止血带和骨内通道:大量出血处理

在大量出血的情况下,及时控制出血和立即进入血管可以使患者的生死攸关。 在本文中,我们将报告有关使用止血带和骨内通道的意大利案例研究。

的里雅斯特(意大利)的急诊系统118已决定将EZ-IO®骨内进入设备分配给该地区所有ALS救护车服务。 目的是装备 救护车 在严重出血的情况下,并培训在院前环境中工作的医生处理大量的交界处和肢体出血。 他们加入了由美国外科学院推动并由 Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma(意大利急诊外科和创伤协会)引入意大利的“止血”运动。 使用一个 止血带 和骨内通路可能意味着治疗这种复杂出血的重要变化。

作者:安德里亚·克莱门特(Andrea Clemente),毛罗·米洛斯(Mauro Milos),阿尔贝托·佩拉塔纳(Alberto Peratoner)SSD 118的里雅斯特–紧急事务部(Utgenza ed Accettazione的attimeràintegrata di Emergenza)。 Azienda Sanitaria大学Giuliano Isontina

 

骨内通道:止血带和大量出血

每年,创伤是造成全球相当大比例死亡率的原因。 世界卫生组织估计,2012年,有5.1万人死于创伤事件,约占全球死亡人数的9.2%(每83万居民中100,000例的死亡率得到了验证)。 50%的死亡年龄在15至44岁之间,男性死亡率是女性的两倍(1)。

在意大利,创伤事件占每年总死亡人数的5%(2)。 它对应约18,000人死亡,其中:

  • 道路交通事故:7,000人死亡
  • 家庭意外:4,000人死亡
  • 工伤事故:1,300人死亡
  • 违法行为或人身伤害:5,000人死亡

其中许多是由超过一百万的住院人数引起的,约占年度总住院人数的1%(10)。

出血性休克是中枢神经系统损伤后第二大死亡原因,无论其机制如何 的创伤。 出血造成30-40%的创伤死亡,而33-56%发生在院外环境中(4)。

为了尽可能有效,必须在损伤发生后尽快提供出血治疗。 大量出血可迅速导致所谓的“创伤三联症死亡”或“致命三联症”:体温过低,凝血病和代谢性酸中毒。

大量出血会减少氧气的运输,并可能导致体温过低,进而导致凝血级联改变。 在没有通常由血液输送的氧气和营养物质(血流过多)的情况下,细胞会转换为厌氧代谢,导致释放乳酸,酮体和其他酸性成分,从而降低血液的pH值,从而导致代谢性酸中毒。 增加的酸度会损害身体的组织和器官,并通过进一步损害氧气的运输而降低心肌的性能。

 

止血带和骨内进入:挽救生命的演习

从伊拉克和阿富汗的冲突中,我们了解到,立即使用止血带和止血绷带对于挽救生命的动作至关重要。 这是一种非常有效的回应方式,由美国陆军战术战斗伤亡护理委员会(C-TCCC)进行了深入研究。 TCCC指南的实施大大减少了四肢出血死亡人数(5)。

得益于在军事层面积累的丰富经验,尤其是在发生恐怖袭击(例如2013年波士顿马拉松比赛期间发生的恐怖袭击)之后,这些治疗方法也已开始在民间环境中传播(6)。

急救人员采取迅速的救生措施来控制出血(包括旁观者),可能会成为减少可预防的死亡的关键点(7)。 在美国,已证明可以有效降低大规模出血死亡率的策略之一是为医护人员和急救人员配备警力(警察和警察)。 消防队员)配备出血控制设备和培训(8)。

在普通和日常紧急医疗服务中,大出血中使用的加压绷带通常不足。 它仅在进行直接手动压缩时才有效,而在发生多人受伤或紧急情况时不能总是保证手动压缩(5)。

这就是为什么许多紧急组织使用止血带的原因。 它只有一个目的:防止出血性休克和肢体大量出血。 科学证明,其应用无疑可以挽救生命。 发生创伤性低血容量性休克的患者预后严重,生存率低。 军事领域的收集证据表明,在低血容量性休克发作之前使用止血带的受伤人员的生存率为90%,而在出现休克最初症状后使用止血带的患者为20%(9)。

