Elisoccorso in area urbanizzata, quale metodo è vincente? Analisi di due Case Report

Elisoccorso 118, Operazioni Speciali, Therapy-Free Interval, Stabilizzazione, Centralizzazione, HEMS in Area “Urbanizzata”. Sono tanti i temi toccati da Yuri Vivaldi in questa analisi di due Case Report avvenuti nell'area Toscana. Quale modello può permetterci di migliorare sempre di più l'assistenza ai pazienti?

 

L’Elisoccorso 118 per le proprie caratteristiche rappresenta, in Toscana come in altre Regioni, il mezzo con lo standard di cure più elevato a disposizione dell’Emergenza-Urgenza 118.

Eccellenza determinata da tre componenti fondamentali: vettore, equipaggio di volo, equipaggio sanitario. Risorsa specifica per il Sistema d’Emergenza-Urgenza territoriale, capace di operare in ogni condizione ambientale con la stessa qualità ed efficienza (Operazioni HEMS, HEMS/SAR).  L’Elisoccorso 118 è infatti in grado di fornire contemporaneamente in un’unica risposta, un soccorso “tecnico” e sanitario sia per ciò che concerne lo sbarco e l’imbarco del personale sanitario sia per quanto riguarda “il recupero” dell’infortunato anche attraverso Operazioni Speciali con barella.

Aspetto “tecnico” affidato al T.E. del CNSAS, volto a garantire l’accesso del personale sanitario, in sicurezza, all’infortunato e garantirne il corretto recupero sia in ambiente ostile come in montagna, anche durante lo svolgimento di Operazioni Speciali; aspetto sanitario specialistico fornito dal Medico Anestesista-Rianimatore e dall’ Infermiere d’Area Critica, entrambi addestrati allo svolgimento di Operazioni Speciali  e alla movimentazione su roccia neve e ghiaccio, sia singolarmente che in cordata.

Nonostante le caratteristiche e le peculiarità del Servizio, il suo utilizzo risulta tuttavia argomento controverso e dibattuto, soprattutto per l’assenza di dati che ne documentino la reale efficacia anche per patologie tempo dipendenti, dove l’abbattimento del “Therapy-Free Interval” è essenziale per la riduzione dell’invalidità e della mortalità causate dal danno secondario, esempio specifico il paziente politraumatizzato che necessita già sul luogo dell’evento di una “stabilizzazione aggressiva” delle funzioni vitali e di una rapida centralizzazione.

In particolare risulta difficile stabilire delle linee guida che definiscano in modo inequivocabile le circostanze in cui l’utilizzo dell’Elisoccorso 118 influenzi positivamente “l’outcome” dei pazienti. E’ conoscenza comune tuttavia che i pazienti che sembrano beneficiare maggiormente dell’intervento dell’elicottero, sono coloro che vengono soccorsi in aree rurali, dove non sono disponibili mezzi terrestri ALS con tempi d’arrivo inferiori e dove di conseguenza sia l’acquisizione del target che la centralizzazione via terra, risultano complesse per tempistica e viabilità.

Una richiesta di soccorso con caratteristiche specifiche può tuttavia non escludere a priori un intervento dell’Elisoccorso 118 anche in ambito urbano, quando la localizzazione del target via terra risulti difficile per le caratteristiche del territorio e allo stesso tempo si renda necessario un “soccorso tecnico” improcrastinabile che potrebbe svilupparsi solo attraverso l’utilizzo di Operazioni Speciali (Sbarco dall’Hovering, Verricello) di concerto con un intervento ALS volto a garantire una stabilizzazione completa delle funzioni vitali del paziente, anche attraverso l’esecuzione di manovre invasive, direttamente sulla scena, seguita da una corretta centralizzazione.

Di seguito vengono riportati due “Case Reports” al fine di proporre uno spunto di riflessione sull’utilizzo del mezzo ad ala rotante anche all’interno del suddetto contesto.

