Infezioni di struttura

Cos’è

Per infezione acquisita in struttura sanitaria, si intende un’infezione che si sviluppa durante il ricovero, e non è presente, o in incubazione al momento dell’ingresso nell’ambiente sanitario. Un’ infezione contratta durante l’attività di assistenza, di diagnostica e terapeutica, è definita nosocomiale occupazionale. L’infezione è la proliferazione di agenti patogeni nell’organismo, e conseguente reazione dell’organismo stesso. Per l’insorgenza di un’infezione sono determinanti da un lato le caratteristiche degli agenti patogeni, e dall’altro quelle dell’organismo. L’infezione da luogo alla malattia quando il potere invasivo dell’agente infettivo, e le sue proprietà tossiche, eventualmente associate ad una condizione di ridotta difesa dell’ospite, hanno la prevalenza nella lotta tra l’agente infettante e l’ospite stesso. Le sorgenti di infezione sono rappresentate dall’agente infettante, la cui patogenicità, la virulenza, e la dose infettante varia secondo il microrganismo.

Tipologie di infezioni

Le infezioni si distinguono in:

  • endogene: come la flora batterica dello stesso paziente;
  • esogene: trasmessa dai pazienti, dal personale sanitario, dalle attrezzature mediche e dall’ambiente.

La sopravvivenza, e la moltiplicazione dei microrganismi sono subordinate ad alcune condizioni, quali:

  • la temperatura: non sopravvivano a temperature inferiori a 10 °C;
  • l’umidità: i microrganismi necessitano per sopravvivere di un grado di umidità;
  • l’ossigeno: si definiscono aerobi, i microrganismi che vivono in presenza di ossigeno, e anaerobi quelli che vivono in assenza di ossigeno;
  • il nutrimento: alcuni microrganismi necessitano di una cellula per sopravvivere (batteri), mentre altri hanno vita autonoma (virus).

La trasmissione rappresenta il contatto diretto e indiretto; la trasmissione mediata da veicoli e da vettori rappresentano le modalità attraverso le quali un agente infettante penetra nell’ospite. I veicoli di infezione sono costituiti:

  • dalle mani;
  • dallo strumentario;
  • dalle infusioni di farmaci;
  • dall’ambiente;
  • dagli umidificatori, nebulizzatori, e dagli impianti di ventilazione;
  • dagli arredi e dai mobili (il personale può toccare arredi e mobili contaminati e trasferire i microrganismi tramite le mani al paziente);
  • dai pavimenti, per lo spostamento di polveri con presenza di microrganismi, che sono spesso resistenti per l’uso estensivo di soluzioni disinfettanti nella pulizia;
  • dagli effetti personali del paziente;
  • dagli alimenti.

Agenti patogeni

Gli agenti patogeni più comuni nelle infezioni ospedaliere sono:

  • I batteri sono i più frequenti, creano una tipica flora nosocomiale, costituita da batteri notevolmente resistenti, immessi periodicamente nell’ambiente sanitario da pazienti e personale;
  • La flora nosocomiale è diversa da ambiente ad ambiente, ed è correlata all’uso degli antibiotici, dei disinfettanti, e alle patologie presenti;

L’impiego di antibiotici in un ambiente relativamente chiuso, come può essere un reparto, determina una pressione selettiva che favorisce l’emergere di ceppi resistenti. Tali microrganismi vivono in superfici difficilmente pulibili, disinfettabili o sterilizzabili, ma possono anche essere presenti nell’ambiente, e veicolati ai pazienti attraverso le mani degli operatori sanitari, se non sono usati adeguati mezzi di protezione di barriera, a seguito di manovre strumentali invasive. Oltre a questa flora, che chiamiamo esogena, anche una flora endogena modificata dalla degenza ospedaliera, e dalla pressione selettiva degli antibiotici, può essere responsabile di infezioni ospedaliere. Tra i gram- negativi, i più comuni sono la Neisserie, il Proteus, lo Pseudomonas, la Klebsiella, e gli enterobatteri, Salmonella e Shigelle. Tra i gram- positivi i più frequenti sono: gli Stafilococchi, Streptococchi, Pneumococchi, Clostridi. Quindi i virus delle malattie esantemi che ( rosolia, morbillo, varicella, parotite ), il virus influenzale A e B, la parainfluenza, l’Herpes zoster, e simplex, il citomegalovirus, l’enterovirus, il virus dell’epatite, e dell’AIDS. I miceti più frequenti sono la Candida e l’Aspergilli. Fattori determinanti il rischio di infezione ospedaliera: Nel determinare l’insorgenza di un’infezione intervengono vari fattori dell’ospite, i più importanti sono i meccanismi di difesa. Spesso il paziente ricoverato ha un’alterazione dei sistemi immunitari, in casi gravi uno stato di immunodeficienza è la situazione dell’ospite indifeso. In questo caso agenti infettivi a bassa patogenicità e virulenza possono essere causa di infezioni gravi e talora anche letali. I fattori legati all’ospite sono: l’età (a rischio i prematuri e gli anziani), la ricettività, le condizioni che predispongono l’organismo all’insorgenza di un’infezione, la resistenza, la capacità delle difese dell’organismo di evitare l’insorgenza di un’infezione, l’immunità, la resistenza specifica alle infezioni. Altri fattori come la qualità dell’assistenza, la gestione del paziente esposto a procedure invasive, l’applicazione corretta dei protocolli d’uso di disinfettanti e antibiotici, i criteri di utilizzo di farmaci e di procedure invasive conformi agli standard validati da studi controllati, concorrono a diminuire il rischio di infezione.

