Medical Corner - Tachycardia aritmiák kezelése terhesség alatt

Szerző: Jennifer Robertson, MD, MSEd (egyetemi tanár, Emory Egyetem, Atlanta GA) // Szerkesztette: Alex Koyfman, MD (@ EMHighAK, EM Orvos, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Case 1: Egy 37 yo G1P0 nõ kb. 17 hét gesztációs korban mutatja be a sürgõsségi osztálynak (ED) a versenyszív legfontosabb panaszát. Megtagadja a múltbeli kórtörténetet. A szívfrekvenciája az 180 percenkénti ütem (bpm), de egyébként a létfontosságú jelei normális határokon belül vannak. Megtagadja a mellkasi fájdalmat. Az elektrokardiogramját (EKG) az alábbiakban mutatjuk be:

case1ecg

Case 2: Egy 21 éves G1P0 nőstény kb. 16 héten át tartó terhességi korban a szinkopás fő panaszát mutatja be. Az ED-hez érkezik a könnyedséggel kapcsolatos panasz, de éber és orientált, és képes beszélgetni. Sajnál valami enyhe mellkasi fájdalmat. A szívfrekvenciája 160 bpm és vérnyomása 85 / 60 mmHg. Egyéb létfontosságú jelei normális határokon belül vannak.

case2ecg

Case 3: Egy 40 éves G4P3 nőstény kb. 12 héten át tartó terhességi korban mutatja be az elmúlt néhány napi szívdobogásérzést. Megtagadja a mellkasi fájdalmat, szinkront vagy légszomjat. Megtagadja a múltbeli kórtörténeteket, és tagadja, hogy bármilyen gyógyszert szed. Kezdeti pulzusszáma 165 bpm (szabálytalan), vérnyomása 130 / 80 mmHg. Az EKG-je a következőképpen látható:

case3ecg

FOLYTATÁS: EMDocs

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654Bevezetés

A nem terhes nőkhöz képest a szívritmuszavar ritka, terhesség alatt körülbelül 1.2 / 1000 terhes nőknél. Azonban negatívan befolyásolhatják mind az anya, mind a gyermek egészségét, különösen akkor, ha hypoperfúzióhoz vezetnek. Így fontos az ezekkel való foglalkozás. Továbbá fontos megérteni, hogy a terhesség alatt kialakuló arrhythmiák kezelése jelentősen eltérhet a nem vemhes betegtől az antiaritmikus gyógyszerek és az elektroterápia szedálódásának lehetséges hatása miatt. Így ez egy rövid áttekintés a terhes páciens értékeléséről és kezeléséről, aki tachyarrhythmiával jelenítheti meg a sürgősségi osztályt. A patológiás bradycardia nagyon ritka a terhesség alatt, és ez a jelenlegi cikk nem vonatkozik rá.

Általános élettan: rövid áttekintés

A terhességi aritmia számos oka lehet, beleértve a veleszületett szívbetegséget, a csatornaopatizmokat és más szerkezeti szívbetegségeket. A példák közé tartozik a Wolff Parkinson-fehér betegség, a pulmonalis magas vérnyomás, a Marfan-szindróma dilatált aortás gyökerével, arrhythmogén jobb kamrai dysplasia és még a koszorúér-betegség. Ezek olyan okok miatt is felmerülhetnek, amelyeket általában nem várandós betegeknél, pl. Idiopátiás, fertőzés / szepszis, elektrolit rendellenességek, gyógyszerek, toxinok, tüdőembólia és hyperthyroidizmus esetében szoktak látni. Az általános populációhoz hasonlóan ezeket az okokat is figyelembe kell venni az aritmia alapjául szolgáló ok értékelése során.

Néhány terhes páciensnél az aritmia visszatérhet egy korábban diagnosztizált szívbetegségben vagy egy első alkalommal történő bemutatásban. A szív- és érrendszer számos fiziológiai változásának és stresszének köszönhetően a terhesség ritmuszavarokat okozhat egyes, diagnosztizált strukturális szívbetegségben szenvedő nőknél. Emellett a tachyarrhythmiákban szenvedő nőknél a terhesség növelheti a dysrhythmiák megismétlődésének vagy romlásának kockázatát. A strukturális szívbetegség alapos családi és személyes történetét meg kell szerezni a hirtelen vagy megmagyarázhatatlan haláleset családtörténete mellett.

