稳定和/或需要大量输液以维持电解质平衡的患者。

疼痛的治疗也很重要。

使用患者自控镇痛剂 (PCA) 分配器(例如全身输注或胸腔硬膜外麻醉)可改善疼痛耐受性、深呼吸合作、肺功能,并减少对通气辅助的需求。

气道辅助

气道阻塞通常被认为是创伤患者最重要的可纠正死因。

这种情况最常见的原因是舌头向后滑入口咽部。

志向 呕吐、口咽损伤后的血液、唾液、假牙和水肿是气道阻塞的替代原因。

将患者的头部置于合适的位置并插入口咽插管有助于保持气道通畅,并允许使用气球面罩输送 100% 的氧气。

在大多数紧急情况下,选择的人工气道是适当口径的气管插管,带有套管,可实现正压通气,促进气管内抽吸,并有助于保护肺部免受胃内容物的吸入。

如果怀疑颈椎骨折,建议在支气管镜检查下插入鼻气管插管,因为此过程需要较少的头部伸展。

放置气管插管的动作可触发心脏骤停,这由预氧合不足、主支气管或食道插管、过度强化通气继发的呼吸性碱中毒和/或血管迷走神经反射介导。

有必要仔细监测正确的套管放置,以确保双肺通气。

事实上,在大约 30% 的接受复苏操作的患者中,发生了右主支气管插管。

胸部 X 光片和纤维支气管镜检查可以检测需要吸出的积血。

纤维支气管镜检查,无论是诊断性的还是治疗性的,通常证明对患有持续性或复发性肺不张的患者非常有用。

对于需要独立肺通气的严重不对称肺挫伤或气管支气管破裂的患者,可能需要使用双腔气管插管。

如果气管插管或气管切开插管的放置困难或不切实际,则可以进行环甲膜切开术,直到可以进行气管切开术。

在没有其他可行通路的情况下,在放置气管切开插管之前,通过环甲膜途径引入 12 号针头可能在短期内允许经皮经气管通气和氧合。

通气护理

在呼吸暂停、即将发生的呼吸衰竭(呼吸频率高于 35/分钟)或完全呼吸衰竭(PaO2 低于 60 mmHg、PaCO2 高于 50 mmHg 和 pH 值低于 7.20)中观察的患者需要呼吸辅助。

未知严重程度的胸部损伤患者的通气辅助参数应设置为通过容量依赖性辅助控制通气提供全面支持,潮气量为 10 ml/kg,速率为 15 个周期/分钟,确保吸气/呼气 (I:E) 比为 1:3 和 FiO2 为 1.0 的气流速率。

在更彻底的临床检查和 ABG 结果可用后,可以更改这些参数。

通常,需要 5-15 cm Hp 的 PEEP 来改善肺容量和氧合。

然而,在胸部外伤患者中使用正压通气和 PEEP 需要格外小心,因为这会引起低血压和气压伤的风险。

一旦患者恢复了更有效地自主呼吸的能力,间歇性同步强制通气 (IMSV) 与压力支持 (PS) 相结合,有助于从呼吸机脱机。

拔管前的最后一步是在 5 cm H2O 持续正压 (CPAP) 下检查患者的自主呼吸能力,以维持充足的氧合并改善肺力学。

在复杂的情况下,可以使用许多更复杂的替代通风和气体交换支持系统。

在严重的 ARDS 中,使用压力依赖性、反比通气可以改善通气和氧合,并有助于降低气道峰值压力。

尽管有 PEEP 和 100% 供氧,但在常规机械通气期间经历低氧合的严重不对称肺损伤患者可能会受益于使用双腔气管插管的独立肺通气。

独立肺通气或高频“喷射”通气可以满足支气管胸膜瘘患者的需要。

在成人中,体外膜肺氧合 (ECMO) 显然不比传统机械通气更有效。

另一方面,ECMO 似乎更适合儿科人群。

一旦创伤继发的多器官衰竭得到纠正,ECMO 对成人也可能更有效。

其他呼吸辅助技术

胸外伤患者通常需要其他形式的治疗。

经常使用加热或未加热的蒸汽对气道进行加湿以控制分泌物。

气道卫生对于插管受试者或粘液潴留的受试者也很重要。

呼吸物理疗法通常有助于动员保留在气道中的分泌物,并有助于重新扩大肺不张区域。

通常,气雾剂形式的支气管扩张剂用于降低气道阻力、促进肺扩张和减少呼吸做功。

这些形式的“低技术”呼吸护理在胸外伤患者的管理中都非常重要。

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来源:

医学在线

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