医疗隔间和环境的清洁、消毒和灭菌
清洁、消毒和灭菌是医疗场所和环境中感染预防和控制的基石
尽管有这些证据，但在许多情况下，这些程序缺乏或什至不存在，并且工作人员培训不足或培训不足。
清洁、消毒和灭菌，一些基本概念：
清洁和预清洁
“清洁”是指去除可见的污垢，而“预清洁”是指在消毒或灭菌之前去除体液和其他污染物。
充分的预清洁可以大大减少病原体的微生物负荷，而去除有机和无机残留物可以促进修复过程。
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细致的清洁对于有效的消毒或灭菌至关重要
设备的有效清洁和预清洁通常需要化学物质，以及机械作用和热量。
它可以手动和/或使用自动化机器进行。
手动预清洁需要使用清洁剂或酶，并结合操作员执行的机械活动（摩擦、刷洗、冲洗），以去除被再处理设备外部和内部的污垢。
清洁或消毒后，必须彻底冲洗设备以去除任何化学残留物，然后按照制造商的建议进行干燥。
所有再处理的设备必须妥善存放，以避免损坏或再次污染。
清洁、消毒和灭菌：斯波尔丁分类
1968 年，Spaulding 根据其传播感染的潜力将医疗/手术设备分为关键、半关键和非关键。
关键设备通常会进入无菌组织、血管系统或血液流经的系统； 例如手术器械和血管导管。
这些设备在使用前必须经过适当和安全的预清洁和消毒。
半临界设备与完整的粘膜或不完整的皮肤接触； 例如光纤内窥镜、阴道探头和辅助呼吸 设备.
这些物品在使用前需要进行适当的预清洁，并且至少需要进行高度消毒。
与完整皮肤接触的非关键设备（如血压袖带、听诊器）传播感染的风险较低，但病原体转移到医护人员手中除外。
使用中性清洁剂或 70% 的水和乙醇溶液定期清洁和擦拭这些设备通常就足够了（可重复使用的便盆虽然被认为是非关键设备，但需要更严格的清洁、清洗和消毒，尤其是当例如，怀疑耐万古霉素肠球菌或艰难梭菌）。
病房和候诊室中的大多数环境表面被认为是非关键的，不需要常规消毒。
然而，频繁接触的表面，尤其是患者附近的表面，需要定期去污，以避免病原体转移到护理人员的手中。
最近的指南中没有具体说明是否、何时、如何以及多久对这些表面进行去污。 9,10。
尽管 Spaulding 7 的分类系统仍然有效，但它需要适应当前的需求。
朊病毒对物理和化学剂 11 具有不同寻常的抗性，以及由艰难梭菌孢子 10 或耐碳青霉烯类肠杆菌科 12 引起的护理相关感染的出现，正在推动对医疗器械再加工的重新审查。
被朊病毒污染的设备需要的灭菌程序远远超出通常使用的程序 11。
一些通常用于再处理胃肠内窥镜的消毒剂（例如醛类）需要延长接触时间才能杀死艰难梭菌孢子。
诸如柔性光纤内窥镜之类的热敏设备越来越多地用于故意破坏粘膜完整性的手术，从而跨越了“关键”和“半关键”设备之间的界限。
医疗器械的再加工：消毒
“消毒”是指通过使用热量、化学物质或两者兼而有之，减少无生命表面或物体上的病原体数量。
大多数消毒程序对细菌孢子几乎没有活性； 孢子数量的任何减少主要是通过机械作用和洗涤来实现的。
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清洁、消毒和灭菌：巴氏杀菌和煮沸
半关键设备，例如用于呼吸治疗或麻醉设备的设备，可以通过在水中加热进行巴氏杀菌。
它们的所有部件必须在 30-65°C 下完全浸入至少 77 分钟。
在海拔较高的地方，需要更多的时间才能达到水的沸点，因为随着人们远离海平面，沸点会增加。 13