Le principali localizzazioni

Da tutti gli studi epidemiologici eseguiti, risulta che le localizzazioni più frequenti delle infezioni ospedaliero sono: le infezioni del tratto urinario, quelle delle basse vie respiratorie, quelle della ferita chirurgica, e del sito del catetere vascolare.

Misure di prevenzione e controllo

Il Ministero della Sanità, con la Circolare n.52 del 20 Dicembre 1985, ha elaborato le linee guida, indicando le procedure da attuare contro le infezioni ospedaliere, in linea con le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Nella circolare 52/1985 è indicata la composizione del Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere che, con la collaborazione di un gruppo operativo, è responsabile della lotta contro le infezioni ospedaliere con funzioni di indirizzo e sorveglianza. Nel gruppo operativo è inserito, come figura professionale, l’infermiere addetto al controllo delle infezioni ospedaliere; l’Organizzazione Mondiale della Sanità fornisce come parametro di riferimento il seguente dato: un infermiere ogni 250-400 posti letto. Le funzioni dell’infermiere addetto al controllo delle infezioni sono:

  • educazione-insegnamento;
  • modificazione dei comportamenti nel personale di assistenza;
  • collegamenti tra il Comitato per il controllo delle infezioni, e le diverse aree sanitarie;
  • sorveglianza delle infezioni ospedaliere.

Le misure di prevenzione e controllo ritenute efficaci e attuate nelle strutture sanitarie sono:

  • il lavaggio delle mani;
  • la sterilizzazione;
  • il cateterismo urinario a circuito chiuso;
  • la corretta gestione dei cateteri venosi;
  • la corretta gestione della respirazione assistita;
  • l’abbigliamento sterile in camera operatoria.

Per migliorare la pratica del lavaggio delle mani, il personale sanitario è formato adeguatamente a tale procedura, mediante l’apporto e l’illustrazione dell’infermiere addetto al controllo delle infezioni acquisite in struttura sanitaria. L’educazione è rivolta soprattutto alle attività assistenziali, per cui è indispensabile l’insegnamento della decontaminazione delle mani, dei vari metodi impiegati, e delle sostanze utilizzate in particolare sui vantaggi e svantaggi.

Il lavaggio delle mani

Il lavaggio delle mani è il metodo di prevenzione più importante ed efficace per impedire le infezioni nosocomiali. Le raccomandazioni presenti nelle linee guida indicano l’uso di un agente antisettico, senz’acqua, e a base di alcol, solo quando le mani non siano visibilmente sporche, nelle seguenti situazioni cliniche che richiedo la decontaminazione delle mani:

  • dopo il contatto con la cute integra del paziente;
  • dopo il contatto con liquidi biologici, cute non integra, mucose, escrezioni;
  • durante l’assistenza del paziente, quando si passa da una parte contaminata a una pulita;
  • durante il contatto con arredi, oggetti e apparecchi medicali;
  • prima di occuparsi di pazienti con immunosoppressione severa;
  • prima di indossare i guanti sterili, quando di inserisce un catetere vescicale, o altri dispositivi invasivi che non richiedono procedure chirurgiche;
  • dopo la rimozione dei guanti.

Le mani degli operatori sanitari ospitano sulla loro superficie cutanea una popolazione microbica distinta in:

  • transitoria: acquisita durante il lavoro nel contatto con le persone assistite, le attrezzature, gli oggetti e gli strumenti;
  • residente: in quanto normalmente presente, sia sull’epidermide, sia all’interno dei follicoli piliferi, e delle ghiandole sebacee.

