Réanimation cardio-cérébrale: est-ce mieux que la RCP?

Article de Murthy T. et Hooda B. de la Journal indien d'anesthésie

Les directives pour la réanimation cardio-respiratoire (RCP) sont en place depuis des décennies; Cependant, malgré leur portée internationale et leurs mises à jour périodiques, le taux de survie aux arrêts cardiaques hors hôpital n'a guère progressé chez les patients n'ayant pas subi de défibrillation précoce. L'instauration du nouveau protocole de réanimation cardio-cérébrale pour la gestion de l'arrêt cardiaque préhospitalier améliorait la survie des patients adultes atteints d'un arrêt cardiaque et d'un rythme cardiaque choquable au début.

Introduction
L'arrêt cardiaque met en évidence l'une des interactions critiques entre le cœur et le cerveau et reste l'une des principales causes de décès. Le concept de réanimation cardio-cérébrale en tant qu'alternative à la respiration cardiopulmonaire traditionnelle (RCP) en cas d'arrêt cardiaque hors hôpital est en train de devenir une réalité. Étant donné que la réanimation cardio-cérébrale améliore la survie et la fonction cérébrale chez les patients présentant un arrêt cardiaque assisté avec un rythme choquable, elle devrait remplacer la RCP pour un arrêt cardiaque hors hôpital et être réservée à un arrêt respiratoire.1

Le besoin de remplacement: le RCC au lieu du RPC
Malgré le développement et la mise à jour périodique des recommandations pour la RCR et les soins cardiovasculaires d'urgence de l'American Heart Association (AHA), les taux de survie des victimes d'un arrêt cardiaque hors hôpital sont lamentables et sont restés pratiquement inchangés ces dernières années.

L’approche traditionnelle de la RCP présente trois inconvénients majeurs:

La plupart des personnes présentes à une personne qui s'effondre de manière inattendue sont disposées à activer les services médicaux d'urgence mais ne sont pas disposées à engager des efforts de sauvetage car elles ne souhaitent pas effectuer de ventilation assistée de bouche à bouche. Les spectateurs sont plus enclins à effectuer une réanimation par compression thoracique uniquement pour une personne qui s'effondre inopinément une approche qui, de l'avis de tous, est bien mieux que de ne rien faire.
L'interruption des compressions thoraciques pour la ventilation lors d'un arrêt cardiaque diminue la survie.
La ventilation à pression positive pendant la RCP en cas d'arrêt cardiaque augmente les pressions intrathoraciques, ce qui diminue le retour veineux au thorax et la perfusion ultérieure du cœur et du cerveau.

La réanimation cardio-cérébrale élimine la ventilation
Contrairement à la RCP, la réanimation cardio-cérébrale élimine la ventilation bouche-à-bouche pour les efforts de réanimation non contrôlée, réduit considérablement le rôle de la ventilation en pression positive par les intervenants du service de soins d'urgence et met l'accent sur les compressions thoraciques avant et après un seul choc pour des arrêts cardiaques notés par Personnel EMS.

La base de preuves
Dans le cadre d’une étude réalisée sur des humains, des enquêteurs japonais ont découvert que, parmi les victimes d’arrêt cardiaque non hospitalisées qui présentaient un rythme choquable à l’arrivée du personnel des services médicaux, la réanimation avec compression thoracique uniquement entraînait une meilleure survie que les compressions thoraciques et buccales. ventilation buccale.

Ce que le public devrait apprendre sur la réanimation
Le message qui doit être promulgué est double mais néanmoins simple: premièrement, la réanimation cardio-cérébrale est pour un arrêt cardiaque et deuxièmement, la RCP avec ventilation est recommandée pour un arrêt respiratoire. Le public profane devrait apprendre qu'un effondrement inattendu chez un adulte est vraisemblablement un arrêt cardiaque, à distinguer d'un arrêt respiratoire évident, tel qu'un étouffement ou une noyade, dans lequel une ventilation assistée peut s'avérer appropriée.

