Trauma toracico

Introduzione

Circa un quarto delle morti avvenute per eventi traumatici è dovuto a un trauma toracico e oltre i due terzi di questi decessi si verificano dopo il ricovero ospedaliero. La mortalità è di circa il 6% quando è interessata solamente la parete toracica e sale al 10-50 % quando uno o più organi vengono interessati. E’ possibile contenere questa mortalità con diagnosi e terapia tempestiva.

In cosa consiste

Le lesioni sono la conseguenza di un’azione meccanica determinata da agenti contusivi, compressivi o penetranti con conseguenti lesioni della parete o dei visceri toracici. I traumi penetranti includono le lesioni da taglio, le lesioni da arma da fuoco, l’impalamento o la penetrazione di corpi estranei. Tutte le lesioni penetranti che coinvolgono il mediastino possono potenzialmente causare danni al cuore ai grossi vasi mediastinici, alla trachea e all’esofago. Lesioni periferiche possono viceversa determinare un emotorace o un pneumotorace. Le lesioni penetranti sono quindi in grado di creare una comunicazione con l’esterno. I traumi chiusi possono creare un danno con tre distinti meccanismi:

  • Azione diretta sul torace: comporta fratture costali, meno frequentemente fratture stemali, fratture scapolan;
  • Violente decelerazioni: contusioni cardiache, lesioni aortiche;
  • Violente compressioni: rotture cardiache, rottura diaframmatica.

La frattura costale è il segno più frequente di un trauma toracico chiuso.

Conseguenze

Il trauma toracico provoca una turba della ventilazione che vede in origine un’alterata meccanica e dinamica parieto-polmonare. Il danno traumatico muscolare, associato al dolore, provoca una riduzione espansiva della gabbia toracica. Quando ci si trova di fronte a fratture costali e a lesioni diaframmatiche, le zone lesionate vengono a trovarsi direttamente dipendenti dalla pressione intratoracica, per cui durante l’inspirazione si infossano e durante l’espirazione si estroflettono. Si determina così il respiro paradosso che porta ad una marcata alterazione dell’ematosi da conseguente diminuzione della PO2 a livello alveolare. Ricordiamo inoltre come varie altre cause (pneumotorace post-traumatico, emotorace, ernia diaframmatica) provocando una compressione sul parenchima polmonare, ne riducono la funzionalità. L’aumento delle secrezioni, associato allo spasmo bronchiale, provoca con il ristagno della stessa, la comparsa di atelettasia. Queste alterazioni causano un aumento della pressione parziale del CO2, con acidosi, tachipnea e ridotto rendimento ventricolatorio fino all’arresto respiratorio. L’ipossiemia può derivare da svariate cause come l’ostruzione delle vie aeree, pneumotorace, lembo parietale, contusione polmonare, danno tracheo-bronchiale, rottura diaframmatiche. Ciascuna di queste lesioni determina un’alterazione degli scambi gassosi. Un deficit cardiaco può essere la conseguenza sia di un trauma penetrante che di un trauma chiuso.

Trattamento

Quando ci si trova a dover assistere un paziente infortunato con trauma toracico, il primo obiettivo da raggiungere è la conservazione di un’adeguata ossigenazione degli organi vitali e quindi il controllo delle vie aeree e una ventilazione sufficiente rappresentano un obiettivo prioritario. E’ poi necessario controllare ogni eventuale sanguinamento esterno e ripristinare rapidamente il volume ematico eventualmente perso. La presenza di uno stato di shock persistente deve far orientare per la presenza di uno stato di shock cardiogeno, di un trauma cardiaco, dì un pneumotorace iperteso, di un tamponamento cardiaco. La priorità successiva riguarda l’inquadramento complessivo del paziente e l’identificazione di altre lesioni potenzialmente letali. Stridore e retrazione degli spazi intercostali devono suggerire un ostruzione delle vie aeree. Nelle lesioni da arma da fuoco bisogna escludere lesioni della colonna vertebrale e quindi traumi spinali. In presenza di emo e pneumotorace è necessario posizionare immediatamente un drenaggio toracico per riespandere il polmone e per monitorare precisamente l’eventuale perdita di sangue. Successivamente è necessario indagare l’eventuale coinvolgimento di altri organi o apparati. Le lesioni più frequentemente riscontrate in un traumatizzato toracico sono:

  • fratture dello scheletro toracico: queste comprendono le fratture sternali attualmente in aumento in relazione agli incidenti stradali. Il meccanismo di rottura è rappresentato quasi sempre da un trauma diretto come l’urto contro il volante. L4rx è diagnostico.
  • fratture costali: sono le lesioni toraciche che si presentano con più frequenza. La soluzione di continuo della costa può essere completa o incompleta. Le linee di fratturapossono essere uniche o multiple. I segni più frequenti sono rappresentati dal dolore spontaneo, soprattutto durante gli atti respiratori e con l’espirazione forzata (tosse, starnuti, etc.) . Il controllo del dolore è spesso sufficiente soprattutto se consente di evitare il ristagno delle secrezioni e le conseguenti atelettasie polmonari. Può essere utile il blocco anestetico dei nervi intercostali per ridurre il dolore e normalizzare la dinamica respiratoria. Nell’anziano può essere necessario ricorrere all’aspirazione meccanica delle secrezioni. Non sono più in uso sistemi che immobilizzano le coste (grossi cerotti adesivi, etc.) in quanto peggiorano ulteriormente la dinamica respiratoria aggravando eventuali atelettasie polmonari. Quando si fratturano le prime coste assieme alla clavicola bisogna sempre sospettare la possibilità di lesioni dei grossi vasi del fascio pascolo-nervoso della fossa sovraclavicolare e del plesso branchiale.

