有时值得怀疑的是，我们听到、看到和感受到的事物是否与我们想象的完全一样。 当您进入胸腔时，艾伦·加纳博士会检查您的感官，并想知道这一切是否像我们想的那样直截了当？

让我们首先声明这是关于胸部伤口的帖子。 如果这不是您的想法，那么是时候看看其他地方了。

我想讨论的是该领域张力性气胸的临床诊断。 讨论的原因是我认为它被过度诊断了。 当我 6 年前在英国工作时，似乎经常被诊断为紧张，给出的原因是他们用镊子刺破胸膜时发出的声音。 由于患者当时正压通气，那么声音一定是空气从胸膜腔冲出，因为他们的胸内压在整个呼吸周期都是正压，对吗？

还记得我们不能依赖院前环境中临床检查中涉及的声音，因为它们太不可靠了吗？ 好吧，有人告诉我这个总是对的。 “总是”是医学上的一个大词

我还知道至少有一个案例，一名因低速武器导致上腹部单处枪伤的患者进行了插管，然后进行了双侧手指胸廓切开术。 当时的评论是，院前医生无疑是善意地进入了这一切，他说在进行胸廓切开术时，他们发现一侧有气胸，另一侧有压力。

然而，在成像和手术中，射弹直接返回到胰腺中，离半胸或横膈膜都不远。 事实上，胸部任何部位的唯一损伤是胸廓造口术伤口本身。 又是一个插管病人，所以胸内压一定是正的吧？ 如果肺部感觉不舒服，那一定是气胸吗？ 如果有刺破胸膜的声音，那一定是紧张吗？

很明显，在第二种情况下，这些迹象具有误导性，那么这里发生了什么？ 让我们暂且将气胸初步诊断的挑战放在一边，专注于手指的感觉和耳朵的声音。 难道我们一直相信的一些证据告诉我们我们正在处理气胸，这可能会误导有经验、训练有素的临床医生吗？

潜水

也许我做了比大多数人更多的胸腔引流术。 部分原因是因为在院前空间工作了 20 多年，但我在 25 年前担任登记员时可能做得更多。 我花了 6 个月的时间为几位呼吸内科医生工作，并在我开始之前为肯定没有气胸的患者放置了大量引流管（主要用于恶性积液）。 当空气涌入时，当胸膜破裂时听到噪音是很常见的。但这当然是在自主通气的患者身上，这是不同的，对吧？

显然，我们需要回到生理学，看看是什么推动了空气进入或离开我们制作的孔的运动，以确定我们听到的声音是空气进入还是空气离开。

回到基础

跨肺压是驱动正常通气的压力梯度。 这是两者之间的区别 肺泡压 和 胸腔内压 ，在 肺部.

P_tp = P._ALV - P._ip. 哪里P_tp 是跨肺压，P_ALV 是肺泡压，P_ip 是胸腔内压。

（如果你想多了解一点，快车道上的精彩生活对跨肺压有一点了解 点击此处.)

事实证明，您可以在谷歌上预览约翰·韦斯特 (John West) 的呼吸生理学经典教科书。 花点时间去享受 第 4 页的图 9-59。 

您可以从面板 B 中看到（我的意思是，去看看）胸腔内压力在大约 -5 到 -8 cmH 之间变化₂O 在正常呼吸期间处于中肺水平。 它始终为负值，这是由于与胸壁相对的肺的弹性回缩。 它在肺的依赖区域（减小肺泡大小）的负性较小，而在顶点（增加肺泡大小）的负性更大。

让我们添加空气

在小气胸的情况下，胸膜腔内的空气使胸腔内的负压变小，从而降低了通气的驱动压差。 如果气胸完全暴露在空气中，例如开胸伤口，胸腔内压力等于大气压，肺的弹性回缩会导致完全塌陷，无法通过胸部扩张进行通气——必须施加气道正压。

气胸的情况并不是我特别担心的。 如果他们缺氧或低血压，并且患者有气胸，则应该对胸部进行减压——完全不用动脑筋。 问题是，为什么优秀的临床医生在对正常胸部进行减压时，会认为存在气胸甚至紧张，而实际上并没有？ 生理学会引导我们到那里吗？

病人一

首先让我们考虑呼吸正常且无气胸的未插管患者。 这就是我几年前放置引流管的恶性积液患者的情况。 此处肺泡压力永远不会超过 cmH₂O或两个正或负。 然而，胸膜内压为 -5 至 -8 cmH₂O. 因此，无论您在哪个呼吸阶段突破胸膜，胸膜腔和大气之间的压力梯度都是负值，空气会涌入。

当肺泡压力为负时，吸气时的梯度更大（因此总压力约为 -8 cmH₂O) 并且在呼气期间更像 -5 cmH 时负值较小₂O. 然而它总是消极的。 无论呼吸周期的哪个部分突破胸膜，空气都会流入胸膜腔，肺的弹性回缩会促使其塌陷。 如果你听到我经常听到的声音，那是空气涌入，经典的胸部吸吮伤口。 医源性的。

