醫師VS醫護人員：CPR，誰更好？
這項薈萃分析的結果顯示，由EMS醫師指導的CPR與OOHCA患者中由護理人員指導的CPR相比，ROSC的入院率，住院率和出院率均有所改善
在引用這些結論之前，請考慮這個Metanalisys有幾個重要的限制:
- 沒有RCT存在（也可能永遠不會）關於這個話題，所以只包括前瞻性和回顧性研究
- 儘管人數眾多（126,000患者），但納入90患者的百分比來自日本的兩項大型研究，沒有進行這兩項研究的敏感性分析。
- 沒有RCT意味著選擇偏見。 一個例子：醫務人員 救護車 具有宣告無效的CPR的能力，這可能會影響EMS醫務人員配備的救護車的更有利結局，從而可能影響“潛在心臟驟停”的分母。
- EMS系統的地理分佈是高度可變的，並且常常受到許多歷史因素的影響，這些因素都可能混淆了這個薈萃分析的結果。
儘管存在顯著的局限性，但本系統評價提供了唯一可用的證據來證明a的有效性 護理人員 對於院前心臟驟停的基於EMS醫生的緊急響應系統。
EMS醫師可以提供超出醫務人員已經提供的服務嗎？
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已經證明，由於EMS醫務人員在院外患者中進行的侵入性手術數量有限（如氣道管理，氣管插管等），因此很難獲得或維持挽救生命的技能和醫生存在會增加侵入性操作和藥物輸送。
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據報導，CPR期間醫師的存在增加了對指南的遵守，導致CPR期間的放手時間減少。
EMS-醫師對醫院外心肺復蘇後存活的影響：系統評價和薈萃分析
背景
有證據表明，在醫院外心臟驟停（OOHCA）中進行的EMS-醫師引導心肺復蘇（CPR）可能與改善結果相關，但隨機對照試驗尚不可用。 該薈萃分析的目標是確定EMS-醫生 - 與 OOHCA後的輔助醫療指導CPR和生存率。
方法和結果
比較EMS-physician- 與 OOHCA中的護理人員指導CPR發布至6月2014在MEDLINE，EMBASE和Cochrane數據庫中進行系統檢索。 所有研究都需要包含生存數據。 提取研究特徵，方法和生存結果數據。 隨機效應模型被用於薈萃分析由於研究之間的高度異質性（I 2 = 44％）。 結果是自發性循環（ROSC）的恢復，入院生存率和出院生存率。
在3,385項可能合格的研究中，有14項符合納入標準。 在匯總分析中（n = 126,829），與醫務人員指導的CPR相比，EMS醫師指導的CPR與預後顯著改善相關：ROSC 36.2％（95％置信區間[CI] 31.0 – 41.7％）對23.4％（ 95％CI 18.5 – 29.2％）（合併賠率比[OR] 1.89，95％CI 1.36 – 2.63，p <0.001）； 入院生存率30.1％（95％CI 24.2-36.7％）與19.2％（95％CI 12.7-28.1％）（合併OR 1.78，95％CI 0.97-3.28，p = 0.06）; 排出率和存活率分別為15.1％（95％CI 14.6 – 15.7％）和8.4％（95％CI 8.2 – 8.5％）（合併OR 2.03，95％CI 1.48 – 2.79，p <0.001）。
結論
這一系統性綜述表明，EMS醫生引導的心臟驟停CPR與改善生存結果相關。
關鍵詞：
心臟驟停; 心肺復蘇術; 結果; 緊急醫療服務醫師; 醫護人員
背景
最佳的急救醫療服務（EMS）系統配置和醫院外心肺復蘇（CPR）的人員配備是有爭議的 [1] - [3]。 在一些國家，EMS醫師是院前EMS團隊不可或缺的一部分，常常被派往最嚴重的病例，包括心臟驟停。 EMS醫生已經接受了急救醫學方面的特殊培訓，這些培訓通常超出了目前的先進心臟生命支持標準[1] - [7]。 儘管EMS醫生指導醫院外心肺復蘇術的直觀吸引力，但僅有有限的證據表明EMS-醫師指導的心肺復蘇術對院外心臟驟停（OOHCA）後的結果有影響。 研究比較不同EMS系統（即EMS-醫生配備系統與非醫師（醫務人員） - 混合系統）的效果及其對OOHCA患者的存活的影響是眾所周知的難以實施的，因此是有限的 [1] - [3]。 有趣的是，幾乎所有的大規模比較研究都證明了與EMS-醫師指導的OOHCA相關的生存獲益 [2] - [5], [7].
