英国 / 急诊室,儿科插管:对病情严重的儿童进行的手术

在儿科急诊室插管是一件可怕的事情。 对于需要插管的危重患儿,很少在重症监护病房外进行

随着服务的集中化,这些技能得到实践的机会减少了。 在 DGH 工作的人可能很少有机会练习这些技能——当他们这样做时,可能会遇到紧急情况

这可以通过与儿科检索团队合作来提供帮助,他们可以为非三级环境中的人提供远程建议,直到检索团队到达。 但是,整体管理仍然可以在本地团队中进行。

Kanaris 等人最近发表的一篇文章。 旨在提供有关如何提供安全、快速成功的插管以及一些常见陷阱以及如何克服它们的提示(这是本文的基础)。

急诊室小儿插管:3Ps-规划| 准备 | 程序

即使在紧急情况下,正确的计划也很重要。 很多事情需要迅速发生。

第一步应侧重于这些程序的培训和模拟——最好在上述任何地点进行。

关于急诊室小儿插管:插管前复苏

为危重儿童插管是一个危险的过程。 诱导极有可能在诱导时引起心脏骤停。

如果孩子没有被正确复苏,这种情况更有可能发生。

对低血压和心动过速的儿童或失血儿童进行补液(10 毫升/公斤等分 - 高达 40-60 毫升/公斤)很重要。

根据新的 Resus 委员会指南,平衡等渗晶体,例如 Plasmalyte,现在是首选。

肾上腺素/去甲肾上腺素也可能需要外周肌力支持。

在震惊的孩子中,获得 IV 通路可能很棘手——IO 通路可能是一种快速、简单和有效的替代方案。

这可以看作是一个临时的“中央通道”,在 ED 恢复中特别有用。

在这种环境中放置中心线可能需要时间,并且可能会分散团队对其他优先行动的注意力。

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让我们谈谈毒品……

像儿科中的许多事情一样,在紧急情况下没有一种“完美”的药物或药物组合可用于麻醉。

重症监护团队提倡和依赖的组合是氯胺酮(1-2mg/kg)(+/- 芬太尼 1.5 微克/公斤)和罗库溴铵(1mg/kg)。

可能更熟悉成人的麻醉师可能习惯于使用丙泊酚或硫喷妥钠等药物。

这些都具有显着的血管舒张作用,应该只用于没有任何休克迹象的儿童。

与罗库溴铵相比,成年同事也可能更喜欢使用琥珀胆碱。

Suxamethonium 作用迅速,可在 30-60 秒内提供麻痹。

它见效快,但持续时间不长(2-6 分钟),还会引起心动过缓和钾释放。

罗库溴铵以正确的剂量使用时,可以有相当相似的起效(40-60 秒),而不会产生不必要的副作用。

如果需要,也可以使用 sugammadex 逆转罗库溴铵。

位置,位置,位置

从急诊室转移到剧院以促进插管可能是一项艰巨的任务。

由于熟悉,这可能更可取 设备 和插管团队的空间,可能有更多空间,以及在气道困难的情况下使用麻醉气体的能力。

某些设备(例如视频喉镜)在 CCU/剧院也可能更容易获得。

然而,在从回收到其他地方的旅程中,始终存在潜在恶化的风险。

和一个极度不稳定的孩子一起被困在电梯里,这不是一个理想的位置。

如果作为一个团队决定转移患者,则必须仔细规划人员和设备方面可能需要的人员和需求。

确保监测:脉搏血氧饱和度、心电图、循环 NIBP,当然,根据新的 Resus 委员会指导二氧化碳图在移动前就位是至关重要的。

一个可怜的工人责怪他们的工具......但你需要确保你拥有正确的工具。

在时间紧迫的紧急情况下,对于新组建的团队,拥有合适的设备至关重要。

插管清单允许个人收集适当的设备,而无需个人将其作为认知负荷。

有很多插管设备清单的例子。 查看一些示例的参考资料。

除了有一个插管检查表之外,最好有一个检查表作为一种 WHO 签到/签出表,其中可能包含所需的设备。

什么尺寸的袖口?

带套囊的管子是>3 公斤重度不适儿童的黄金标准。

急诊室小儿插管:氧合、氧合、多氧合

在尝试插管之前或之间给患者供氧时,可以使用标准的袋阀面罩或麻醉回路。

需要考虑的事情可能是通过 HFNC 将孩子置于高流量加湿氧气 (100%) 中,以在尝试之前和尝试之间改善氧合。

如果这需要太长时间或鼻腔装置影响面罩的密封性,则不要这样做。

目标是在插管前进行 3 分钟的预充氧——在年幼/病情较重的儿童中,由于他们徘徊在氧-血红蛋白解离曲线的临界悬崖上,他们出现窒息去饱和的可能性很高。

拥有可以频繁吸出的 NGT 很重要,这对于减少饱腹(胃内容物或空气)和防止横膈膜夹板以及降低误吸风险很重要。

永远记住首要目标——为患者供氧。 退后一步,必要时提醒自己和团队最终目标。

您可以通过更简单的方法进行充氧,从而避免多次插管尝试。

“漩涡技术”可以作为一种视觉辅助工具,提醒团队后退一步。

您可以使用辅助设备保持呼吸道通畅,并且可以对患者进行装袋,直到获得更多帮助。

团队合作让梦想成真

拥有一支训练有素、技术娴熟的团队是梦想。 实际上,我们知道情况可能并非总是如此。

如果事情没有完全按计划进行,那么简要介绍并澄清角色和简短的行动计划(包括计划 B、C 甚至 D)是有用的。

如果需要,在插管过程中明确谁在领导和转移领导。

分配一名团队成员在插管期间密切关注时钟。

这可以防止插管器变得过于“专注于任务”。

同样,这里的最终目标是“氧合”,而不是“插管”。

与任何高风险程序一样,模拟是必不可少的,再加上事件本身发生后的汇报,看看哪些部分运作良好,可以做出哪些学习点。

另请参阅:

儿科患者的气管插管:声门上气道装置

清醒俯卧位预防 Covid 患者插管或死亡:柳叶刀呼吸医学研究

来源:

别忘了泡泡

精选参考

一些免费的插管检查表资源如下。 感谢 DFTB 社区为这些有用的清单提供路标:

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/Pre-Intubation-Checklist-V25Final.pdf

https://kids.bwc.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/02/KIDS-Difficult-Airway-guideline-combined-FINAL-V1.1.2-BF-JW-13Dec2016.pdf

https://www.sheffieldchildrens.nhs.uk/download/1016/airway/23436/airway-management-guideline-embrace.pdf

小儿复苏工具| 昆士兰儿科紧急护理 (health.qld.gov.au)

Airway Plan & Kit Dump – KI Doc (kidocs.org)

阿南迪·辛格、吉莉·博登和维姬·库里。 2021 年英国复苏委员会指南:儿科有什么新变化?,不要忘记泡沫,2021 年。可在以下网址获取: https://doi.org/10.31440/DFTB.33450

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