Reanimación Cardio Cerebral: ¿Es mejor que la RCP?

Artículo de Murthy T. y Hooda B. del Indian Journal of Anesthesia

Las pautas para la reanimación cardiopulmonar (RCP) han estado vigentes durante décadas; pero a pesar de su alcance internacional y actualizaciones periódicas, ha habido poca mejora en las tasas de supervivencia en el paro cardíaco extrahospitalario para pacientes que no recibieron desfibrilación temprana. La institución del nuevo protocolo de reanimación cardiovascular cerebral para el manejo del paro cardíaco prehospitalario mejoró la supervivencia de pacientes adultos con paro cardíaco presenciado y un ritmo inicialmente desfibrilable.

Introducción
El paro cardíaco destaca una de las interacciones críticas entre el corazón y el cerebro, y sigue siendo una de las principales causas de muerte. El concepto de reanimación cardiovascular cerebral como alternativa a la respiración cardiopulmonar (RCP) tradicional para el paro cardíaco fuera del hospital se está convirtiendo rápidamente en una realidad. Debido a que la reanimación cardio cerebral produce una mejor supervivencia y función cerebral en pacientes con paro cardíaco presenciado con un ritmo desfibrilable, debe reemplazar la RCP para el paro cardíaco fuera del hospital y la RCP debe reservarse para el paro respiratorio.

La necesidad de reemplazo: CCR en lugar de CPR
A pesar del desarrollo y la actualización periódica de las pautas para la RCP y la atención cardiovascular de emergencia de las tasas de supervivencia de la Asociación Americana del Corazón (AHA) para las víctimas de un paro cardíaco fuera del hospital, son pésimas y han permanecido esencialmente sin cambios en el pasado reciente.

El enfoque tradicional de RCP tiene tres inconvenientes principales:

La mayoría de los espectadores de una persona que colapsa inesperadamente están dispuestos a activar los servicios médicos de emergencia (EMS) pero no están dispuestos a iniciar los esfuerzos de rescate porque no desean realizar ventilación asistida boca a boca. Los espectadores están más dispuestos a realizar una reanimación solo con compresión torácica para una persona que colapsa inesperadamente un enfoque que todos están de acuerdo es dramáticamente mejor que no hacer nada.
La interrupción de las compresiones torácicas para la ventilación durante el paro cardíaco disminuye la supervivencia.
La ventilación con presión positiva durante la RCP para el paro cardíaco aumenta las presiones intratorácicas, lo que disminuye el retorno venoso al tórax y la posterior perfusión del corazón y el cerebro.

La reanimación cardiocerebral elimina la ventilación
A diferencia de la RCP, la reanimación cardio cerebral elimina la ventilación boca a boca para los esfuerzos de reanimación iniciados por personas menos importantes, disminuye drásticamente el papel de la ventilación con presión positiva por parte de los respondedores de EMS, y enfatiza las compresiones torácicas antes e inmediatamente después de un solo shock por paro cardíaco no presenciado por Personal de EMS.

La base de evidencia
En un estudio en humanos, investigadores de Japón descubrieron que entre las víctimas presenciadas de paro cardíaco extrahospitalario que tenían un ritmo impactante a la llegada del personal de EMS, la reanimación solo con compresión torácica resultó en una mejor supervivencia que las compresiones torácicas más la boca. ventilación a boca.

Lo que se debe enseñar al público sobre la reanimación
El mensaje que debe promulgarse es doble pero, sin embargo, simple: en primer lugar, la reanimación cerebral cardio es para un paro cardíaco, y en segundo lugar se recomienda la RCP con ventilación para el paro respiratorio. Al público lego se le debe enseñar que un colapso inesperado en un adulto es, con toda probabilidad, un paro cardíaco, que se diferenciará de un paro respiratorio obvio, como asfixia o ahogamiento, donde las ventilaciones asistidas pueden ser apropiadas.