因此，本研究的目的是總結現有的證據，比較EMS-醫師指導和輔助醫療指導CPR以及OOHCA後的生存率。
方法
系統評估和元分析的首選報告項目（PRISMA） [8]和流行病學觀察性研究（MOOSE）指南的Meta分析 [9]在這個薈萃分析中被遵循。
搜索策略
我們進行文獻檢索，訪問MEDLINE，EMBASE和Cochrane數據庫，用於發表至6月2014期間的研究，使用以下檢索術語和關鍵詞：PubMed：（心臟驟停[mh]或（（心臟[tw]或心臟[tw]）和逮捕[tw]））AND（院前[tw]或院前[tw]或院外[tw]或“emerg * physician *”[tw]或“prehosp * physician *”[tw]）和ALS [tw]或高級卡*支持* [tw]或高級心臟生命支持[mh]或resuscitat * [tw]或複蘇[mh]或心肺復蘇[mh]）。 搜索策略基於醫學主題標題術語和文本詞的組合，並且不限於特定語言或出版年份。 搜索電子數據庫 - Cochrane系統評價數據庫和對照試驗中心登記冊（http://www.cochrane.org/），MEDLINE（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed）和EMBASE（https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research） - 手動搜索期刊，評論文章和書籍。 另外，我們手動檢查了每篇文章的參考列表。 這項研究的主要重點是前瞻性臨床試驗，我們還包括回顧性觀察隊列研究的分析。
研究選擇
由於沒有隨機對照臨床試驗可用，我們在這項薈萃分析中納入了所有前瞻性和回顧性觀察性隊列研究。 需要納入以下資格標準：觀察性隊列研究; EMS-醫師指導和輔助醫療指導CPR之間的比較; 生存數據可用; 成年人口; 和OOHCA。 如果以英文或德文出版文章，則會考慮文章。 對於Hagihara等人的研究 [10]，我們只選擇了傾向性匹配隊列來減少選擇偏倚（n = 9231 EMS-醫生治療的心臟驟停與9231護理人員治療的心臟驟停）。
數據提取
有關樣本量，研究設計和特徵的信息從文章和以下數據中提取：EMS醫生和護理人員接受治療的患者，實現自主循環恢復（ROSC），存活到住院和出院的患者，以及30天的生存。 生存到出院是主要的結果變量。 如果沒有生存到出院的數據，我們使用ROSC和住院作為主要結果。 我們使用30天的生存數據，如果沒有可用的生存數據。
統計分析
我們使用綜合薈萃分析軟件2.2.064版（Biostat，Englewood，NJ，美國）進行了分析。 為每項研究（重新）計算風險比和95％置信區間（CI），並將其匯總在固定效應模型和隨機效應模型中。 綜合薈萃分析軟件使用逆方差方法進行權重研究。 但是，可以選擇其他方法，例如Mantel–Haenszel。 我們的薈萃分析結果在每種方法之間沒有差異。 研究之間的異質性由 Q 和 I2 統計。 發表偏倚用Egger回歸測試進行測試。
成績
文獻檢索確定符合搜索標準的3153出版物。 對摘要和完整文章的詳細評估導致符合納入和排除標準的14研究（圖。 1，表 1) [4], [5], [7], [10] - [20]。 納入研究的質量可變，異質性高（I2 = 44％）。 納入研究的漏斗圖顯示了發表偏倚的可能性很小（附加文件 1：圖S1）。 總匯集樣本量為126,829心臟驟停患者。
表1。 包括與醫生和非醫生（醫護人員）在院外心肺復蘇研究的特點
在匯總分析中，與醫護人員指導的心肺復蘇術相比，EMS醫師指導的心肺復蘇術顯著改善了結局。 EMS醫師指導的CPR的ROSC匯總估計為36.2％（95％CI 31.0–41.7％），醫護人員為23.4％（95％CI 18.5–29.2％）（合併賠率比（OR）1.89，95％ CI 1.36–2.63， p <0.001）（圖 2a; 附加文件 1：圖S2A）。 EMS醫師指導的CPR的合併估計生存至醫院入院率為30.1％（95％CI 24.2-36.7％），護理人員為19.2％（95％CI 12.7-28.1％）（合併OR 1.78，95 ％CI 0.97–3.28， p = 0.06; 圖。 2b; 附加文件 1：圖S2B）。 EMS醫師指導的CPR的合併估計生存至醫院出院率為15.1％（95％CI 14.6–15.7％），醫護人員為8.4％（95％CI 8.2–8.5％）（合併OR 2.03，95 ％CI 1.48–2.79， p <0.001； 圖。 2c; 附加文件 1：圖S2C）。
