Medical Corner - Tachycardia aritmiák kezelése terhesség alatt

A nem terhes népességhez viszonyítva a szívritmuszavarok ritkán fordulnak elő terhességben, 1.2 terhes nő körülbelül 1000-nél. Ezek azonban negatív hatással lehetnek mind az anya, mind a gyermek egészségére, különösen, ha hipoperfúzióhoz vezetnek.

Ennélfogva fontos a számukra való fellépés. Ezenkívül fontos megérteni, hogy a terhességben fellépő aritmiák kezelése jelentősen eltérhet a nem terhes betegektől, az aritmiaellenes gyógyszerek és a szedációs elektroterápia lehetséges hatásai miatt. Tehát ez egy rövid áttekintés a várandós beteg értékeléséről és kezeléséről, aki tachy-aritmiával léphet fel a sürgősségi osztályra. A patológiás bradycardia nagyon ritka a terhesség alatt, ezért a jelen cikk nem foglalkozik vele.

 

Tachikardiális aritmiák kezelése terhesség alatt: három eset

Case 1: Körülbelül 37 hetes terhességi korú, 1 éves G0P17 nő egy versenyző szív legfőbb panaszával fordul a sürgősségi osztályhoz. Tagadja a korábbi kórtörténetét. A pulzusa 180 ütés / perc (ütés / perc), de egyébként életjelei a normális határokon belül vannak. Tagadja a mellkasi fájdalmat. Elektrokardiogramja (EKG) az alábbiakban látható:

case1ecg

Case 2:  Egy 21 éves G1P0 nőstény kb. 16 héten át tartó terhességi korban a szinkopás fő panaszát mutatja be. Az ED-hez érkezik a könnyedséggel kapcsolatos panasz, de éber és orientált, és képes beszélgetni. Sajnál valami enyhe mellkasi fájdalmat. A szívfrekvenciája 160 bpm és vérnyomása 85 / 60 mmHg. Egyéb létfontosságú jelei normális határokon belül vannak.

case2ecg

Case 3: Egy 40 éves G4P3 nőstény kb. 12 héten át tartó terhességi korban mutatja be az elmúlt néhány napi szívdobogásérzést. Megtagadja a mellkasi fájdalmat, szinkront vagy légszomjat. Megtagadja a múltbeli kórtörténeteket, és tagadja, hogy bármilyen gyógyszert szed. Kezdeti pulzusszáma 165 bpm (szabálytalan), vérnyomása 130 / 80 mmHg. Az EKG-je a következőképpen látható:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

Általános élettan: rövid áttekintés

A terhességben fellépő ritmuszavarok számos oka lehet, beleértve a veleszületett szívbetegségeket, a csatornahullámokat és más strukturális szívbetegségeket. Ilyenek például a Wolff Parkinson White-kór, a pulmonalis hypertonia, a kitágult aorta gyökérrel járó Marfan-szindróma, aritmogén jobb kamra dysplasia és még a szívkoszorúér betegsége.

Ennek okai lehetnek olyan okok miatt is, amelyeket általában nem terhes betegekben észlelnek, mint például idiopátiás, fertőzés / szepszis, elektrolit rendellenességek, gyógyszerek, toxinok, tüdőembólumok és hipertireoidizmus. Az általános populációhoz hasonlóan ezeket az okokat is figyelembe kell venni az aritmia alapvető okának értékelésekor.

Néhány terhes betegnél a ritmuszavar visszatérhet egy korábban diagnosztizált szívbetegségből vagy az első megjelenésből. A sok élettani változás és a szív- és érrendszerre nehezedő stressz miatt a terhesség ritmuszavarokat válthat ki egyes nem diagnosztizált strukturális szívbetegségben szenvedő nők esetében.

Ezenkívül ismert tachy-aritmiában szenvedő nők esetében a terhesség fokozott kockázatot okozhat a visszatérés vagy a dysrhythmia súlyosbodása esetén. A hirtelen vagy megmagyarázhatatlan halál családi kórtörténetén túl alapos családi és személyes kórtörténetben kell szerepelni.

A szívdobogás általában jóindulatú és életveszélyes ritmuszavar ritka a terhes betegeknél, de a komolyabb aritmia értékeléséhez szükség van sürgősségi orvosi szempontból. Amint azt korábban említettük, az alapul szolgáló reverzibilis okok, például a fertőzés, a hyperthyreosis és a toxinok értékelése fontos. Ha azonban nem áll fenn mögöttes ok, és / vagy a beteg instabil, akkor orvosi és / vagy elektromos kezelést kell biztosítani.