A szívdobogás általában jóindulatú és életveszélyes ritmuszavar ritka a terhes betegeknél, de a komolyabb aritmia értékeléséhez szükség van sürgősségi orvosi szempontból. Amint azt korábban említettük, az alapul szolgáló reverzibilis okok, például a fertőzés, a hyperthyreosis és a toxinok értékelése fontos. Ha azonban nem áll fenn mögöttes ok, és / vagy a beteg instabil, akkor orvosi és / vagy elektromos kezelést kell biztosítani.

Unstable Rhythms

Minden bizonytalan beteg esetében az American Heart Association (AHA) az alábbi ajánlásokat teszi (minden C szint ajánlás - szakértői vélemény, esettanulmány vagy ellátás standardja):

(a) Helyezze a beteg teljes baloldali dekubitus pozícióját az aortocaval tömörítés enyhítésére.

(b) Az 100% oxigént adják be arcmasszával a hypoxémia kezelésére és megelőzésére.

c) Ideális esetben intravénás (IV) bejutást kell kialakítani a membrán felett annak biztosítása érdekében, hogy a gyógyszerek megfelelően eloszthatók legyenek a keringésben (a gravid méh nem akadályozhatja)

d) Értékelje a beteg tüneteinek bármely okait.

Ugyanúgy, mint a hemodinamikai kompromisszumot okozó instabil tachycardiával nem szedett várandós betegeknél, közvetlen azonnali áram (DC) kardioverzió jelezhető. Összességében a DC kardioverziót a terhesség minden trimeszterében biztonságosnak találták, de kevés kockázatot jelent a magzati arrhythmia indukálására. Ezért erősen ajánlott, hogy ha lehetséges, a kardioverziót párhuzamos magzati monitorozással és vészhelyzeti császármetszéssel (C-szekció) kell biztosítani. A terhesség későbbi szakaszaiban lévő nőknek a vena cava kompressziójának enyhítésére kell lágyulniuk, de a folyamat - beleértve a villamos energia adagolását is - más, mint a nem terhes betegeknél. Nagyobb energiafogyasztás (legfeljebb 360J) a tűzálló esetekben mind az anya, mind a magzat számára biztonságos marad.

A szedáció gyógyszerei (kardioverzió esetén):

Ez a cikk nem a terhesség biztonságos szedációjának felülvizsgálata. Azonban néhány kiváló cikk a szedációra a terhesség alatt:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: A terhesség alatt az eljárási szedáció biztonságossága. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V., et al. A terhes és szoptató nők endoszkópiájára vonatkozó iránymutatások. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

Stabil tachyarrhythmiák

A terhesség alatt az arrhythmiák többsége stabil és konzervatív terápiákkal kezelhető. A gyógyszeres terápiát tüneti és / vagy tachyarrhythmiás betegeknél kell figyelembe venni, amelyek negatív hemodinamikai vagy fiziológiai szövődményekhez vezethetnek. Természetesen minden jelentős akut hemodinamikai kompromisszumnak vezetnie kell a szolgáltatót a kardioverzió mérlegeléséhez, amint azt a fenti szakasz említi.

Ezenkívül, amint azt korábban tárgyaltuk, alapos történelmet és fizikai vizsgálatot kell végezni az aritmia bármely reverzibilis okainak, mint pl. Tüdőembólia, hyperthyreosis, vérzés vagy fertőzések kizárásához. A korábbi epizódok története és / vagy a szerkezeti szívbetegség története szintén fontos szerepet játszik. Ha visszafordíthatatlan okokat kizárnak, és alapos történelmet kapnak, számolni lehet egy gyógyszeres terápiát igénylő elsődleges stabil arrhythmia kérdésével.

Az anya és a magzat bármely gyógyszeres kezelésének veszélyét felül kell vizsgálni a beadás előtt. A legtöbb antiarrhythmiás gyógyszert nem vizsgálták szisztematikusan a terhesség alatt, és ezért minden terhesség alatt potenciálisan károsnak kell tekinteni. Ezeknek a gyógyszereknek a többségét C kategóriás élelmiszer- és gyógyszeradminisztrációs (CDA) címkével jelölik, kivéve az amiodaront és az atenololt, amelyek C kategóriába vannak besorolva. C felülvizsgálatként C kategória azt jelenti, hogy a kockázatot nem lehet kizárni, és minden C kategóriás gyógyszert csak akkor használják fel, ha a lehetséges előnyök meghaladják a magzat esetleges veszélyeit. A D kategória azt jelenti, hogy bizonyíték van a kockázatra. Előfordulhat, hogy ez a gyógyszer előnyös, de a betegeket tájékoztatni kell a gyógyszer minden kockázatáról, mielőtt megadná.