討論區
這項薈萃分析的結果顯示，由EMS醫師指導的CPR與OOHCA患者的護理人員指導下的CPR相比，可提高ROSC率，住院率和出院率。
該薈萃分析包括14國際研究，其匯總的樣本量超過126,000患者。 來自日本的兩項研究 [10], [17約佔總樣本量的90％，因此在薈萃分析中權重最大。 由於個別研究在效果大小估算上基本一致，因此我們沒有進行敏感性分析，但排除了這兩項研究。
該研究排除了幾項具有出色方法但沒有直接比較 EMS 醫師指導與護理人員指導的 CPR 的研究，這可能會影響其普遍性。 在幾項研究中，EMS 醫生提供了先進的生命支持，而護理人員只被允許執行 基礎生命支持 無需使用複蘇藥物或高級氣道管理。 另一方面，與 EMS 醫生相比，大多數擁有護理人員專用 EMS 系統的國家允許護理人員進行幾乎相同的院前實踐範圍。 因此，尚不清楚我們的結果是否主要顯示 OOHCA 中高級生命支持優於基本生命支持，還是 EMS 醫師引導的 CPR 的真正優勢。 在多中心安大略省院前高級生命支持研究 (OPLAS) 研究中，Stiell 等人。 [21]直接比較了高級與OOHCA的基本生命支持，發現在OOHCA之後，醫務人員提供的高級生命支持對生存沒有積極影響。 這一觀察結果將反對高級生命支持對基本生命支持的主要影響。
這個薈萃分析有幾個限制。 首先，薈萃分析匯集了現有的證據，因此依賴於納入研究的科學質量。 通常，隨機對照試驗的薈萃分析提供了最強有力的證據。 在我們的研究中，沒有隨機對照試驗存在比較EMS醫師指導和醫務人員指導的CPR，可能永遠不會，因為整個國家和國家運行一個特定的EMS系統，切換系統成本很高。 儘管本薈萃分析包括研究的非隨機性 [4], [5], [7], [10] - [20]，因為幾乎所有的研究都發現了類似的積極生存效應，有利於EMS-醫師引導的OOHCA的CPR的證據似乎很有力。 其次，選擇偏倚可能會影響個人的研究結果。 在一些EMS系統中，EMS醫生配備的救護車可能沒有被派往OOHCA案件，根據現場救護人員的評估，這些案件是徒勞的。 另外，EMS醫師可能在現場確定CPR的開始不恰當，這可能影響了“潛在的心臟驟停”的分母。 這將限制EMS醫師引導的CPR到OOHCA病例並且成功復甦的可能性更高。 第三，EMS系統的地理分佈變化很大，常常受到許多歷史因素的影響，這些因素都可能混淆了這個薈萃分析的結果。
如果這個薈萃分析的結果是正確的 - 那就是，EMS-physician-guided CPR在OOHCA中提供生存收益超過護理人員指導的CPR--可能是什麼原因？ EMS醫師可以提供超出醫務人員已經提供的服務嗎？ 首先，已經證明，由於EMS醫務人員在院外患者中進行的侵入性手術數量有限（如氣道管理，氣管插管等），因此很難獲得或維持救生技能 [22] - [25]。 例如，即使在最佳條件下在手術室中進行150次嘗試給擇期手術患者氣管插管後，成功率也只有95％ [26]。 然而，在院外環境下，情況通常更加困難，導致院前呼吸道管理更具挑戰性 [27], [28]。 另一方面，EMS醫師往往是麻醉師，他們在手術室保持氣道技能，而在EMS醫學中只兼職。 其次，CPR期間醫生的存在已經被報導增加了對指南的遵守，導致CPR期間的放手時間減少 [11].
一項隨機對照試驗比較了EMS-醫師指導和輔助醫療指導的CPR是不可能的，原因很多。 因此，儘管存在明顯的局限性，但這種系統評價提供了唯一可用的證據，表明醫務人員與基於EMS醫師的院前心臟驟停應急系統的有效性。 當EMS系統從醫護人員轉換到EMS醫生或反之亦然時，可能有機會進行自然實驗。 使用大規模註冊數據進行的其他分析可能有助於在未來闡明這一主題。
結論
總之，這項薈萃分析的結果表明，由EMS醫師指導的CPR與OOHCA患者的護理人員指導的CPR相比具有更好的生存率。
縮略語
CI：置信區間
心肺復蘇：心肺復蘇
EMS：緊急醫療服務
MOOSE：流行病學觀察性研究的元分析
OOHCA：院外心臟驟停
OR：賠率
PRISMA：系統評價和元分析的首選報告項目
ROSC：自主循環的回歸
相互競爭的利益
所有作者均聲明與本手稿主題無關的利益衝突。
作者的貢獻
BWB，MB，JK和PN負責研究設計，採集數據和起草手稿。 PN負責統計分析。 所有作者都對研究概念，關鍵數據解釋以及稿件的準備和修訂做出了貢獻。 所有作者閱讀並認可的終稿。