 

Case Report n°1

 

Data: 2 Giugno 2010

 

Posizione GPS evento: Lat. 43° 37’ 57”N, Long. 10° 41’ 11”E

 

Ore: 09.25

Giunge alla Centrale Operativa 118 Pisa Soccorso un richiesta di soccorso per incidente agricolo che coinvolge un giovane.

La madre deve abbandonare il luogo dell’incidente per raggiungere l’abitazione ed utilizzare una linea telefonica fissa, non essendo presente copertura di rete sul posto. La signora, sconvolta, non è perciò in grado di fornire alcuna informazione utile a definire la gravità dell’accaduto e la descrizione della localizzazione è molto confusa.

Si pensa già all’attivazione del Servizio Regionale d’Elisoccorso 118.

Riesce solo a ripetere che suo figlio stava lavorando ad un trattore quando questo gli è passato sopra.

Nonostante le informazioni confuse fornite si intuisce che il luogo risulta essere alla periferia di Pontedera, in una zona agricola tra gli abitati di Montecastello e Treggiaia.

La madre fornisce come via d’accesso “Via di Valle”, raggiungibile a suo avviso, da entrambe le località, sebbene la strada diventi dapprima sterrata e poi poco più che una mulattiera.

In realtà la referenza cartografica “Via di Valle” risulta irreperibile.

Mentre si cerca di ottenere ulteriori informazioni sulla localizzazione dell’obiettivo si capisce che probabilmente l’unica via percorribile dai mezzi di soccorso, è la strada che scende dal paese di Montecastello, pertanto si invita la signora ad inviare qualcuno alle porte di quest’ultimo, al fine di attendere i mezzi e condurli sul luogo dell’evento più rapidamente, non avendo a disposizione una localizzazione precisa dell’abitazione, tantomeno del sito.

 

Sintesi Dispatch: Z-C1 Rosso

 

Ore: 09.27

Viene attivato il primo mezzo di soccorso: Ambulanza MSB con equipaggio BLS “Sierra 50” (Misericordia di Ponsacco).

Si richiede supporto tecnico ai Vigili del Fuoco.

Nello stesso momento, con Automedica “Tango” dell’Azienda USL 5 di Pisa (con base presso il P.O. “F. Lotti” di Pontedera) già in missione per altra emergenza, si decide per invio di Ambulanza Medicalizzata “Mike 11” (Croce Rossa di Casciana Terme), non essendo disponibile mezzo ALS più vicino.

Ore: 09.32  

“Sierra 50” e “Mike 11” confermano l’inizio missione.

Ore: 09.33

Si attiva con codifica Z-C1 Rosso, la Centrale Operativa Unica “Toscana Soccorso” per l’invio dell’Elisoccorso 118 (criterio d’attivazione situazionale “incidente agricolo” previsto dall’Allegato A “Procedura di attivazione del Servizio Regionale di Elisoccorso per interventi di Emergenza-Urgenze” e emanate dalla Regione Toscana nel Decreto Dirigenziale ° 1148 del 17/03/2010)

“Toscana Soccorso” comunica l’invio del Servizio d’Elisoccorso 118 HEMS/SAR “Pegaso 3”.

 

Ore: 09.37

“Pegaso 3” conferma l’inizio missione.

Ore: 09.44

“Sierra 50” comunica l’arrivo all’abitazione, confermando di essere stati accompagnati sino al luogo da un familiare dell’infortunato. Un soccorritore rimane in casa fungendo da tramite tra la  C.O. 118 ed i soccorritori che si dirigono a piedi verso il ferito. Si chiede all’equipaggio dell’ambulanza di tenere a disposizione un fumogeno per facilitare l’individuazione dell’obiettivo, qualora l’Elisoccorso 118 lo richieda.