La frattura monolaterale di quattro o più coste anteriormente e posteriormente produce l’instabilità della parete toracica che determina un quadro clinico identificato come respiro paradosso. Queste fratture multiple determinano quindi un quadro definito come lembo parietale e volet costale. Tale lembo viene a perdere la continuità ossea con la restante parete toracica e, durante l’espansione inspiratoria si infossa per l’aumento della pressione negativa, mentre durante l’espirazione è spinto all’esterno per la diminuzione della stessa I lembi vengono distinti in posteriori, laterali o anteriori. Il respiro paradosso che ne consegue altera gravemente la dinamica respiratoria, determinando, nei casi più gravi, lo spostamento del mediastino, con angolazione dei grossi vasi del mediastino (aorta, arteria e vena polmonare, vena cava, etc). Il trattamento del lembo fluttuante richiede altri criteri terapeutici rispetto alla semplici fratture costali e consiste o nella trazione costale o nella respirazione assistita o in ambedue tali trattamenti associati. La difficoltà respiratoria in presenza di un lembo toracico è sempre aggravata dalla presenza di una contusione polmonare.

Pneumotorace traumatico

Tale evento deriva da una soluzione di continuo della trachea, dei bronchi o del parenchima polmonare, isolato o concomitante ad una lesione della parete toracica. Una lesione della parete toracica può provocare una comunicazione diretta dello spazio pleurico con l’esterno, L’impossibilità a conservare una pressione intratoracica negativa determina un collasso del polmone e un movimento parodosso di tutto il mediastino durante i movimenti respiratori, un pneumotorace modesto si riassorbe spontaneamente se non viene ulteriormente rifornito. Altrimenti se l’aria continua a fuoriuscire dalla lesione e a riempire il cavo toracico, allora si può instaurare una pressione positiva nella cavità toracica, determinando un pneumotorace iperteso, con enfisema sottocutaneo, spostamento del mediastino, etc. Il pneumotorace si definisce aperto quando è presente una lacerazione della parete toracica, si definisce chiuso quando la lesione della trachea, dei bronchi o del parenchima polmonare non si accompagna anche a una lesione della parete toracica. La sintomatologia del pneumotorace è rappresentata dalla dispnea e dalla cianosi. La percussione dell’ emitorace interessato evidenzia una zona ipersonora, mentre all’auscultazione si assiste alla mancanza del murmure vescicolare.

Emotorace

Per emotorace si intende una raccolta ematica nel cavo pleurico. La contemporanea presenza dì aria da luogo ad un emopneumotorace. Il parenchima polmonare viene compresso dal sangue che si versa nel cavo pleurico quando sì verifica anche l’ingresso di aria allora la raccolta sì stratifica nelle parti più declivi e si demarca versa l’alto in una linea orizzontale con al di sopra una falda aerea. I vasi responsabili dell’emorragia sono gli intercostali mammari, polmonari, bronchiali . La toracentesi confermerà la presenza del sangue. Il posizionamento di un drenaggio in acqua (Boulau) è quindi indispensabile e deve essere localizzato al VII spazio intercostale, cioè molto più in basso rispetto ai drenaggi per pneumotorace (III spazio intercostale). La posizione più decliva favorisce infatti la raccolta dei fluidi. Quasi sempre questo trattamento risulta sufficiente. Negli altri casi è necessaria una toracotomia esplorativa.

Contusione e rottura cardiaca

La contusione cardiaca si verifica nel 20% dei pazienti che presentano un trauma chiuso del torace. Le lesioni variano dalla semplice contusione fino alla rottura completa del cuore, con il coinvolgimento più frequente del ventricolo destro, più vicino allo sterno. La contusione del miocardio può determinare danni a vario livello della parete cardiaca. L’ecocardiogramma può essere molto utile per identificare precocemente contusioni del miocardio.

Tamponamento cardiaco

Il tamponamento cardiaco consiste nel rapido inondamento dello spazio pericardico, con impossibilità di effettuare tutti i movimenti cardiaci e con notevole ostacolo al ritorno venoso del sangue verso il cuore. Può essere dovuto ad una ferita cardiaca o alla lesione di un vaso coronano o di un vaso del peduncolo cardiaco intrapericardico. L’ecocardiogramma è di chiarimento per la diagnosi delle forme moderate che non determinano un’insufficienza cardiaca acuta.

Rottura dell’aorta

La rottura dell’aorta toracica è la causa più frequente di morte per trauma toracico chiuso. La rottura può avvenire per violente accelerazioni e decelerazioni e determina nei casi gravi una morte istantanea. Nei casi meno importanti sì formano ematomi che possono evolvere in aneurismi post-traumatici.

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