Coin médical - Prise en charge des arythmies tachycardiaques pendant la grossesse

Par rapport à la population non enceinte, les arythmies cardiaques sont rares pendant la grossesse, avec une incidence d'environ 1.2 pour 1000 femmes enceintes. Cependant, ils peuvent nuire à la santé de la mère et de l'enfant, surtout s'ils entraînent une hypoperfusion.

Il est donc important de s’attaquer à ces problèmes. De plus, il est important de comprendre que la prise en charge des arythmies pendant la grossesse peut varier considérablement par rapport à la patiente non enceinte en raison des effets potentiels des médicaments anti-arythmiques et de l'électrothérapie avec sédation. Ainsi, il s'agit d'un bref examen de l'évaluation et de la prise en charge de la patiente enceinte qui peut se présenter au service des urgences avec une tachy-arythmie. La bradycardie pathologique est très rare pendant la grossesse et ne sera pas couverte dans cet article actuel.

Prise en charge des arythmies tachycardiques pendant la grossesse: trois cas

1 cas: Une femme 37 y G1P0, âgée d'environ 13 semaines 17, se présente au service des urgences avec le principal malaise cardiaque. Elle nie tout antécédent médical. Son rythme cardiaque est de 180 battements par minute (bpm), mais sinon, ses signes vitaux sont dans les limites de la normale. Elle nie avoir mal à la poitrine. Son électrocardiogramme (ECG) est présenté ci-dessous:

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2 cas: Une femme G21P1 âgée de 12 ans 0, âgée d'environ 13 semaines 16, présente une plainte principale de syncope. Elle arrive à l'urgence avec une plainte d'étourdissement mais est alerte et orientée et capable de converser. Elle se plaint d'une légère douleur à la poitrine. Son rythme cardiaque est de 160 bpm et sa tension artérielle est de 85 / 60 mmHg. Ses autres signes vitaux sont dans les limites de la normale.

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3 cas: Une femme G40P4 âgée de 10 ans 3, âgée d'environ 13 semaines 12, présente des palpitations au cours des derniers jours. Elle nie douleur à la poitrine, syncope ou essoufflement. Elle nie tous les antécédents médicaux et ne prend aucun médicament. Sa fréquence cardiaque initiale est de 165 bpm (irrégulière) et sa tension artérielle est de 130 / 80 mmHg. Son ECG est montré comme suit:

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Physiologie générale: bref bilan

Les arythmies pendant la grossesse peuvent être dues à un certain nombre de causes, notamment les cardiopathies congénitales, les canalopathies et d'autres maladies cardiaques structurelles. Les exemples incluent la maladie blanche de Wolff Parkinson, l'hypertension pulmonaire, le syndrome de Marfan avec une racine aortique dilatée, la dysplasie ventriculaire droite arythmogène et même la maladie coronarienne.

Ils peuvent également être dus à des raisons qui sont couramment observées chez les patientes non enceintes telles que idiopathique, infection / septicémie, anomalies électrolytiques, médicaments, toxines, emboles pulmonaires et hyperthyroïdie. À l'instar de la population générale, ces causes doivent également être prises en compte lors de l'évaluation de la cause sous-jacente de l'arythmie.

Pour certaines patientes enceintes, une arythmie peut être récurrente à la suite d'une maladie cardiaque précédemment diagnostiquée ou d'une première présentation. En raison des nombreux changements physiologiques et des stress sur le système cardiovasculaire, la grossesse peut provoquer des arythmies chez certaines femmes atteintes de cardiopathies structurelles non diagnostiquées.

De plus, chez les femmes présentant des tachy-arythmies connues, la grossesse peut entraîner un risque accru de récidive ou d'aggravation de la dysrythmie. Une histoire familiale et personnelle complète de maladie cardiaque structurelle doit être obtenue en plus des antécédents familiaux de mort subite ou inexpliquée.

Les palpitations sont généralement bénignes et les arythmies menaçant le pronostic vital sont rares chez les patientes enceintes, mais une évaluation pour une arythmie plus grave est toujours nécessaire du point de vue de la médecine d'urgence. Comme mentionné précédemment, il est important d’évaluer les causes réversibles sous-jacentes telles que l’infection, l’hyperthyroïdie et les toxines. Cependant, si aucune cause sous-jacente ne peut être trouvée et / ou si le patient est instable, une gestion médicale et / ou électrique est justifiée.