止血带的早期使用减少了在医院外环境(血液稀释,体温过低)和医院环境中的半衍生物(凝血病)中与晶体进行血栓再整合的需要,避免了进一步加剧涉及致命三联征的因素(10)。

在越南冲突中,9%的死亡是由流血造成的。 在当今的冲突中,由于对止血带的使用及其广泛的使用进行了培训,因此已减少到2%。 与未使用止血带的士兵相比,使用止血带治疗的士兵的存活率分别为87%和0%(9)。 对6项国际研究的分析报告,截肢率为19%。

这些截肢术可能是由大量的原发性损伤引起的,没有被描述为使用止血带的继发性并发症(11)。 在两项主要的军事研究中,发现由于使用止血带导致的并发症发生率从0.2%(12)到1.7%(9)不等。 其他研究表明,在3到4个小时之间没有止血带并发症存在(13.14)。

我们必须将6小时作为肢体存活的最大限制(15)。 由美国白宫“国家安全委员会工作人员”国土安全部召集的各个机构之间的工作组在美国推动了“止血”运动,其目标是通过提高人民的适应力了解基本的措施,以制止日常生活中的偶然事件以及自然或恐怖性质的灾难性事件造成的威胁生命的出血。

美国外科医生学院的“创伤委员会”和《哈特福德共识》是该运动的主要推动者。 失控的出血被认为是可通过创伤预防的主要死亡原因,而及时干预的基石是在确定干预措施在头5个月内是有效的之后,由旁观者作为第一反应者来管理大量出血,直至到达专业抢救为止-10分钟。

118里雅斯特系统的从业人员参加了“停止流血”课程,该课程由义大利·乌尔根萨·德尔·特劳马社会学协会进口到意大利。 目的是规范正确使用止血带的行为,目前该止血带已在全省所有救援车辆上使用。

 

关于止血带和骨内进入

在院前环境中,确保快速进入血管通常是必不可少的,但定位通常 有问题的(16,17)。 外周静脉通路仍然是标准,但如果重要功能受到损害,则其取回可能会很困难或可能会花费太长时间。

环境因素(例如照明效果差,空间有限,患者困难)或临床因素(例如休克或体温过低患者的外周血管收缩),由于静脉内治疗或肥胖引起的静脉资产差,可能使患者难以获得外周静脉通路。

动态增加,心脏骤停或败血症的外伤受害者可能需要立即进入血管。
在儿科患者中,获取血管通路在技术上可能很困难(18)。 首次在医院外尝试定位外周静脉通路的成功率是74%(19.20),如果发生心脏骤停,则成功率降低到不足50%(20)。 失血性休克患者平均需要20分钟才能到达外周静脉(21)。

止血带和骨内通路:外周静脉通路的有效替代方法是骨内通路:它比外周静脉取回快得多(50±9 秒对 70±30 秒)(22)。 在外周静脉不可用的 ACR 患者的院内环境中,骨内通路在更短的时间内显示出更高的成功率。 CVC码 放置(85% 对 60%;2 分钟对 8 分钟)(23),此外,该过程不需要中断胸外按压,因此可以提高患者的生存率 (24)。

欧洲复苏委员会还建议,在成年患者(25)无法找到周围静脉的情况下,将骨内入路作为一种有效的选择,也是小儿患者(26)的首选。
截至2019年118月,在对护士进行培训并分发了操作程序后,所有ASUITS XNUMX高级救援救护车上的EZ-IO®骨内进入系统均已投入运行,以前仅配备了自我医疗系统。