 

Unstable Rhythms

Minden bizonytalan beteg esetében az American Heart Association (AHA) az alábbi ajánlásokat teszi (minden C szint ajánlás - szakértői vélemény, esettanulmány vagy ellátás standardja):

(a) Helyezze a beteg teljes baloldali dekubitus pozícióját az aortocaval tömörítés enyhítésére.

(b) Az 100% oxigént adják be arcmasszával a hypoxémia kezelésére és megelőzésére.

c) Ideális esetben intravénás (IV) bejutást kell kialakítani a membrán felett annak biztosítása érdekében, hogy a gyógyszerek megfelelően eloszthatók legyenek a keringésben (a gravid méh nem akadályozhatja)

d) Értékelje a beteg tüneteinek bármely okait.

Ugyanakkor, mint nem terhes betegeknél, akiknek instabil tachycardia hemodinamikai kompromisszumot okoz, az azonnali egyenáramú (DC) kardioverziót is jelzik. Összességében a DC kardioverziót a terhesség minden trimeszterében biztonságosnak találták, de a magzati aritmia kiváltásának kicsi a kockázata. Ezért erősen ajánlott, hogy amikor lehetséges, a kardioverziót egyidejű magzati monitorozással és sürgősségi császármetszés (C-szakasz) elérhetőséggel végezzék. A terhesség későbbi szakaszában lévő nők medencéjét balra kell dönteni, hogy enyhítsék a vena cava összenyomódását, azonban a folyamat, beleértve az elektromosság adagolását, egyébként ugyanaz, mint a nem terhes betegeknél. A refrakter esetekben nagyobb energiadózisok (360 J-ig) továbbra is biztonságosak maradnak mind az anya, mind a magzat számára.

 

A szedáció gyógyszerei (kardioverzióhoz)

Ez a cikk nem a terhesség biztonságos szedációjának felülvizsgálata. Azonban néhány kiváló cikk a szedációra a terhesség alatt:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: A terhesség alatt az eljárási szedáció biztonságossága. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V., et al. A terhes és szoptató nők endoszkópiájára vonatkozó iránymutatások. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabil tachyarrhythmiák

A terhesség alatt az arrhythmiák többsége stabil és konzervatív terápiákkal kezelhető. A gyógyszeres terápiát tüneti és / vagy tachyarrhythmiás betegeknél kell figyelembe venni, amelyek negatív hemodinamikai vagy fiziológiai szövődményekhez vezethetnek. Természetesen minden jelentős akut hemodinamikai kompromisszumnak vezetnie kell a szolgáltatót a kardioverzió mérlegeléséhez, amint azt a fenti szakasz említi.

Ezenkívül, amint azt korábban tárgyaltuk, alapos történelmet és fizikai vizsgálatot kell végezni az aritmia bármely reverzibilis okainak, mint pl. Tüdőembólia, hyperthyreosis, vérzés vagy fertőzések kizárásához. A korábbi epizódok története és / vagy a szerkezeti szívbetegség története szintén fontos szerepet játszik. Ha visszafordíthatatlan okokat kizárnak, és alapos történelmet kapnak, számolni lehet egy gyógyszeres terápiát igénylő elsődleges stabil arrhythmia kérdésével.

Bármely gyógyszer kockázatát az anya és a magzat esetében a beadás előtt felül kell vizsgálni. A legtöbb antiaritmiás gyógyszert nem szisztematikusan vizsgálták terhesség alatt, ezért ezeket mind terhesség alatt potenciálisan károsnak kell tekinteni.

Ezeknek a gyógyszereknek a többségét Élelmiszer- és Gyógyszerügynökség (FDA) C kategóriának kell tekinteni, kivéve az amiodaront és az atenololt, amelyeket D kategóriaként jelölnek. csak akkor használják, ha a lehetséges előnyök meghaladják a magzatot érintő esetleges kockázatokat. A D kategória azt jelenti, hogy bizonyított a kockázat. Lehet, hogy ennek a gyógyszernek előnyei vannak, de a betegeket tájékoztatni kell a gyógyszer minden kockázatáról, mielőtt elkezdenék adni azt.

Meg kell jegyezni, hogy 2015 júniusától az FDA kezdeményezte a terhesség-kategóriák címkézésének megváltoztatását, és a betűk használata fokozatosan megszűnik. Levelek helyett az egyes gyógyszerek kockázatán alapuló narratív összefoglalót kell benyújtani.

