Disostruzione pediatrica con rigurgito e liquidi. Facciamo un po’ di chiarezza?

Disostruzione pediatrica con rigurgito e liquidi. Facciamo un po’ di chiarezza?

Da settimane su internet impazza una diatriba su un tema fondamentale per la sicurezza dei lattanti in caso di rigurgito latteo. Si sono create quelle che possiamo definire due “fazioni”. C’è chi afferma “non fate la disostruzione pediatrica in caso di liquidi o semi-liquidi” e chi invece dice “seguite le linee guida, fate la disostruzione anche in caso di liquidi o semi-liquidi”.

Tutto è nato dalla pubblicazione di un’immagine per diffondere i concetti principali della disostruzione, una pratica che negli anni ha permesso di salvare la vita a decine di bambini – se non centinaia – che si sono trovati con le vie aeree ostruite da corpi estranei.

salvamentoMa quando bisogna fare la disostruzione pediatrica?

La risposta a questa domanda sembra assolutamente semplice, perché così deve essere per farsi capire da tutti. Che siate casalinghe, agricoltori, avvocati, laureati, diplomati, le linee guida sono fatte per essere comprese, sia da chi ha studiato medicina che dalle persone che non hanno voglia di leggere 360 pagine di manuale sulla disostruzione e sulla rianimazione Cardio Polmonare. La risposta a questa domanda è: la disostruzione si fa quando le vie aeree sono ostruite (link).

Ma quando posso dire che le vie aeree sono ostruite?

Ecco il punto su cui si sta dibattendo. Quando decido che le vie aeree sono ostruite? Quando devo iniziare a pensare alle manovre di disostruzione? Da una parte c’è chi dice che le vie aeree si ostruiscono solo se viene ingerito e/o inalato un corpo estraneo. Il rigurgito non può ostruire le vie aeree perché non sono corpi estranei e non sono solidi, ma semi-liquidi. Dall’altra parte invece c’è chi afferma che anche i semiliquidi possono ostruire le vie aeree (per esempio leggi qui) in maniera letale e bisogna agire comunque. Il più alto organo scientifico nel campo della rianimazione cardiopolmonare e della disostruzione, l’ILCOR, ha detto invece una cosa un po’ diversa e molto, molto più efficace, che si basa su tutto un altro parametro. La tosse. Si perché la tosse è un riflesso automatico del nostro corpo quando c’è un corpo estraneo che ci sta bloccando le vie aeree. Quindi? basta tossire? A volte si, e in questo caso si parla di tosse efficace. Altre volte, purtroppo, no. Ci sono studi scientifici che hanno cercato di capire come mai la tosse – a volte – non è efficace. Per questo quando si fanno i corsi di disostruzione si parla molto di SIDS, una sindrome che è collegata al rigurgito latteo e che può portare all’asfissia. Senza addentrarci in tecnicismi, per mantenerci sul punto “disostruzione si /disostruzione no” vediamo cosa dice nelle linee guida l’European Resuscitation Council (e di conseguenza l’Italian Resuscitation Council):

  • vie_aeree_disostruzioneValutare la gravità (da quanto tempo il bimbo è ostruito? Da quanto tempo sta tossendo? E’ diventato cianotico/blu?)
  • Se la tosse è inefficace e il lattante è cosciente dare 5 colpi dorsali e 5 compressioni toraciche.
  • Se la tosse è inefficace e il lattante ha perso coscienza e non respira, aprire le vie aeree, effettuare 5 ventilazioni e iniziare la RCP.
  • Se invece il bimbo continua a tossire e vediamo che fra un colpo di tosse e l’altro riesce ancora a respirare, incoraggiare a tossire e continuarae a valutare se comprare deterioramento del sensorio, se la tosse diventa inefficace o se l’ostruzione si risolve da sè.

Quindi c’è chiarezza?

Rilevazione istat sui decessi per colpa di ostruzioni da cibo o da altri oggetti

Rilevazione istat sui decessi per colpa di ostruzioni da cibo o da altri oggetti

Si, le manovre vanno fatte nelle ostruzioni complete quando il bambino non riesce più a tossire, a piangere, a parlare ma è ancora cosciente. Se diventa incosciente, partire con la rianimazione cardio-polmonare. Non ci sono altre evidenze per raccomandare diversamente.