Rythmes instables

Chez tout patient instable, l'American Heart Association (AHA) formule les recommandations suivantes (toutes les recommandations de niveau C - avis consensuel d'experts, études de cas ou normes de soin):

(a) Placez le patient en décubitus latéral gauche complet pour soulager la compression aorto-cave.

(b) Administrer 100% d'oxygène par masque facial pour traiter et prévenir l'hypoxémie.

(c) Idéalement, un accès par voie intraveineuse (IV) devrait être établi au-dessus du diaphragme pour garantir que les médicaments puissent être correctement répartis dans la circulation (non obstrués par l'utérus gravide).

(d) Évaluez les causes sous-jacentes des symptômes du patient.

Cependant, tout comme chez les patientes non enceintes présentant une tachycardie instable entraînant une atteinte hémodynamique, une cardioversion par courant continu (DC) est indiquée. Dans l’ensemble, la cardioversion des CD a été jugée sans danger pendant tous les trimestres de la grossesse, mais elle présente un faible risque de provoquer une arythmie fœtale. Par conséquent, il est fortement recommandé que, dans la mesure du possible, la cardioversion soit réalisée avec une surveillance fœtale simultanée et une disponibilité de césarienne d'urgence (césarienne). Les femmes en fin de grossesse devraient avoir le bassin incliné vers la gauche pour soulager la compression de la veine cave, mais le processus, y compris le dosage de l'électricité, est par ailleurs identique à celui des patientes non enceintes. Des doses d'énergie plus élevées (jusqu'à 360J) dans les cas réfractaires restent sans danger pour la mère et le fœtus.

Options de médication pour la sédation (pour la cardioversion)

Cet article n'est pas non plus destiné à être un examen de la sédation sans danger pendant la grossesse. Cependant, voici d’excellents articles sur la sédation durant la grossesse:

Neuman G, Koren G. ROUNDS MOTHERISK: Sécurité de la sédation procédurale au cours de la grossesse. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Lignes directrices pour l'endoscopie chez les femmes enceintes et allaitantes. Endoscope Gastrointest. 2012; 76 (1): 18-24.

Tachyarythmies stables

La majorité des arythmies pendant la grossesse sont stables et peuvent être traitées avec des thérapies conservatrices. Un traitement médicamenteux doit être envisagé chez les patients symptomatiques et / ou atteints de tachyarythmie pouvant entraîner des complications hémodynamiques ou physiologiques négatives. Bien entendu, tout compromis hémodynamique aigu important devrait amener le prestataire à envisager une cardioversion, comme indiqué dans la section ci-dessus.

En outre, comme indiqué précédemment, des antécédents médicaux et médicaux approfondis doivent être réalisés pour exclure toute cause réversible de l'arythmie, telle qu'une embolie pulmonaire, une hyperthyroïdie, une hémorragie ou des infections. Des antécédents d’épisodes antérieurs et / ou des antécédents de maladie cardiaque structurelle sont également importants à obtenir. Une fois que les causes réversibles sont éliminées et qu'un historique complet est obtenu, une arythmie primaire stable nécessitant un traitement médicamenteux peut être envisagée.

Le risque de tout médicament sur la mère et le fœtus doit être examiné avant son administration. La plupart des médicaments antiarythmiques n'ont pas été systématiquement étudiés pendant la grossesse et doivent donc tous être considérés comme potentiellement nocifs pendant la grossesse.

La plupart de ces médicaments sont étiquetés en tant que catégorie C de la Food and Drug Administration (FDA), à l'exception de l'amiodarone et de l'aténolol, qui sont étiquetés comme catégorie D.A titre de révision, la catégorie C signifie que le risque ne peut être exclu et que tout médicament de catégorie C doit être utilisé uniquement si les avantages potentiels l'emportent sur les risques potentiels pour le fœtus. La catégorie D signifie qu'il existe des preuves de risque. Il peut y avoir un avantage de ce médicament, mais les patients doivent être informés de tous les risques du médicament avant de le donner.

Il convient de noter qu'à partir de juin 2015, la FDA a lancé un changement d'étiquetage de la catégorie de grossesse et que l'utilisation de lettres sera progressivement supprimée. Au lieu de lettres, un résumé narratif basé sur le risque de chaque médicament sera fourni.