La pression de perfusion coronaire est essentielle pendant un arrêt cardiaque prolongé
En l'absence de défibrillation précoce, la survie au-delà des premières minutes 5 d'arrêt de fibrillation ventriculaire (FV) dépend principalement de pressions de perfusion coronaires et cérébrales adéquates, toutes deux générées par des compressions thoraciques. Il est bien établi qu’en l’absence de défibrillation précoce ou d’efforts de réanimation initiés par un tiers, la survie est rare.

La recommandation faite il y a plusieurs décennies de deux ventilations avant chaque compression thoracique 15 a récemment été reconnue comme étant non optimale, car ce rapport a été modifié de 2: 15 à 2: 30 dans les recommandations du 2005 AHA pour augmenter le nombre recommandé de compressions thoraciques. Cependant, ce changement ne résout pas le problème majeur, à savoir la réticence des passants à initier la réanimation en cas de ventilation, quel que soit le rapport ventilations / compressions. Le plus grand obstacle à l’initiation de la réanimation est l’aversion du public et / ou la complexité de la réanimation bouche à bouche.

Le rôle de la respiration haletante ou agonale:
Lorsqu'une personne s'effondre avec la FV, ou si la FV est induite chez un modèle animal, le halètement est présent chez un nombre significatif d'individus et d'animaux. Cette respiration anormale, de durée variable, peut être heureuse ou malheureuse. Lorsque les compressions thoraciques commencent rapidement, le sursaut a la chance de pouvoir continuer à haleter et à fournir une auto-ventilation (pression intrathoracique négative).

Cependant, le halètement peut également être regrettable dans la mesure où la plupart des non-spécialistes l'interprètent comme une indication que le sujet respire toujours, ce qui les empêche de déclencher une réanimation ou de faire appel à du personnel EMS dès qu'ils le devraient. L'éducation sera essentielle pour que les patients qui ont un arrêt cardiaque soient à court de compressions thoraciques à proximité, ainsi que pour que les compressions thoraciques ne soient pas arrêtées du fait d'un halètement continu.

Mise en œuvre de la réanimation cardio-cérébrale dans les protocoles EMS
Dans les protocoles des services médicaux d'urgence, les laïcs doivent apprendre à «sauver la vie». Il leur est demandé d'appeler l'urgence le plus tôt possible, puis de commencer seule les compressions thoraciques. Si un défibrillateur externe automatisé (AED) est disponible, ils devraient l’obtenir et suivre ses instructions. La respiration artificielle n'est pas recommandée. La technique pour les compressions thoraciques est idéalement enseignée en mettant l’accent sur un taux métronome de 100 par minute. De plus, un recul complet du thorax après chaque compression est particulièrement souligné.

Orientation à partir des trois phases d'un arrêt cardiaque
L'adoption de la technique de réanimation cardio-cérébrale entraînera certains changements dans les protocoles EMS; Celles-ci sont mieux comprises dans le contexte des trois phases d'un arrêt cardiaque dû à la FV. La conception en trois phases dépendant du temps d'un arrêt cardiaque dû à la FV a été articulée par Weisfeldt et Becker.

La phase électrique est la première phase, d’une durée d’environ 5 minutes. La défibrillation est l’intervention la plus importante au cours de cette phase. C'est pourquoi la disponibilité des DEA et des programmes visant à encourager leur utilisation a permis de sauver des vies dans une grande variété de contextes, notamment les aéroports, les casinos et la communauté12.

La phase circulatoire est la suivante. Sa durée varie, mais elle va approximativement de la minute 5 à la minute 15 de l’arrêt VF. Pendant cette période, la génération d'une pression de perfusion cérébrale et coronaire adéquate avant et après la défibrillation est essentielle à la survie neurologique normale. Paradoxalement, si la première intervention appliquée est une anEAD au cours de cette phase, le sujet a beaucoup moins de chances de survivre. Si les compressions thoraciques avant le choc ne sont pas fournies, la défibrillation pendant la phase circulatoire entraîne presque toujours un rythme sans pouls, une asystole ou une activité électrique sans pouls. Le protocole précédent de traitement des chocs empilés pour l'utilisation des AED entraînait une interruption prolongée des compressions thoraciques essentielles, non seulement pour l'analyse du rythme avant les chocs, mais également pour l'analyse du rythme après les chocs au cours de cette phase circulatoire d'arrêt cardiaque.