Si reperiscono informazioni fondamentali sulla posizione del target, riuscendo a ricavare delle Coordinate GPS (WGS 84) molto verosimili: Lat. 43° 37’ 57”N, Long. 10° 41’ 11”E.

Si comunicano tempestivamente via radio all’Elisoccorso 118.

I soccorritori trovano il ragazzo ancora con la gamba sotto la fresa spenta, con un’ampia ferita che espone tibia e perone caratterizzata da emorragia.

Ore: 09.52

“Mike 11” ed i mezzi dei VVFF vengono avvistati dall’elicottero, ai piedi delle mura dell’abitato di Montecastello, fermi in attesa di istruzioni su come proseguire.

Nessuno è infatti rimasto sul luogo ad attendere gli altri mezzi di soccorso che di fatto non sanno dove proseguire.

 

Ore: 09.53

“Pegaso 3” conferma l’acquisizione del target e l’atterraggio nei pressi dello stesso.

Ore: 10.00

“Mike 11” ed i VVFF raggiungono a loro volta l’obiettivo individuando la zona d’atterraggio dell’elicottero, essendo Montecastello più alto rispetto al luogo d’intervento.

L’equipaggio dell’Elisoccorso118 trova il paziente già liberato dalla fresa con sospetta frattura scomposta ed esposta di tibia e perone con deficit sensoriale all’arto, medicato, già immobilizzato su asse spinale e steccobenda al quale viene somministrato Ossigeno tramite Maschera di Venturi (Fi02 50%).

Viene perfezionata la stabilizzazione delle funzioni vitali del paziente che viene imbarcato in elicottero.

Ore: 10.26

“Pegaso 3” decolla alla volta del DEA dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (P.O. di Santa Chiara).

Ore: 10.33

L’Elisoccorso 118 atterra presso il Campo Scuola sito in Via A. Pisano dove ad attenderlo vi è un MSA.  Pochi minuti dopo il paziente è centralizzato presso il DEA.

Case Report n°2

 

Data: 06 Luglio 2010

 

Posizione GPS evento: Lat. 43° 40’ 23.94” N, Long. 10° 37’ 30”E

 

Ore: 12.48

La Centrale Operativa 118 Pisa Soccorso viene allertata per la ricerca di un uomo sofferente di Stato di Male Epilettico allontanatosi per una passeggiata nonostante il caldo e l’ora e dimesso pochi giorni prima dal Reparto di Neurochirurgia Universitaria dell’AOU Pisana, del quale un familiare ha rinvenuto zaino e scarpe.

La donna infatti, non vedendolo rientrare dopo alcune ore, si era messa alla ricerca conoscendo la zona che l’uomo abitualmente frequentava.

La stessa fornisce le indicazioni della strada (Via del Tiglio) adiacente al luogo dove ha trovato gli effetti personali del disperso. Del soggetto nessuna traccia.

La zona si colloca alla periferia Nord-Ovest della città di Pontedera, in un’area residenziale in espansione, inserita tra ampie coltivazioni e caratterizzata da un ambiente collinare boscoso, contornata dal fiume Arno e da numerosi canali artificiali.

 

Sintesi Dispatch: Z-C9 Rosso

 

Ore: 12.49

Viene attivata Automedica “Tango”, messo ALS più vicino.

Ore: 12.50

L’Automedica conferma l’inizio missione.

Ore: 12.51

Viene attivata Ambulanza MSB con equipaggio BLS “Sierra 33” (Misericordia di Bientina).

Vista la zona ampia che interessa la ricerca, si pensa all’attivazione del Servizio Regionale d’Elisoccorso 118.

Contemporaneamente la signora informa di aver individuato il ferito che giace vicino al letto di un canale artificiale sopra alcuni massi alla base di un argine in cemento, alto approssimativamente 10 metri.

Il paziente non sembra rispondere allo stimolo verbale e respira con difficoltà.

La signora riferisce anche un sanguinamento dal cranio.

Si attivano i VVFF per il soccorso tecnico.