Az FDA-nak 30. június 2015. után benyújtott gyógyszerek azonnal felhasználják az új formátumot, és hogy a 2001. június után jóváhagyott minden korábbi vényköteles gyógyszer új címkével rendelkezik 3-5 éven belül. Tehát mostanáig ezeknek az antiaritmiás gyógyszereknek a legtöbbje továbbra is a régi levélkategória címkéjén van, de a jövőben megváltozhat.

A teratogén kockázat a legmagasabb a műtrágyázást követő első nyolc hétben is, ezért különösen gondosan mérlegelni kell a terhesség alatti terhesség alatti nőket (18). Ez nem jelenti azt, hogy nincs kockázat a terhesség másik szakaszában, de az első nyolc hét után jelentősen csökken a magzat kockázata.

Végül emlékeztetni kell arra, hogy a terhesség fiziológiás változásai nagymértékben befolyásolják a kábítószer-anyagcserét. Néhány ilyen változás közé tartozik a megnövekedett plazma térfogat, a plazmafehérjék csökkenése, a gyógyszerek renális clearance-e és megváltozott emésztőrendszeri felszívódása. A progeszteronszintek is növekednek, ami befolyásolhatja a máj metabolizmust. Ezért a gyógyszer legalacsonyabb hatásos dózisának beadása körültekintő ebben a betegpopulációban.

 

Következtetések

Bár néhány különbség van, a terhesség alatt a tachycardiás aritmiák kezelése meglehetősen hasonlít a nem várandós betegekhez. A DC-kardioverziót mindig hemodinamikai instabilitású betegeknél kell elvégezniSupraventrikuláris és kamrai aritmiák farmakológiai kardioverziója lehetséges az állatban türelmes. A terhesség alatt nincsenek gyógyszerek teljesen biztonságosak, de a legtöbb C kategóriás terhesség alatt, és ha a haszon meghaladja a kockázatot, akkor a gyógyszert adhatják.  Az amiodaron és az atenolol két gyógyszer, amelyet el kell kerülni a terhes páciensben, különösen az első trimeszterben. A béta-blokkolókkal vagy a kalciumcsatorna-blokkolókkal történő sebességvezérlés lehetőség olyan supraventrikuláris tachycardiákban szenvedő betegeknél, akik nem azonnali jelöltek a kardioverzióraA stroke kockázatot továbbra is el kell számolni, és a kockázatnak kitett betegeknek antikoagulálni kell az LMWH-val vagy K-vitamin antagonisták (csak az 2nd és 3rd és nem a terhesség utolsó hónapjában). Végül, mind az anya, mind a magzat szoros megfigyelésére és a sürgősségi C szakasz hozzáférhetőségére vonatkozóan rendelkezésre kell állnia, amikor gyógyszeres vagy kardioverziót jeleznek. Végül, de ami fontos, szülészeti és kardiológiai konzultáció óvatos, ha egy várandós, abnormális tachycardiás arrhythmia jelentkezik az ED-hez.

 

Esettanulmány

Case 1: A beteg ebben az esetben újonnan megjelenő AVNRT. Elektrolitjai normálisak, pajzsmirigyműködése normális, fertőzési folyamata negatív. Mivel létfontosságú jelei egyébként stabilak és tagadja a mellkasi fájdalmat, adenozin 6mg IV push adunk be. Ritmusa visszatér a normális sinus ritmushoz, és otthont ad otthoni kardiológiai és szülészeti követéssel.

Case 2: Ez a beteg instabil kamrai tachycardia. ő azonnal kardioidált egyenárammal. Végül azt találták, hogy jobb kamrai (RV) kiáramlási traktus tachycardia van. A szülészet és a kardiológia konzultációra került sor, és a páciens az anyai és a magzati szív monitorozásra került. Végül béta-blokkolóval bocsátotta ki a profilaxis és a kardiológiai követés érdekében.

 Case 3: Az utolsó betegnek van pitvarfibrilláció gyors kamrai választ. A fertőzés feldolgozása szintén negatív, pajzsmirigyfunkciós tesztjei és elektrolitjai normálisak. Mivel a tünetei több napig voltak jelen, a sebességszabályozást választották. Metoprolol és megfelelő sebességszabályozást ért el. A kardioverzió előtti transzszofageális visszhangot bevezették, és végül kardiovéretre került a normál sinus ritmusba.

 

FORRÁS

Akár ez is tetszhet