Il problema vero è il panico nell’astante, laico o soccorritore che sia. Ecco il perché

Per meglio dirimere la questione abbiamo interpellato molti medici rianimatori, così da costruire un quadro il più completo e veritiero possibile. Ad oggi è vero che la sensibilizzazione verso le manovre salvavita ha permesso di evitare tante tragedie, ma in alcuni casi – quando le manovre sono insegnate male o quando non viene spiegato data una base per evitare il panico – si sono visti degli eccessi che hanno generato reali problematiche cliniche. I dati forniti dal Ministero infatti uniscono alle morti da ostruzione delle vie aeree anche quelle da asfissia, ingestione di meconio o inalazione di succhi gastrici. Questo ha ingigantito le proprozioni del problema e creando – oltre alla dovuta e giusta attenzione – anche del panico, spesso per colpa di una scorretta informazione. Gli unici numeri disponibili – in Italia – sulle reali ostruzioni da corpo estraneo sono riportati dall’ISTAT e ve li riportiamo nelle tabelle qui a fianco.

Rilevazione istat sui decessi per colpa di ostruzioni di diverse tipologie, dal 2007 al 2010

Rilevazione istat sui decessi per colpa di ostruzioni di diverse tipologie, dal 2007 al 2010

Ma allora chi ha ragione?

Seguendo le linee guida ILCOR non si può dire chi ha ragione nella distinzione liquido/solido, perché le linee guida fanno differenza fra ostruzione e non ostruzione. Qualunque medico (e ne abbiamo interpellati 5 prima di scrivere questo articolo) vi dirà che prima di effettuare la disostruzione è necessario valutare bene la situazione, perché è molto alta la percentuale di ostruzioni da liquido o rigurgito che si risolvono grazie ai riflessi automatici che mette in campo il nostro corpo. Diverso è invece per le ostruzioni da corpo estraneo (pila da orologio, oliva, eccetera). D’altra parte le linee guida, a pagina 117, dicono che le cause dell’ostruzione delle vie aeree sono:

L’ostruzione delle vie aeree può essere parziale o completa. Si può verificare a ogni livello, dal naso alla bocca, alla trachea. In un paziente privo di coscienza, le più frequenti sedi di ostruzione delle vie aeree sono il palato molle e l’epiglottide. L’ostruzione può essere causata anche da vomito o sangue (rigurgito di contenuto gastrico o trauma) o da corpi estranei. L’ostruzione a livello laringeo può essere secondaria a edema da ustioni, infiammazione o anafilassi. La stimolazione delle vie aeree superiori può causare uno spasmo laringeo.  L’ostruzione delle vie aeree al di sotto della laringe è meno comune, ma può insorgere per eccesso di secrezioni bronchiali, edema della mucosa, broncospasmo, edema polmonare o aspirazione di contenuto gastrico.

vie_aeree_disostruzione2Quindi la disostruzione la faccio oppure no?

Si, le manovre di disostruzione si fanno quando si ha la certezza che il bambino non respira e non tossisce in maniera efficace per liberarsi da solo del corpo ostruttivo, dando chiari segnali di soffocamento. E si fanno senza cedere al panico, che è il vero nemico di ogni first responder. Quando si affronta un bambino in ostruzione parziale o completa la cosa più importante è mantenere la calma, attendere i chiari segnali di ostruzione che fanno partire le manovre ufficiali di disostruzione, e nel frattempo incoraggiare la vittima a tossire. E’ il panico e l’ansia da intervento che possono far partire manovre di disostruzione quando queste non sono necessarie. E che possono farci dare pacche forti sulla schiena non necessarie, che possono interferire con la tosse o causare traumi al lattante, causando un’altra patologia molto, molto pericolosa; la cosiddetta shaken baby syndrome. Ma fate sempre attenzione e non confondetevi: seguite le linee guida e non perdete mai la calma.

SE VUOI LEGGERTI LE LINEE GUIDA UFFICIALI CLICCA QUI

 

L'autore

Emergency Live

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9 Comments

  1. Alberto Ferrando

    La SIDS non è causata da rigurgito come scritto nell’articolo “…una sindrome che è collegata al rigurgito latteo e che può portare all’asfissia”.
    L’associazione tra rigurgito e SIDS spesso data dai media come causale tale non è. Il rigurgito è quasi sempre presente come conseguenza terminale e non come causa. Infatti il consiglio di TUTTI i pediatri è di far dormire i bambini a pancia in su (fattore protettivo, il principale) nei confronti della causa più frequente di morte improvvisa: la SIDS (vedi sotto). Ma esistono altre cause. NON e’ possibile fare diagnosi di SIDS o di morte da rigurgito senza: attenta valutazione della scena della tragedia, storia clinica del bambino e autopsia (FATTA CON CRITERI SPECIFICI).
    A questo link trovate articoli diretti ai genitori http://ferrandoalberto.blogspot.it/search?q=sids ma potete contattare i vari Centri Regionali della SIDS (A Genova al Gallini il Centro è coordinato dalla dott.ssa Palmieri a cui conivio la mail per conoscenza).
    Utili consigli per la prevenzione della sIDS a questo link: http://ferrandoalberto.blogspot.it/2014/06/nanna-sicura-e-consigli-su-lettino.html
    Un Cordiale Saluto