 

Ore: 12.52

“Sierra 33” conferma la partenza.

Ore: 12.59

“Tango” conferma l’arrivo sul target.

Ore: 13.03

“Sierra 33” è sul target.

In realtà i due mezzi di soccorso si arrestano al termine della strada. Per raggiungere l’argine sovrastante il paziente è necessario attraversare alcuni ettari di campi coltivati e successivamente cercare di scendere in sicurezza l’argine, alternativa attendere l’arrivo dei VVFF prima di accedere al paziente (La squadra VVFF inviata è quella di sede a Cascina a circa 10 Km di distanza).

 

Ore: 13.09

Il Medico Automedica richiede alla C.O. 118 Pisa Soccorso l’invio dell’Elisoccorso 118, viste le condizioni cliniche del paziente (Trauma Cranico Severo con crisi convulsive) e la difficile evacuazione dello stesso dal sito da operare scrupolosamente. Patologia oltretutto che necessita di centralizzazione immediata secondo le recenti linee guida emanate dall’Osservatorio Permanente sul Sistema di Emergenza-Urgenza della Regione Toscana, Gruppo di lavoro: “Gestione del paziente politraumatizzato”.

Ore: 13.10

Si attiva con codifica Z-C9 Rosso, la Centrale Operativa Unica “Toscana Soccorso” per l’invio dell’Elisoccorso 118 (criterio d’attivazione clinico “paziente incosciente” e necessità di ulteriore stabilizzazione delle funzioni vitali, Allegato A “Procedura di attivazione del Servizio Regionale di Elisoccorso per interventi di Emergenza-Urgenze” e emanate dalla Regione Toscana nel Decreto Dirigenziale ° 1148 del 17/03/2010)

Ore: 13.15

“Pegaso 3” decolla alla volta di Pontedera

Si mantiene uno stretto contatto radio con l’Elisoccorso 118 poiché l’individuazione del target all’interno del tessuto urbano potrebbe essere complicata.

Si forniscono Coordinate GPS (WGS 84) approssimative: Lat. 43° 40’ 23.94” N, Long. 10° 37’ 30”E.

Si chiede all’equipaggio dell’ambulanza di tenere a disposizione un fumogeno per facilitare l’individuazione dell’obiettivo, qualora l’Elisoccorso 118 lo richieda.

 

L’equipaggio dell’Automedica intanto riesce ad accedere al paziente ed inizia la stabilizzazione delle funzioni vitali, direttamente sul luogo.

Con l’aiuto dei VVFF ottenuta una stabilizzazione di massima si conduce il paziente all’interno dell’ambulanza, che continua a presentare crisi convulsive subentranti.

Ore: 13.30

“Pegaso 3” acquisisce il target ed atterra in prossimità dell’ambulanza mentre prosegue la stabilizzazione delle condizioni cliniche del ferito.

Il medico Anestesista-Rianimatore dell’elicottero, di concerto con il medico già presente sul posto, perfeziona la stabilizzazione dello stesso attraverso RSI (Rapid Sequence Intubation) e ne decide la centralizzazione presso l’AOU Pisana.

Ore: 14.08

“Pegaso 3” decolla con paziente a bordo alla volta di Pisa.

Ore: 14.20

L’elicottero atterra a Pisa dove un MSA conduce il paziente presso il DEA del P.O. di Santa Chiara.

Discussione

 

Nel primo “report”, a prescindere dal criterio situazionale e dalla totale assenza di informazioni sulla condizione clinica del paziente che ci avrebbero comunque portato all’attivazione dell’Elisoccorso 118, l’invio dell’elicottero ci è parso necessario visto l’invio, gioco forza, di “Mike 11” (con sede a Casciana Terme) distante circa 25 Km dal luogo dell’evento e data l’incertezza sulla possibilità di accedere al target via terra. Infatti circoscritta la zona dalla quale si presumeva verosimilmente giungesse la richiesta di soccorso, una ricognizione dall’alto avrebbe permesso sicuramente una visione più ampia all’interno dell’area di ricerca. Nel nostro caso la ricerca si concentrava su un mezzo agricolo in un’area coltivata inserita  in una zona caratterizzata da colline e zone boschive in un’area inferiore ad 1 Km di raggio, dove l’accesso consentito dalla viabilità ordinaria non era chiaro e la percorribilità era dubbia anche solo per le autovetture.