La maggior parte della flora presente sulle mani risiede nel letto ungueale, e sotto le unghie. Le unghie dovrebbero essere tenute corte e arrotondate, per evitare di lesionare i guanti. Dovrebbe essere evitato l’uso dello smalto, perché possono proliferare dei batteri che non sono eliminati mediante un semplice lavaggio delle mani. Durante il turno di lavoro vanno tolti anelli, braccialetti e orologio, perché potrebbero diventare veicoli di infezione. E’ consigliato l’uso di camici con maniche corte, per evitare che le mani siamo contaminate dalla divisa. Secondo le raccomandazioni dei “Center for Desease Control”, il lavaggio delle mani è definito come uno sfregamento breve e vigoroso di tutte le superfici insaponate delle mani, seguito da un accurato risciacquo con acqua corrente.

E’ possibile classificare, secondo il rischio per il paziente, e/o per l’operatore, tre tipi di lavaggio, che si differenziano in base a:

  • sostanza utilizzata;
  • tempo di contatto della sostanza utilizzata;
  • durata totale del lavaggio.

I tre tipi di lavaggio delle mani sono: il lavaggio sociale, il lavaggio antisettico e il lavaggio chirurgico.

Lavaggio sociale

L’obiettivo del lavaggio sociale è quello di allontanare fisicamente lo sporco, e la maggior parte della flora transitoria dell’epidermide. E’ utilizzato prima di eseguire attività assistenziali a basso rischio infettivo, come ad esempio all’inizio e al termine del turno di lavoro, prima e dopo l’uso dei servizi igienici, dopo essersi soffiati il naso, dopo aver tossito e starnutito, dopo la rimozione dei guanti, prima della distribuzione degli alimenti e dei farmaci, e dopo ogni atto assistenziale. Questa tecnica di lavaggio dovrebbe essere insegnata ai pazienti, informandoli dell’importanza su come lavarsi le mani dopo l’uso dei servizi igienici, e prima di alimentarsi. Tutti i familiari o visitatori devono essere istruiti a lavarsi le mani prima di avere dei contatti con il paziente. Il materiale è costituito dall’uso di un sapone semplice a pH neutro (pH 5.5), senza coloranti, profumi e conservanti, disponibile in forma liquida, in dispenser, monodose, rotolo di salviettine o di carta , o asciugamano monouso. La durata dovrebbero essere di trenta secondi circa. La procedura consiste nel bagnare le mani ( palmo e dorso ), e i polsi, con acqua corrente, applicare il sapone nel cavo delle mani bagnate e insaponare bene. Strofinare accuratamente con particolare attenzione agli spazi interdigitali per almeno venti secondi circa; l’uso del sapone liquido permette di mettere in sospensione i microrganismi, i quali verranno in seguito allontanati con l’azione meccanica dell’acqua corrente. Sciacquare con acqua corrente lasciando il rubinetto aperto, ripetendo l’operazione se necessario. Asciugare tamponando con salviettine monouso, eliminando l’umidità residua, la cui presenza favorirebbe la crescita di microrganismi. L’ultima salvietta è utilizzata per chiudere il rubinetto, quando questo non è a pedale o a gomito.

Lavaggio antisettico

L’obiettivo del lavaggio antisettico è quello di distruggere rapidamente tutta la flora occasionale, e di ridurre la carica microbica della flora residente. E’ utilizzato prima e dopo l’effettuazione di procedure invasive, prima di erogare prestazioni a pazienti immuno-compromessi, prima dell’assistenza a neonati, prima e dopo il contatto con ferite, tra un paziente e l’altro nelle unità di degenza a rischio, dopo il contatto accidentale con materiale biologico, in occasione di tecniche asettiche, che richiedono l’utilizzo di guanti sterili.

Il materiale è costituito dall’uso di un detergente antisettico come:

  • iodiopovidone in soluzione saponosa al 7,5%;
  • clorexidina in soluzione al 4%, associata a sostanze ad azione dermoprotettiva;
  • triclosan al 0,5% in soluzione detergente.

L’antisettico è in confezione dispenser o monodose, invece le salviettine sono monouso. La durata dovrebbe essere di un minuto circa. La procedura consiste nel bagnare mani e polsi con acqua corrente, e versare 5 ml di soluzione antisettica, azionando con il gomito l’erogatore, e insaponarsi omogeneamente. Lavare con cura il dorso, il palmo, gli spazi interdigitali e la zona periungueale, estendendo il lavaggio al polso e parte dell’avambraccio. Frizionare per 30-60 secondi circa, con particolare attenzione a tutte le zone. Sciacquare con acqua corrente lasciando il rubinetto aperto, asciugare tamponando con salviette monouso. L’ultima salvietta è utilizzata per chiudere il rubinetto, quando questo non è a leva, per evitare una contaminazione.