La presión de perfusión coronaria es esencial durante el paro cardíaco prolongado
En ausencia de desfibrilación temprana, la supervivencia más allá de los primeros minutos 5 de detención de fibrilación ventricular (FV) depende predominantemente de presiones de perfusión coronaria y cerebral adecuadas, ambas generadas por las compresiones torácicas. Está bien establecido que en ausencia de desfibrilación temprana o esfuerzos de reanimación iniciados por espectadores, la supervivencia es rara.

Recientemente se ha reconocido que la recomendación de hace dos décadas de dos ventilaciones antes de cada una de las compresiones torácicas 15 no es óptima, ya que esta proporción se cambió de 2: 15 a 2: 30 en las pautas de 2005 AHA para aumentar el número recomendado de compresiones torácicas. Sin embargo, este cambio no abordó el problema principal, que es la renuencia de los espectadores a iniciar la reanimación si la ventilación está involucrada, independientemente de la relación ventilación-compresiones. El mayor impedimento para el inicio de la reanimación de los espectadores es la aversión del público y / o la naturaleza complicada de realizar la reanimación boca a boca.

El papel del jadeo o las respiraciones agonales:
Cuando una persona colapsa con VF, o si se induce VF en un modelo animal, hay un jadeo en un número significativo de individuos y animales. Esta respiración anormal, que varía en duración, puede ser afortunada o desafortunada. Cuando las compresiones torácicas se inician de inmediato, el jadeo es afortunado porque es probable que el sujeto continúe jadeando y proporcione ventilación propia (presión intratorácica negativa).

Sin embargo, el jadeo también puede ser desafortunado ya que la mayoría de los laicos lo interpretan como una indicación de que el sujeto todavía está respirando, lo que hace que no inicien la reanimación de los espectadores ni llamen al personal de EMS tan pronto como deberían. La educación será esencial para garantizar la pronta iniciación de las compresiones torácicas espectadoras en pacientes que jadean con un paro cardíaco, así como para garantizar que las compresiones torácicas no se detengan debido a un jadeo continuo.

Implementación de reanimación cardiocerebral en protocolos EMS
En los protocolos de servicios médicos de emergencia, se debe enseñar a los laicos a "ser un salvavidas". Se les debe indicar que llamen a emergencias lo antes posible y luego que comiencen las compresiones torácicas solo. Si hay un desfibrilador externo automático (DEA) disponible, deben obtenerlo y seguir sus instrucciones. No se recomienda la respiración de rescate. La técnica para las compresiones torácicas se enseña idealmente con énfasis en una tasa guiada por metrónomo de 100 por minuto. Además, se enfatiza específicamente el retroceso total del pecho después de cada compresión.

Orientación de las tres fases del paro cardíaco.
La adopción de la técnica de reanimación cardiovascular cerebral provocará algunos cambios en los protocolos EMS; estos se entienden mejor en el contexto de las tres fases del paro cardíaco debido a la FV. Weisfeldt y Becker articularon la concepción trifásica dependiente del tiempo del paro cardíaco debido a FV.

La fase eléctrica es la primera fase, que dura aproximadamente 5 minutos. La intervención más importante durante esta fase es la desfibrilación. Es por eso que la disponibilidad de DEA y programas para fomentar su uso han salvado vidas en una amplia variedad de entornos, incluidos los aeropuertos, los casinos y la comunidad 12.

La fase circulatoria es la siguiente. Varía en duración, pero se extiende aproximadamente desde el minuto 5 hasta el minuto 15 de detención de FV. Durante este tiempo, la generación de presión de perfusión cerebral y coronaria adecuada antes y después de la desfibrilación es crítica para la supervivencia neurológicamente normal. Irónicamente, si un DEA es la primera intervención aplicada durante esta fase, es mucho menos probable que el sujeto sobreviva. Si no se proporcionan compresiones torácicas precortadas, la desfibrilación durante la fase circulatoria casi siempre produce un ritmo sin pulso, asistolia o actividad eléctrica sin pulso. El protocolo anterior de choque apilado para el uso de DEA resultó en la interrupción prolongada de las compresiones torácicas esenciales, no solo para el análisis del ritmo antes de los choques, sino también para el análisis del ritmo después de los choques durante esta fase circulatoria del paro cardíaco.