Nel caso in cui il paziente fosse risultato effettivamente irraggiungibile via terra e non fosse stato possibile l’atterraggio, “Pegaso 3” avrebbe comunque potuto sbarcare il personale sanitario sia in hovering che con l’utilizzo del verricello ed allo stesso modo imbarcare il paziente anche in barella. In effetti il mezzo BLS “Sierra 50” aveva raggiunto l’abitato di Montecastello velocemente, essendo una delle ambulanze competenti per zona, ma era riuscita ad accedere al luogo dell’incidente solo dopo esservi stata condotta da un familiare del ferito e con notevoli problemi.

Da aggiungere che se il paziente fosse risultato incarcerato sotto il mezzo agricolo, i tempi di arrivo dei mezzi dei VVFF per estricarlo, avrebbero consentito ampiamente l’atterraggio dell’elicottero.

L’Elisoccorso 118 allertato 6 minuti dopo la prima ambulanza, pur decollando dall’Aeroporto del Cinquale (Massa Carrara), raggiunge la zona soltanto 9 minuti dopo l’arrivo del primo mezzo di soccorso che dista circa 12 Km da lì ed è oltretutto il primo mezzo ALS a raggiungere il paziente.

Infatti “Mike 11” ed i VVFF giungono sul target 8 minuti dopo l’atterraggio di “Pegaso 3” pur essendo stati attivati contemporaneamente alla prima ambulanza.

Il paziente viene centralizzato presso l’AOU Pisana (Centro HUB di riferimento per la cura del trauma) alle ore 10.33, circa dopo un’ora la prima richiesta di soccorso, cosa che si sarebbe rivelata tempisticamente impossibile tramite una centralizzazione via terra.

Centralizzazione che sarebbe stata comunque non adeguata alle condizioni cliniche del ferito, anche considerando la percorribilità delle strade circostanti.

Il secondo caso analizzato, è analogo al precedente in quanto l’intervento è caratterizzato anch’esso da un’operazione di ricerca ma inserita all’interno di un contesto urbano densamente edificato (periferia della città di Pontedera).

Differisce dal primo nell’attivazione dell’Elisoccorso 118, in quanto richiesta dal medico che ha già raggiunto il paziente, che comprende immediatamente la difficile evacuazione dello stesso dal sito connessa anche alla gravità delle condizioni cliniche (Trauma Cranico Severo in paziente con precedenti neurochirurgici). Ciò potrebbe apparire come una inutile perdita di tempo considerata la possibilità di una rapida ospedalizzazione al Pronto Soccorso più vicino e quindi un precoce accesso ad un ambiente protetto, rappresentato dal P.O. “F. Lotti” di Pontedera (Centro Spoke) distante pochi minuti dal luogo dell’evento.

Teoria che di fatto non trova riscontro nella realtà poiché il paziente viene raggiunto a piedi soltanto dopo alcuni minuti e l’evacuazione dal sito riesce solo dopo l’intervento delle squadre dei VVFF, ormai nell’imminenza dell’atterraggio dell’Elisoccorso 118 proveniente come nel caso precedente, dall’Aeroporto del Cinquale (Massa Carrara), attivato circa 20 minuti dopo l’invio dell’Automedica e giunto sul target 30 minuti dopo l’arrivo di quest’ultima, mentre deve essere ancora perfezionata la stabilizzazione delle funzioni vitali del paziente, che ancora si presenta intrasportabile perché con crisi convulsive subentranti e non ancora intubato.