控制权散布到所有的救护车上,可以迅速保证血管通路,减少治疗时间并进一步提高为公民提供的服务质量。 多项研究表明EZ-IO®是一种有效的骨内访问检索系统:总体成功率非常高(99.6%27; 98.8%28; 90%29)以及首次尝试的成功率( 85.9%27; 94%28; 85%23),并且学习曲线非常快(29)。 就药代动力学和临床疗效而言,骨内通路相当于外周静脉通路(30),并发症发生率小于1%(24)。

关于骨内进入和止血带的使用,病例报告

案例报告:

下午6.35:FVG地区紧急医疗行动室启动了118的Trieste系统,以应对家中的黄色外伤性代码。

6.44 pm:救护车到达现场,工作人员在患者家属的陪同下在卫生间。 一位 70 岁的肥胖女性,坐在马桶上昏迷(GCS 7 E 1 V2 M 4)。 呼吸打鼾,面色苍白,出汗,几乎察觉不到颈动脉搏动,毛细血管再充盈时间 > 4 秒。 患者脚部有大量血迹; 下肢有明显的血管溃疡,一条同样浸满血的毛巾缠在右小腿上。

6.46 pm:红色代码。 考虑到患者的体重状况和可用空间有限,他们需要自我用药,他们不得不要求消防队协助运送患者。 取下毛巾后,在小腿后部的尿cr中发现了可能的血管破裂引起的出血。

不可能保证有效的直接压缩并为此目的专门指定一个操作员。 因此,他们立即使用了Combat Application止血带(CAT),以止血。 此后,未检测到其他出血性口腔。

头部过度伸展并在打breath呼吸消失的情况下向O2中添加100%FiO2。
考虑到休克和肥胖症的状态,不可能找到外周静脉通路,因此,在第一次尝试之后,将骨内通路放置在右侧肱骨腔中,并采用45mm针的EZ-IO®系统。

确认通道的正确定位:针头稳定性,浆液性血液抽吸和易于注入10 ml SF推动器。 生理溶液开始用袋式榨汁器灌注500毫升,并用mitella固定肢体。 进行ECG监测时,未检测到80的节律性HR,PA和SpO2。

然后在出血点使用压缩医疗敷料。 快速的回忆记录表明该患者患有甲亢,动脉高压,血脂异常,夜间CPAP的OSAS,TAO的房颤。 她还接受了MRSA,P。Mirabilis和P.Aeruginosa进行的皮下皮炎下肢溃疡整形外科和感染性疾病的治疗,并接受了5 mg的泰帕唑8小时的治疗,比索洛尔1.25 mg的h 8,每60小时的地尔硫卓8 mg的治疗,coumadin的治疗。 INR。

下午6.55; 自动药物治疗仪到达现场。 该患者出现GCS 9(E 2,V 2,M 5),FC 80r,PA 75/40,SpO2 98%和FiO2 100%。 施用1000mg EV氨甲环酸。 在消防队的帮助下, 椅子 然后在担架上。

在救护车中,为患者提供了GCS 13(E 3,V 4,M 6),PA 105/80,FC 80r和SpO2 98%,FiO2 100%。 发现在动员阶段右侧肱骨骨内通道已移位,因此另一个肱骨内部通道立即成功放置在左侧肱骨位,并且继续输液。

鉴于生命参数的改善,使用芬太尼 0.1mg 进行镇痛治疗,共注入 500ml 生理盐水和 200ml 醋酸环。 晚上 7.25 救护车,医生在 ,以红色代码留给 Cattinara 急诊室.

外科医生,复苏科和血库得到了警报。 救护车于晚上7.30抵达PS
第一次血球计数显示:血红蛋白5 g / dL,红细胞2.27 x 103µL,血细胞比容16.8%,而凝血:INR 3.55,42.3秒,比率3.74。 患者入院接受急诊药物治疗,并进行了总共7个单位的浓缩血细胞比容输血和达巴万星和头孢吡肟的抗生素循环。

 

止血带,大量出血和骨内进入: 阅读意大利文

 

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止血带,大量出血和骨内通路

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