La reanimación exitosa de estos ritmos sin pulso requiere no solo compresiones torácicas antes del choque, sino también una reanudación rápida y efectiva después de la descarga de las compresiones torácicas.

La fase metabólica ocurre tarde (en algún momento después de 15 minutos) en un paro cardíaco debido a FV. Esto es cuando los esfuerzos de reanimación son menos exitosos y es la fase para la cual se necesitan nuevos conceptos innovadores.

Cambios en los protocolos de soporte vital cardíaco
Una razón por la cual la supervivencia del paro cardíaco fuera del hospital ha sido tan pobre es que los paramédicos, que casi siempre llegan después de la fase eléctrica del paro cardíaco debido a la FV, pasan solo la mitad de su tiempo haciendo compresiones torácicas. Las interrupciones 13 son frecuentes porque el EMS El personal ha estado siguiendo las pautas existentes. Una de las recomendaciones más desafortunadas de las pautas anteriores es el énfasis en la desfibrilación apilada, lo que resulta en una falta de compresiones torácicas durante el análisis prolongado y repetido por los DEA durante la fase circulatoria del paro cardíaco debido a FV, retrasos que han demostrado ser letales. . De manera similar, la intubación endotraqueal por parte de los rescatadores de EMS causa retraso e interrupción de las compresiones torácicas. También causa efectos adversos relacionados con la ventilación con presión positiva y la hiperventilación frecuente. Por el contrario, la reanimación cardiovascular cerebral desalienta la intubación endotraqueal durante las fases eléctrica y circulatoria del paro cardíaco debido a la FV.

Se aplican electrodos de la almohadilla del desfibrilador y al paciente se le dan compresiones torácicas 200 y luego un solo choque de desfibrilación que es seguido inmediatamente por 200 más compresiones torácicas antes de analizar el ritmo y el pulso. Estas compresiones torácicas 200 adicionales aplicadas después del shock pero antes del análisis del ritmo y el pulso representan otro aspecto importante de la reanimación cardiovascular. Por lo tanto, las compresiones torácicas se iniciaron inmediatamente hasta que se estableció una presión arterial.

Un nuevo enfoque para la oxigenación.
Se ha documentado que la ventilación con presión positiva durante el paro de FV es perjudicial, concluyendo que “existe una relación inversamente proporcional entre la presión intratorácica media, la presión de perfusión coronaria y la supervivencia del paro cardíaco. Los efectos adversos de la ventilación con presión positiva incluyen un aumento de la presión intratorácica, así como la incapacidad de desarrollar una presión intratorácica negativa durante la fase de liberación de la compresión torácica. La ventilación con presión positiva inhibe el retorno venoso al tórax y al corazón derecho, lo que produce una disminución de las presiones coronarias y cerebrales. Además, la hiperventilación y el aumento de la presión intratorácica tienen efectos adversos sobre la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral. Estos efectos se ven agravados por el hecho de que las tasas de ventilación de los médicos y paramédico los rescatistas suelen ser mucho más rápidos que la tasa recomendada por las pautas, incluso después de una amplia capacitación.

Durante el paro cardíaco, las tasas de ventilación más rápidas aumentan la presión intratorácica media e impiden aún más el flujo sanguíneo hacia adelante. / min) oxígeno. 1

La perfusión ininterrumpida del corazón y el cerebro antes de la desfibrilación durante un paro cardíaco prolongado es esencial para la supervivencia neurológicamente normal. Estamos convencidos de que la implementación generalizada de la reanimación cardiovascular para el paro cardíaco mejorará dramáticamente la supervivencia. Esto puede exigir un cambio de paradigma lejos del soporte vital cardíaco avanzado y el soporte vital básico, que enfatizan la estandarización del contenido y el formato en lugar de protocolos y capacitación específicos de la institución o agencia.

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