Tous les médicaments soumis à la FDA après le 30 juin 2015 utiliseront le nouveau format immédiatement et tout médicament sur ordonnance antérieur approuvé après juin 2001 aura un nouvel étiquetage dans les 3 à 5 ans. Donc, à partir de maintenant, la plupart de ces médicaments antiarythmiques sont toujours sous l'ancienne étiquette de catégorie de lettre, mais peuvent changer à l'avenir.

Le risque tératogène est également le plus élevé au cours des huit premières semaines suivant la fécondation et, par conséquent, une attention particulière doit être accordée aux femmes en début de grossesse qui reçoivent un traitement médicamenteux (18). Cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas de risque aux autres étapes de la grossesse, mais le risque pour le fœtus est considérablement réduit après les huit premières semaines.

Enfin, il convient de rappeler que de nombreux changements physiologiques de la grossesse affecteront le métabolisme du médicament. Certains de ces changements comprennent l’augmentation du volume plasmatique, la réduction des protéines plasmatiques, la modification de la clairance rénale des médicaments et la modification de l’absorption gastro-intestinale. Les niveaux de progestérone augmentent également, ce qui peut affecter le métabolisme hépatique. Ainsi, l'administration de la dose efficace la plus faible d'un médicament est prudente chez cette population de patients.

Conclusions

Bien qu'il existe quelques différences, la gestion des arythmies tachycardiques pendant la grossesse est assez similaire à celle de la patiente non enceinte. La cardioversion DC doit toujours être pratiquée chez des patients présentant une instabilité hémodynamique. La cardioversion pharmacologique des arythmies supraventriculaires et ventriculaires est possible chez les patients stables. patient. Aucun médicament n'est complètement sans danger pendant la grossesse, mais la plupart sont classés dans la catégorie C pendant la grossesse et si le bénéfice est supérieur au risque, le médicament peut être administré. L'amiodarone et l'aténolol sont deux médicaments à éviter chez la patiente enceinte, en particulier au cours du premier trimestre. Le contrôle du débit avec des bêta-bloquants ou des bloqueurs des canaux calciques est une option disponible chez les patients atteints de tachycardie supraventriculaire qui ne sont pas des candidats immédiats pour la cardioversion.. Le risque d'accident vasculaire cérébral doit toujours être pris en compte et les patients à risque doivent recevoir un traitement anticoagulant avec HBPM ou des antagonistes de la vitamine K (uniquement dans 2nd rd trimestres et non au cours du dernier mois de grossesse). Finalement, une surveillance cardiaque étroite de la mère et du fœtus et la disponibilité de la section C d'urgence doivent être disponibles chaque fois qu'un médicament ou une cardioversion est indiqué. Enfin, mais surtout, consultation obstétrique et cardiologique est prudent chaque fois qu'une patiente enceinte présentant une arythmie tachycardique anormale se présente au service des urgences.

Résolution de cas

1 cas: Le patient dans ce cas a nouvelle apparition de AVNRT. Ses électrolytes sont normaux, sa fonction thyroïdienne est normale et son bilan d'infection est négatif. Comme ses signes vitaux sont par ailleurs stables et qu'elle nie avoir mal à la poitrine, adénosine 6mg IV push est administré. Son rythme reprend son rythme sinusal normal et elle est renvoyée à la maison avec un suivi étroit en cardiologie et en obstétrique.

Affaire 2: Ce patient a tachycardie ventriculaire instable. Elle est immédiatement cardio-vasculaire avec courant continu. On a finalement découvert qu'elle avait une tachycardie des voies de sortie du ventricule droit (RV). Les services d'obstétrique et de cardiologie ont été consultés et la patiente a été admise pour une surveillance cardiaque maternelle et fœtale. Elle a finalement été libérée avec un bêta-bloquant pour une prophylaxie et un suivi en cardiologie.

3 cas: Le dernier patient a fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide. Son bilan d'infection est également négatif et ses tests de la fonction thyroïdienne et ses électrolytes sont normaux. Comme ses symptômes étaient présents depuis plusieurs jours, le contrôle de la fréquence a été choisi. Metoprolol a été donné et elle a atteint un contrôle de taux adéquat. Elle a été admise pour un écho transœsophagien avant la cardioversion et a finalement été cardio-vasculaire au rythme sinusal normal.

SOURCE

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