病人二

我认为到目前为止没有人会遇到问题。 因此，让我们继续讨论没有气胸的插管患者。 我将在这里假设我们的创伤患者没有很大的气道阻力（这并不是说他们没有潜在的阻塞性肺病、对您给予的诱导药物的过敏反应或位于大支气管中的凝块/ETT），因为它使讨论更容易假设阻力很小（根据 Daleks 是徒劳的）并且您在呼吸机仪表上看到的压力主要直接传输到肺泡。

看看我们的跨肺压方程，除非气道压力和肺泡压力高于约 5 cmH₂O 那么当你打开胸膜时的梯度意味着空气将要 进入 胸膜腔。 （如果他们有明显的气道阻力，这可能会在更高的气道压力下发生）。

只需快速浏览一下没有 PEEP 的标准容量循环呼吸机的压力图表（自充气袋将提供类似但更易变化的轨迹）。 我故意在这张图表中没有 PEEP。 对于我们刚刚插管的低血压创伤患者，我们担心气胸的可能性，PEEP 不太可能是我们首先接触的东西。

对于正常肺，此处的峰值压力可能约为 20 cmH₂O. 气道压力（以及我们的低气道阻力患者的肺泡压力）可能低于 5 cmH 在整个呼吸周期中的比例是多少₂哦？ 如果您的院前小呼吸机的 I:E 比率与大多数人一样大约为 1:2，那么答案就是大部分。

换句话说，除非您的 PEEP 至少为 5 cmH₂O 即使在您的插管患者中，跨肺压在呼吸周期的大部分时间都是负值。 在至少一半的呼吸周期中，如果您在突破胸膜时听到噪音，您就是在听到气流 在。

除非您有 PEEP，否则当您拉出镊子并将手指插入时，您会感觉肺部已经塌陷，这是因为肺的弹性回缩。

现在我不是说从来没有空气不涌进来的时候。我对医学中的“总是”这个词没有太多的看法，记得吗？ 我只是建议，我们对生理学的了解会争辩说，当您突破胸膜时，至少有相当一部分时间跨肺压梯度为负，这意味着可能有很大比例的病例是那些“某些”临床症状变得不那么可靠了。

要与所有开胸手术的母亲（在尸体中）进行演示，请查看 该视频.

尸体被插管，形成了一个“大面积”的胸膜减压伤口，除非应用 PEEP，否则每次呼气时肺都会塌陷。 并注意折叠在每次到期时完成。

只要胸廓造口足够大，可以自由地与空气交流（如果你依靠张开的“手指”技术而不是放置引流管，它需要大，否则它们可能会重新紧张），当你把你的呼气时手指伸入肺部会塌陷，除非有合理数量的 PEEP 夹板的东西打开得非常令人印象深刻。

无论是在您制造伤口之前就已经塌陷，还是在您张开镊子并制作连通孔时发生的，它都会塌陷。 从打孔到用手指使肺向上或向下的感觉之间的时间是肺塌陷的充足时间。 似乎这种特殊的临床症状可能无法告诉您伤口形成前的运动状态。

因此，噪音可能具有欺骗性，感觉肺部塌陷只是意味着当胸膜打开时肺会收缩。 你甚至能保证当你打那个洞时病人处于呼吸周期的哪个阶段？ 除非你有至少 5 cmH₂O（也许更多）PEEP 在你刺破胸膜时打开，这些迹象都不一定意味着什么。

怎么办？

再说一次，我不太喜欢说“总是”或“从不”之类的话。 我的建议是，这些临床体征可能比最初看起来的情况要多得多。

那么你怎么知道他们是否有气胸呢？ 对我来说，现在几乎总是通过超声波。 在 15 多年的院前护理中，我不知道我是如何度过 20 年的。 有时，当然扫描是模棱两可的，您需要根据您看到的迹象和患者的状况进行呼叫，但我发现这种情况非常罕见，使用良好的高频线性探头。

至于紧张，标志是生理异常，尤其是血压。 如果对胸部减压可以修复生理机能，那么他们就会感到紧张。 如果没有，那么他们患有简单的气胸——或者根本没有。 因为您在突破胸膜时听到的噪音可能是空气进入或离开建筑物，所以无论哪种方式，听到噪音都无济于事。 猫王曾经在大楼里吗？

笔记：

我让才华横溢的 Blair Munford 博士在这里检查了一堆生理学，以确保它们匹配。

之后再次链接到跨肺压的 LITFL 位？ 然后向右走 点击此处.

约翰韦斯特的杰作（至少提到的那一页）是 点击此处.

那张长着大耳朵的纳尼的照片被张贴到了 风景 艾伦·亨德森 (Allan Henderson) 的 flickr 的一部分，此处未更改。

哦，如果你不知道真正了不起的约翰韦斯特，阿德莱德男孩做得很好，已经记录了 他的整个系列讲座让你去看. 因为当你 80 多岁时，你可能也会像那样为医学教育做出贡献，对吧？

另请参阅：

气管插管：何时、如何以及为何为患者创建人工气道

什么是新生儿或新生儿湿肺综合征的暂时性呼吸急促？

Sumber:

关怀飞行集体