将耐热装置在沸水中浸泡约 10 分钟可显着减少病原体的微生物负荷，但绝不应将其视为“杀菌”。
因此，巴氏杀菌和煮沸是低技术、无化学物质的方法（只要水是纯净的）； 处理后，必须小心处理物品，以便安全运输和储存。
清洁、消毒和灭菌：化学消毒
常见的化学消毒剂包括酒精、氯和氯化合物、戊二醛、邻苯二甲醛、过氧化氢、过氧乙酸、酚类和季铵化合物 (CAQ)。
这些化学品可以单独使用或组合使用。
它们必须按照产品标签上的制造商说明使用，并且只能在与其兼容的表面上使用。
理想情况下，商业产品在销售和用于医疗机构之前应通过标准测试以支持标签上的说明。
但是，注册产品的要求和标签上声明的内容因地区而异。
化学消毒剂对人类和环境造成的有害影响差异很大； 应谨慎使用它们，并且仅在没有可行的替代品可用时使用。
消毒剂按杀菌活性分为三类： 高级消毒剂
高水平消毒剂 (DAL) 对植物形态的细菌、病毒（包括非隐蔽病毒）、真菌和分枝杆菌具有活性。 随着接触时间的延长，它们还可以对抗细菌孢子。
DAL 用于对热敏设备和半临界设备（如柔性光纤内窥镜）进行消毒。
醛（戊二醛和邻苯二甲醛）和氧化剂（例如过氧化氢和过乙酸）是 DAL。
醛类无腐蚀性，可安全用于大多数设备。
但是，它们可以促进有机材料的粘附； 因此，在消毒前去除任何附着的微生物尤为重要。
如果配制和使用不当，氧化剂可能具有腐蚀性。
然而，与醛类相比，它们作用更快、非固定性和对环境更安全。
根据温度，DAL 通常需要 10 到 45 分钟的接触时间。
消毒后，设备需要用无菌水或微滤水彻底清洗，以去除任何残留的化学物质； 然后必须通过在存储前将酒精溶液或清洁过滤空气吹过设备通道来干燥设备。
中度消毒剂
一种消毒剂（例如乙醇），对植物形态的细菌、分枝杆菌、霉菌和大多数病毒具有活性。
即使长时间接触，它也可能无法杀死孢子。
低水平消毒剂
低水平的消毒剂（例如季铵化合物）对植物形态的细菌（分枝杆菌除外）、一些霉菌和仅包被的病毒具有活性。
在许多情况下，用非杀菌肥皂和水清洗就足以代替这种消毒剂。
消毒
灭菌是可以灭活在物体内或物体上发现的所有微生物的任何过程； 标准的灭菌程序可能需要改变朊病毒的活性。 11
加热是最可靠的灭菌方式； 大多数手术器械都是耐热的。
湿热在高压釜中用作加压蒸汽，通过使微生物的蛋白质变性来杀死微生物。
烤箱中使用的干热会通过较慢的过程通过氧化杀死。
干热用于对湿敏材料（无水粉末）或蒸汽无法渗透的物品（油和蜡）进行消毒。
热敏设备需要低温灭菌； 环氧乙烷 (EO)、过氧化氢气体等离子体和甲醛蒸汽通常用于此目的。 14
灭菌后的器械必须存放在清洁、无尘、干燥的地方，并保证包装的完整性。
包含无菌用品的包装在使用前必须检查屏障完整性和没有水分。
如果包装受损，则不得使用设备，而应再次清洁、包装和消毒。
蒸汽灭菌 蒸汽是最可靠的灭菌方式。
它无毒（从不含挥发性化学物质的水中生成），具有广谱杀菌活性和良好的渗透能力，并且价格低廉且易于控制。 15,16
灭菌要求待灭菌的物体和蒸汽在规定的温度和压力下直接接触给定的时间。
高压灭菌器是专门设计的腔室，压力蒸汽在其中产生高温。
它们基于与压力锅相同的原理。
蒸汽灭菌器主要有两种类型：
– 在具有重力（向下）去除的高压釜中，蒸汽被引入腔室顶部，以从腔室底部去除更冷、更密集的空气-蒸汽混合物。 排出所有空气后，排气阀关闭，从而使压力和温度升高。 这种高压灭菌器用于对蒸汽能够穿透的外壳中的液体和物体进行消毒。 灭菌阶段通常在 15°C 和 121 千帕（103.4 磅/平方英寸）下持续约 15 分钟。