    Alberto Ferrando

    Reply
    1. Emergency Live
      Emergency Live

      Grazie Alberto per il tuo contributo. Come su ogni articolo siamo felici di poter ospitare pareri di esperti, medici, infermieri e istruttori. Buona giornata!
      Lo staff di Emergency Live

      Reply
  2. Barbara Durand

    Buongiorno, mi chiamo Barbara Durand e sono un istruttore LAICO di blsd Salvamento Academy

    Questo articolo non mi pare affatto abbia fatto alcuna chiarezza

    Se si voleva chiarire il perché di quell’immagine della Salvamento Academy che avete pubblicato e che io stessa ho più volte condiviso e di cui faccio menzione ad ogni mio corso avete omesso di parlare dei riflessi tipici nel periodo neonatale che possono indurre a pensare ad una ostruzione delle vie aeree quando tale non è.

    Partiamo dal farci una domanda…i liquidi possono ostruire le vie aeree? o meglio le alte vie aeree? quelle su cui la manovra potrebbe sortire qualche effetto? il liquido, se inalato non rimane sospeso in trachea ma scende fino alle basse vie aeree dove a questo punto la manovra è inefficace,l’unico consiglio è chiamare il Servizio Medico di Emergenza ed in caso di perdita di coscienza iniziare rcp.

    Se qualcuno sostiene che il latte o la saliva possano rimanere magicamente “sospesi” in trachea come fossero una biglia allora perfavore mi spieghi come è possibile e cambierò mestiere!

    Se questo ci è chiaro possiamo proseguire. quello che noi istruttori diciamo SEMPRE è che le manovre di distruzione sono TRAUMATICHE e che si fanno solo in caso di effettivo bisogno.
    Se prendiamo ad esempio un lattante che fino ai primi 4 mesi è nutrito esclusivamente a liquidi che non è capace di portarsi alla bocca oggetti come può avere una ostruzione totale se lo sto allattando? o se è nella sua colletta o nella sua sdraietta? l’unica remota possibilità è che qualcuno abbia intenzionalmente messo qualcosa nella sua bocca….

    Ma molte mamme durante i corsi ci raccontano che i propri bambini magari per un eccesso di eiezione durante la poppata o mentre dormivano hanno cambiato colore ed hanno smesso di respirare: e a quel punto dovevano fare o meno la manovra?

    le mamme ignorano (e purtroppo anche moltissimi sanitari) l’esistenza di alcuni riflessi protettivi dei neonati che talvolta per qualche “intoppo” da protettivi possono diventare offensivi, come il riflesso laringeo (accentuato quando si mette il lattante a dormire in posizione prona) , o il chemiolaringeo: essi in alcune circostanze possono essere accentuati, noi laici potremmo dire volgarmente “possono incantarsi” ed il bambino non respira più…

    In questi casi le manovre sono inutili. quello che serve è uno stimolo “doloroso” del bambino (pizzicare il piedino o il trapezio) per mettere in moto tutti i meccanismi autoresuscitatori dei neonati

    Insomma Nessuna variazione di linee guida, se la fisica non è una opinione! Semplicemente facciamo riflettere su una cose semplice quanto ovvia.

    Reply
    1. Daniele

      Guardi cara Signora/dottoressa (non so che qualifiche Lei abbia) per chi è del settore basta leggere la Sua chiosa sullo stimolo doloroso per attivazione di quelli che continuate a chiamare meccanismi di “autoresuscitazione” per porsi ancora più dubbi su quanto asserite nei Vostri corsi.La informo che di tale procedura non c’è traccia in qualsivoglia LG ERC/AHA o di altra faculty né nei protocolli PBLSD né PALS.Voi non fate riflettere,Voi incutete timori inutili e dannosi in genitori spaventati dall’evento e che,dopo certe letture(ho avuto riprova leggendo anche commenti nella vostra pagina FB)ammettono di avere il terrore di far male al bambino e che quindi si asterranno da qualsivoglia manovra.Esattamente l’opposto di quello che si continua a dire seguendo le LG ai corsi di disostruzione.Resto sempre in attesa(in altre occasioni di dibattito i Suoi colleghi si sono sempre defilati)di sapere quale sia la vostra faculty di riferimento…AHA/ERC?Siete un centro IRC?EFR?AHA?

      Reply
  3. Angelo

    Salve.
    Faccio solo un piccolo inciso, essendomene occupato tempo fa…
    Ottimo l’intervento del Dr. Ferrando, che discosta nettamente, come deve essere, SIDS da OVACE.
    Ciò che invece può essere associato a “rigigurgito” è invece l’ALTE…

    Reply
  4. Pingback: Disostruzione Pediatrica con rigurgito e liquidi | Infermieritalia.com

  5. Pingback: 10 cose da fare per prevenire la morte in culla

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