Inoltre l’accesso al P.O. “F. Lotti” di Pontedera avrebbe comportato un ritardo importante nella centralizzazione dello stesso, che secondo le recenti linee guida emanate dall’Osservatorio Permanente sul Sistema di Emergenza-Urgenza della Regione Toscana, Gruppo di lavoro: “Gestione del paziente politraumatizzato”  deve avvenire immediatamente in un caso come quello sopradescritto. Centralizzazione avvenuta circa 1 ora e 30 minuti dopo la prima chiamata di richiesta di soccorso, con paziente non ancora individuato.

Infine non meno importante, che anche in questo caso “Pegaso 3” era pronto a sbarcare il proprio equipaggio in hovering oppure con l’ausilio del verricello e pronto allo stesso modo all’imbarco del paziente anche in barella, effettuando tale operazione in completa sicurezza sia per l’infortunato che per il personale di terra già presente.

Spesso infatti la concitazione del momento e la presenza di personale non abituato ad operare costantemente in “ambiente ostile” oppure con tecniche speciali, porta a compiere delle manovre che possono rivelarsi determinanti alla riuscita dell’intervento (in questo caso l’evacuazione del ferito), ma che mettono a rischio l’incolumità residua dell’infortunato e di loro stessi e… Se la sicurezza di chi soccorre è al primo posto in tutte le linee guida…

 

Conclusioni

 

Questi due “Case Reports” ci hanno portato a riflettere su alcune scelte che possono apparire inappropriate quando si ha una medicalizzazione capillare del territorio, come nella nostra realtà, me che possono risultare vincenti in alcune situazioni particolari, seppure si operi comunque all’interno di un contesto urbano, con i rischi connessi ad Operazioni HEMS oppure HEMS/SAR in quelle che possono essere definite come “Congested Areas”.

In entrambe le circostanze infatti si tratta di interventi in due zone periferiche distinte della stessa città dove ormai il tessuto urbano interessa prepotentemente le aree rurali che una volta caratterizzavano il territorio confinante, fino a diventare le nuove aree periferiche delle città stessa. Fenomeno che accade ormai  nella maggior parte  delle città italiane, dove le vecchie aree rurali lasciano spazio ad ampie zone industriali e residenziali, ma dove le infrastrutture (vedi la viabilità) sono ancora in fase di sviluppo o spesso assenti.

Dalla nostra esperienza, analizzando quanto sinora affermato, si può concludere che nel caso in cui vi sia da organizzare, in ambito periferico, un soccorso tempestivo e qualificato all’interno di un territorio con caratteristiche ambientali varie inserite in un contesto di viabilità difficile con localizzazione del target non chiara ed immediata (Operazione di Ricerca), cioè dove si ha a disposizione soltanto  un’area di ricerca, se le condizioni cliniche del paziente lo giustificano (oppure la totale assenza di informazioni), l’Elisoccorso 118 se allertato immediatamente, può essere la risorsa che, offrendo contemporaneamente  in un’unica risposta soccorso integrato sia tecnico che soccorso sanitario specializzato, consente l’accesso precoce al paziente in qualsiasi condizione ambientale e garantisce un trattamento ottimale del  paziente critico, unitamente ad una corretta e rapida centralizzazione, il tutto con un occhio di riguardo alla sicurezza e con un impiego di forze minimo anche all’interno di un contesto inusuale per le Operazioni HEMS/SAR  come può essere la periferia di una città densamente popolata.

Nota a margine: nello stesso tempo in cui viene pubblicato questo articolo, si verifica altra attivazione del Servizio Regionale d’Elisoccorso 118 in località Montemagno (Calci, Pisa), per paziente precipitato con mezzo a tre ruote in oliveta, non raggiungibile dai mezzi di soccorso su gomma. Località a non più di 10 Km di distanza da Pisa.

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