– 在高真空高压灭菌器中，首先在灭菌室中产生真空，然后引入蒸汽，从而使蒸汽在整个装载过程中更快、更有效地进入。 快速增加的压力和温度允许在大约 134 千帕（206.8 磅/平方英寸）的温度下在 30°C 下进行三分钟的处理时间。
待高压灭菌的器械必须包裹在允许蒸汽渗透并在储存期间保持处理过的器械无菌的材料中。
必须避免高压釜超载，以便在整个装载过程中自由接触蒸汽。
必须标记包装以识别其内容和灭菌日期以及操作员的序列号和循环编号，以方便召回和供应品的轮换。
所有蒸汽灭菌器必须在安装时进行分析，之后定期进行分析； 必须保存所有操作和日常维护的记录。 所有人员都必须接受安全使用高压灭菌器的全面培训6。
清洁、消毒和灭菌过程中的控制
生物和化学指示剂是可用的，并且必须用于高压灭菌器的常规监测。
生物指示剂 (IB) 含有嗜热脂肪地芽孢杆菌的孢子。
市售的孢子或含有孢子的瓶子被策略性地放置在待灭菌的负载中。
一个周期后，IB 将被培养或评估其生长情况，并且必须显示没有生长才能声称成功绝育。
化学指示剂 (CI) 用于评估在灭菌过程中是否达到了所需的时间和温度。
CI 的一个例子是高压灭菌胶带，它可以贴在包装的外面； 如果包装受热，胶带会显示颜色变化。
虽然 IC 不适用于指示产品是否已消毒，但它们可以帮助检测设备故障并识别程序错误。
对于高真空工艺，蒸汽渗透到负载中取决于充分的空气去除。
这可以通过两种方式进行检查：
1) 进行“泄漏测试”：能否保持真空或空气会逸出？ （通常在盖子周围）。
2) 具有蒸汽穿透“Bowie Dick”测试中使用的一小包毛巾的能力。
如果这些检查的结果令人满意，另一种检查是“参数发布”。
该系统基于检查灭菌周期是否满足温度、压力和时间的所有规格，使用校准仪器补充或代替 IB。
由于这种方法基于可测量的数据和校准的仪器，因此结果往往比使用 IB 更可靠、更快。
其他消毒器
蒸汽也用于另外两种类型的消毒器。
在低温蒸汽-甲醛工艺中，含有气态甲醛的蒸汽（50-80°C）用于对热敏感的医疗器械（即使是内腔受限的器械）进行消毒。
像往常一样，清洁设备，然后进行处理。 首先，创造了一个真空； 蒸汽在连续的喷射中引入，随后甲醛蒸发。
在循环结束时，甲醛被去除，高压釜用几股蒸汽和高真空完全排空。
化学和生物指示剂用于监测灭菌器的性能。
该系统不能用于液体，甲醛的潜在毒性仍然是一个问题。
在快速或即时灭菌过程（快速灭菌）中，蒸汽用于处理关键设备，例如在手术过程中意外污染或没有其他灭菌方法可用的手术设备。
它不应该用于植入式设备或弥补基本设备的短缺。
在多孔或无孔物体的快速灭菌中，不可能使用具有重力蒸汽去除或高真空的高压灭菌器而无需包裹或使用单包裹。
由于重新处理设备的速度很快，因此无法等待读取所使用的 IB。
除非使用适当的容器，否则在运输到使用点的过程中，处理过的物品很可能会再次受到污染，并且人员会被烫伤。
微波
由于水分子快速旋转产生的摩擦，将含有水的物体暴露在微波下会产生热量。
到目前为止，该工艺仅用于消毒软性隐形眼镜和烧灼导尿管。
然而，通过暴露在玻璃或塑料容器中的微波中，可以使少量的水对食品安全。
同样，小的玻璃或塑料物体可以浸入水中并在微波炉中“消毒”。
干热灭菌
热风烘箱用于干热灭菌。
它们可以达到高温，应配备风扇以均匀热量分布。
预热基本上是在开始灭菌循环之前进行。
热风炉比高压灭菌器设计更简单，使用更安全，适用于对玻璃器皿、金属物体、粉末和无水材料（油和油脂）进行消毒。