Pour réussir la réanimation à partir de ces rythmes sans pouls, il faut non seulement des compressions thoraciques avant l’arrivée, mais aussi une reprise rapide et efficace des compressions thoraciques après le choc.

La phase métabolique survient tardivement (quelque temps après 15 minutes) lors d’un arrêt cardiaque dû à la FV. C'est à ce moment que les efforts de réanimation ont le moins de succès et constituent la phase pour laquelle de nouveaux concepts innovants sont nécessaires.

Changements dans les protocoles de réanimation cardiaque
Une des raisons pour lesquelles les arrêts cardiaques hors hôpital ont si peu survécu, c'est que les ambulanciers paramédicaux, qui arrivent presque toujours après la phase électrique des arrêts cardiaques dus à la FV, ne passent que la moitié de leur temps à faire des compressions thoraciques.13 le personnel a suivi les directives existantes. L’une des recommandations les plus déplorables des anciennes recommandations est l’accent mis sur la défibrillation empilée, ce qui entraîne une absence de compressions thoraciques lors d’analyses prolongées et répétées par des DEA au cours de la phase circulatoire d’un arrêt cardiaque en raison d’une FV - des retards qui se sont révélés mortels. . De même, l’intubation endotrachéale par les secouristes EMS provoque un retard et une perturbation des compressions thoraciques. Il provoque également des effets indésirables liés à la ventilation à pression positive et à une hyperventilation fréquente. En revanche, la réanimation cardio-cérébrale décourage l’intubation endotrachéale pendant les phases électrique et circulatoire de l’arrêt cardiaque dû à la FV.

Des électrodes de défibrillateur sont appliquées et le patient reçoit des compressions thoraciques 200, puis un choc de défibrillation immédiatement suivi par 200, puis davantage de compressions thoraciques avant l'analyse du rythme et du pouls. Ces compressions thoraciques 200 supplémentaires appliquées après le choc, mais avant l'analyse du rythme et du pouls, représentent un autre aspect important de la réanimation cardio-cérébrale. Par conséquent, les compressions thoraciques ont été initiées immédiatement jusqu'à ce qu'une pression artérielle soit établie.

Une nouvelle approche de l'oxygénation
Il a été démontré que la ventilation à pression positive pendant l'arrêt de la FV était préjudiciable, concluant qu '«il existe une relation inversement proportionnelle entre la pression intrathoracique moyenne, la pression de perfusion coronaire et la survie après un arrêt cardiaque. Les effets indésirables de la ventilation à pression positive comprennent une augmentation de la pression intrathoracique ainsi que l’incapacité à développer une pression intrathoracique négative pendant la phase de relâchement de la compression thoracique. La ventilation à pression positive inhibe le retour veineux dans le thorax et le cœur droit, entraînant une diminution des pressions coronaires et cérébrales. De plus, l'hyperventilation et l'augmentation de la pression intrathoracique ont des effets indésirables sur la pression intracrânienne et la pression de perfusion cérébrale. Ces effets sont aggravés par le fait que les taux de ventilation des médecins et des paramédical les sauveteurs sont souvent beaucoup plus rapides que le taux recommandé par les directives, même après une longue formation.

En cas d'arrêt cardiaque, des taux de ventilation plus rapides augmentent la pression intrathoracique moyenne et gênent davantage le flux sanguin direct. / min) oxygène.1

La perfusion ininterrompue du cœur et du cerveau avant la défibrillation lors d’un arrêt cardiaque prolongé est essentielle à la survie neurologique normale. Nous sommes convaincus que la généralisation de la réanimation cardio-cérébrale en cas d'arrêt cardiaque améliorera considérablement la survie. Cela peut imposer un changement de paradigme au détriment du maintien de la vie cardiaque avancé et du soutien de la vie de base, qui mettent l'accent sur la normalisation du contenu et du format plutôt que sur les protocoles et la formation spécifiques à une institution ou à une agence.

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