Il metodo HFACS per l'analisi, la prevenzione e il contenimento dell'errore umano in elisoccorso
Articolo di:
Dr. Raffaele C. Sabbatini, Master in Management delle Organizzazioni Sanitarie Università di Urbino, Docente a Contratto Università Politecnica delle Marche
Il Naval Safety Center di Norfolk, Virginia (U.S.A.), ha elaborato un metodo per analizzare l’importanza del fattore umano sulla genesi di un incidente di volo, lo Human Factor Analisys And Classification System (H.F.A.C.S.).
Esso permette di individuare le cause di errore e di ordinarle in quattro grandi aree che sono:
- MANAGEMENT
- SUPERVISION
- ENVIRONMENT
- MISSIONS
La procedura, applicata all’attività H.E.M.S., si configura quale utile strategia per cercare di eliminare un errore o limitarne i danni, attraverso un percorso che interessa le quattro aree poc’anzi citate che, nel caso specifico sono quelle dell’organizzazione e delle politiche di impiego, dell’attuazione delle procedure e del controllo, dell’ambiente di lavoro e delle condizioni psicofisiche degli operatori, dell’attività operativa.
ORGANIZZAZIONE E POLITICHE DI IMPIEGO (MANAGEMENT): in questa categoria rientrano le seguenti sotto-categorie:
A) gestione delle risorse umane, finanziarie, degli equipaggiamenti e delle infrastrutture;
B) clima organizzativo, comunicazione organizzativa;
C) organizzazione del lavoro, turni, programmazione
ATTUAZIONE PROCEDURE E CONTROLLO (SUPERVISION): a questo livello le sotto-categorie sono:
A) leadership;
B) organizzazione e pianificazione operativa
AMBIENTE DI LAVORO E CONDIZIONI PSICO-FISICHE (ENVIRONMENT): comprende le seguenti sotto-categorie:
A) efficienza psico-fisica degli equipaggi;
B) crew resource management;
C) addestramento
ATTIVITA’ OPERATIVA (MISSIONS): caratterizzata dalla situational awareness, dalla capacità decisionale, dall’abilità operativa dell’intero equipaggio.
In ogni categoria e sotto-categoria possono verificarsi errori o mancanze che possono costituire pericolo per la sicurezza operativa. Vediamo ora quali sono le tipologie di errore e quali le condizioni che vengono considerate non sicure per il corretto svolgimento di una missione di volo. Gli errori vengono distinti in errori di decisione, errori di abilità e errori di percezione. Eccone alcuni esempi.
ERRORI DI DECISIONE: volo a vista ad una quota troppo bassa e con condizioni marginali di visibilità, tardiva messa in atto delle procedure per rimediare ad un errore commesso, decisione di effettuare la missione con equipaggiamenti di bordo non perfettamente efficienti, non tenere conto della quantità di carburante a disposizione.
ERRORI DI ABILITA’: addestramento carente, perdita della sequenza logica delle azioni, disattenzione alle chiamate ed alle istruzioni radio, distrazione e perdita del monitoraggio della missione.
ERRORI DI PERCEZIONE: disorientamento spaziale causato da manovre troppo brusche, avvicinamenti e decolli impostati in maniera errata per perdita di riferimenti visivi, scarsa attitudine al volo notturno. Tra le condizioni considerate non sicure per lo svolgimento di una missione operativa vengono contemplati lo stato fisico-mentale alterato, l’assenza o l’insufficiente crew resource management.
STATO FISICO-MENTALE: stanchezza, perdita di situational awareness, deconcentrazione, errata focalizzazione su un aspetto operativo e conseguente perdita di controllo sugli altri aspetti, inadeguata o tardiva reazione ad un errore.
CREW RESOURCE MANAGEMENT: mancanza totale di briefings e de-briefings, mancata applicazione della cultura del report, mancanza o insufficiente comunicazione interna.
Come abbiamo visto, l’errore umano ha spesso origini assai lontane dal momento e dal luogo in cui si manifesta; esso può essere indotto da tutta una serie di condizioni e situazioni deficitarie presenti a monte della struttura operativa, cioè a livello manageriale-organizzativo per scelte non appropriate, ad esempio, a livello delle risorse umane o degli approvvigionamenti. Il modello H.F.A.C.S. permette di ordinare in maniera logica le cause che possono nascondersi in profondità e a diversi livelli, organizzativi ed operativi. Esso si pone anche come strategia di prevenzione dell’errore.