在 160°C 下灭菌需要 180 小时，在 XNUMX°C 下需要 XNUMX 小时。
橡胶、纸和布不应处理，以免发生火灾。
环氧乙烷
环氧乙烷 (EO) 用于对对热、压力或湿气敏感的物体进行消毒。
EO是一种无色、易燃、易爆的气体，对人体有毒。
OE 可作为与氢氯氟烃 (IFCC) 的气态混合物获得，或者是 8.5% OE 和 91.5% 二氧化碳的混合物； 后者更便宜。
在此过程中，EO 浓度、温度、相对湿度和暴露量必须保持在正确的水平，以确保灭菌。
气体浓度应介于 450 和 1200 mg/L 之间，温度介于 37° 和 63°C 之间，相对湿度介于 40% 和 80% 之间，暴露时间介于 1 到 6 小时之间。
由于气体浓度和相对湿度不易测量，因此无法发布参数值； IB 必须包含在每个负载中。
推荐的IB是萎缩芽孢杆菌； 负载应保持隔离，直到 IB 孵化完成。
OE灭菌的主要缺点是周期长和成本高。
消毒后的物品必须通风良好，以清除所有残留的OE，以确保患者安全。
过氧化氢等离子气体
等离子气体在高真空下的密闭室中产生，使用射频或微波能量激发过氧化氢气体分子并产生带电粒子，其中许多是高反应性自由基。
等离子气体可用于对热和湿气敏感的物体进行消毒，例如某些塑料、电气/电子设备和对腐蚀敏感的金属合金。
G. stearothermophilus 的孢子用作 IB。
这是一个安全的过程，并且由于不需要曝气，灭菌的物品可以立即使用或准备储存。
但是，它不适用于带有盲道、粉末或液体的设备。
其他缺点包括成本高和需要特殊的包装材料，因为不能使用纸或亚麻布。
此外，存在的任何液体或有机残留物都会干扰该过程。
烟熏
最近，人们越来越关注在环境中使用熏蒸剂来对抗健康问题的病原体，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和艰难梭菌。
有多种设备可供选择，它们的成本、使用的工艺和它们所经历的现场测试类型各不相同。
一种常见的程序是在密封的房间（例如病房）中蒸发过氧化氢溶液以净化表面。
由于过氧化氢很容易降解成氧气和水，因此无需进行后处理曝气。
孢子条 (IB) 策略性地放置在整个房间内，稍后取回以监测过程的有效性。
缺点包括与纤维素材料的不相容性和电子设备的潜在腐蚀。
现场产生的二氧化氯可作为气体释放，对房间进行净化。
房间不仅要密封，还要变暗，以防止阳光加速气体的降解。
像过氧化氢一样，二氧化氯会自然降解成无害的副产品。
臭氧可以净化封闭空间中的表面； 它非常不稳定，并且对通常在医疗机构中发现的各种材料可能有害。
然而，基于臭氧的医疗器械消毒器是市售的。
气体由氧气产生，并在循环结束时通过催化将其转化为氧气和水。
该仪器声称具有广泛的材料兼容性和处理薄通道设备的能力。
紫外线辐射
紫外线 (UV) 光技术的最新进展使短程紫外线辐射的杀菌潜力可用于多种用途。
紫外线灯广泛用于水和废水的消毒。
基于紫外线的设备用于医院和诊所的空气消毒，以减少空气传播病原体的传播。
这些设备也用于医院环境表面的消毒。
除了产生低水平的臭氧外，紫外线辐射不会向处理过的水和空气中添加任何化学物质。
但是，它不能穿透污垢，物体需要直接暴露在辐射下。
此类灯需要正常清洁和定期更换； 即使在紫外线辐射减弱后，它们也能发出可见光。
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