Megjegyzendő, hogy az 2015 júniustól az FDA a terhességi kategóriák címkézésében bekövetkezett változást kezdeményezett, és a levelek használata fokozatosan megszűnt. A betűk helyett minden egyes gyógyszeres kezelés kockázatára alapozott narratív összefoglalót adunk. Az 30 június után az FDA-nak benyújtott gyógyszereket az 2015 azonnal felhasználja az új formátumot, és az 2001 júniusi jóváhagyása után minden korábbi gyógyszerre új címkézést kap az 3-5 év. Tehát mostantól a legtöbb antiarrhythmiás gyógyszer még mindig a régi levélkategóriás címkézés alatt áll, de a jövőben változhat.

A teratogén kockázat a legmagasabb a műtrágyázást követő első nyolc hétben is, ezért különösen gondosan mérlegelni kell a terhesség alatti terhesség alatti nőket (18). Ez nem jelenti azt, hogy nincs kockázat a terhesség másik szakaszában, de az első nyolc hét után jelentősen csökken a magzat kockázata.

Végül emlékeztetni kell arra, hogy a terhesség fiziológiás változásai nagymértékben befolyásolják a kábítószer-anyagcserét. Néhány ilyen változás közé tartozik a megnövekedett plazma térfogat, a plazmafehérjék csökkenése, a gyógyszerek renális clearance-e és megváltozott emésztőrendszeri felszívódása. A progeszteronszintek is növekednek, ami befolyásolhatja a máj metabolizmust. Ezért a gyógyszer legalacsonyabb hatásos dózisának beadása körültekintő ebben a betegpopulációban.

Következtetések

Bár néhány különbség van, a terhesség alatt a tachycardiás aritmiák kezelése meglehetősen hasonlít a nem várandós betegekhez. A DC-kardioverziót mindig hemodinamikai instabilitású betegeknél kell elvégezni. Supraventrikuláris és kamrai aritmiák farmakológiai kardioverziója lehetséges az állatban türelmes. A terhesség alatt nincsenek gyógyszerek teljesen biztonságosak, de a legtöbb C kategóriás terhesség alatt, és ha a haszon meghaladja a kockázatot, akkor a gyógyszert adhatják. Az amiodaron és az atenolol két gyógyszer, amelyet el kell kerülni a terhes páciensben, különösen az első trimeszterben. A béta-blokkolókkal vagy a kalciumcsatorna-blokkolókkal történő sebességvezérlés lehetőség olyan supraventrikuláris tachycardiákban szenvedő betegeknél, akik nem azonnali jelöltek a kardioverzióra. A stroke kockázatot továbbra is el kell számolni, és a kockázatnak kitett betegeknek antikoagulálni kell az LMWH-val vagy K-vitamin antagonisták (csak az 2nd és 3rd és nem a terhesség utolsó hónapjában). Végül, mind az anya, mind a magzat szoros megfigyelésére és a sürgősségi C szakasz hozzáférhetőségére vonatkozóan rendelkezésre kell állnia, amikor gyógyszeres vagy kardioverziót jeleznek. Végül, de ami fontos, szülészeti és kardiológiai konzultáció óvatos, ha egy várandós, abnormális tachycardiás arrhythmia jelentkezik az ED-hez.

Esettanulmány

Case 1: A beteg ebben az esetben újonnan megjelenő AVNRT. Elektrolitjai normálisak, pajzsmirigyműködése normális, fertőzése negatív. Mivel létfontosságú jelei egyébként stabilak, és tagadja a mellkasi fájdalmat, adenozin 6mg IV push adunk be. Ritmusa visszatér a normális sinus ritmushoz, és otthont ad otthoni kardiológiai és szülészeti követéssel.

Case 2: Ez a beteg instabil kamrai tachycardia. ő azonnal kardioidált egyenárammal. Végül azt találták, hogy jobb kamrai (RV) kiáramlási traktus tachycardia van. A szülészet és a kardiológia konzultációra került sor, és a páciens az anyai és a magzati szív monitorozásra került. Végül béta-blokkolóval bocsátotta ki a profilaxis és a kardiológiai követés érdekében.

Case 3: Az utolsó betegnek van pitvarfibrilláció gyors kamrai választ. A fertőzés feldolgozása szintén negatív, pajzsmirigyfunkciós tesztjei és elektrolitjai normálisak. Mivel a tünetei több napig voltak jelen, a sebességszabályozást választották. Metoprolol és megfelelő sebességszabályozást ért el. A kardioverzió előtti transzszofageális visszhangot bevezették, és végül kardiovéretre került a normál sinus ritmusba.