Lavaggio chirurgico

L’obiettivo del lavaggio chirurgico è quello di rimuovere lo sporco e la flora transitoria da unghie, mani e avambracci, ridurre al minimo la flora residente e inibire la rapida crescita dei microrganismi. E’ utilizzato prima di effettuare interventi chirurgici. Il materiale è il medesimo utilizzato per il lavaggio antisettico. Il kit per il lavaggio chirurgico contiene uno spazzolino sterile monouso, con spugna e lancetta per la pulizia delle unghie, e telini sterili monouso. La procedura consiste nel bagnare le mani e braccia fino a qualche centimetro sopra la piega del gomito con acqua corrente, versare 5 ml si soluzione antisettica azionando con il gomito l’erogatore, e insaponarsi omogeneamente.

  • Lavare frizionando per due minuti circa, con particolare attenzione a tutte le zone; procedere a pulire con cura le unghie con la lancetta;
  • Sciacquare con acqua corrente, tenendo le mani sopra il livello dei gomiti. Prendere lo spazzolino sterile, bagnarlo con soluzione antisettica, e spazzolare accuratamente le unghie ( circa 30 secondi per mano);
  • Risciacquare tenendo le mani sopra il livello dei gomiti;
  • Riprendere una dose di antisettico, e lavare nuovamente le mani per circa due minuti;
  • Lavare ogni avambraccio con movimento circolare per 30 secondi circa;
  • Risciacquare tenendo le mani sopra il livello dei gomiti;
  • Fare attenzione a non toccare con le mani il corpo. Asciugare accuratamente impiegando un telino sterile per ogni braccio, e occorre asciugare ciascun dito, poi la parte restante della mano, ed infine l’avambraccio.

L’utilizzo dei guanti

I guanti appartengono ai dispositivi di protezione individuali indicati dalla Legge 626 sulla sicurezza; la loro presenza e il conseguente utilizzo nelle strutture sanitarie è obbligatorio e garantito per legge. Prima e dopo l’utilizzo dei guanti si effettua il lavaggio sociale.

I guanti sono utilizzati nelle seguenti situazioni:

  • quando esiste il rischio di contatto con fluidi corporei, secreti, sangue e mucose;
  • quando è alterata la continuità cutanea della persona assistita, o quella dell’operatore sanitario;
  • per la pulizia di ambienti e superfici, attrezzature e strumenti;
  • per la manipolazione di rifiuti, biancheria o altro materiale sporco, contaminato o potenzialmente infetto;
  • durante le manovre tecniche asettiche.

I guanti si cambiano quando sono deteriorati e rotti; prima di assistere un’altra persona, e ogni volta che se ne valuta l’opportunità in base alla specifica situazione. Esistono diversi tipi di guanti; i più usati nelle strutture sanitarie sono: i guanti di gomma, i guanti in polietilene, e i guanti in vinile e lattice.

Guanti in gomma

I guanti in gomma, definiti guanti per uso domestico, non sono sterili e monouso; la loro caratteristica principale è lo spessore. Sono utilizzati per pulire superfici e ambienti, per il trasporto della biancheria sporca o contaminata e dei rifiuti, operazioni per cui è necessaria poca sensibilità tattile.

Guanti in polietilene

I guanti in polietilene sono trasparenti e monouso, sono utilizzati per manovre in cui non è necessaria particolare sensibilità tattile. Sono venduti in confezioni, sono ambidestri, e sono usati per manovre semplici.

Guanti in vinile e in lattice

I guanti in vinile e in lattice consentono di avere una buona sensibilità tattile, e sono utilizzati per l’esecuzione di procedure in cui è richiesta precisione di intervento e alta protezione. Sono monouso e possono essere di tipo sterile e non sterile. I guanti di tipo non sterile si presentano in confezioni con più pezzi ambidestri, e sono utilizzati per l’igiene perineale, esecuzione di prelievi ematici, rimozioni di cateteri vescicali, chiusura di cartoni per rifiuti speciali, sostituzione di biancheria contaminata da liquidi organici. I guanti di tipo sterile si presentano in confezioni singole, e sono utilizzati per procedure asettiche come il posizionamento del catetere vescicale, la preparazione del campo sterile, e l’effettuazione di interventi chirurgici.

Prevenzione delle dermatiti

Ogni operatore sanitario, data l’importanza dell’integrità cutanea delle mani, dovrebbe assumere come pratica quotidiana la prevenzione delle dermatiti, seguendo alcune indicazioni, quali:

  • scegliere i prodotti tra quelli consigliati, in base alla sensibilità individuale;
  • mantenere l’integrità della cute utilizzando correttamente i guanti;
  • curare le mani utilizzando creme emollienti;
  • asciugare le mani tamponando, non strofinando la cute;
  • non utilizzare acqua troppo calda o troppo fredda.

Fonti

Assistenza Anziani – settembre/ottobre 2011

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