Autore: Lorenzo Accettura

 

Alle ore 11.08 mentre lavoravo sul mezzo di soccorso intermedio infermieristico 118 ricevo una chiamata di soccorso dalla Centrale Operativa 118 per una donna di 48 anni con dolore toracico. Essendo l’unico mezzo avanzato competitivo, vengo inviato in supporto del mezzo di base della Croce Rossa.

Ore 11.15 arrivati sul posto, si rinviene una donna di 48 anni cosciente e collaborante supina sul letto. La paziente, in presenza di un familiare, accusa dolore toracico (VAS 8) irradiato in zona mandibolare e agli arti superiori, da circa 30 minuti. I parametri vitali rilevati sono: PA 120/80 Fc 100 btc/min. Sat. 99% in aria ambiente, GCS 15. La signora riferisce di non soffrire di nessuna patologia e di nessun tipo di allergia. E’ fumatrice e lievemente sovrappeso.

Ore 11.21 viene eseguito un ECG e trasmesso alla Centrale Operativa. Dopo pochi minuti si contatta il medico di Centrale Operativa per riferire segni, sintomi e parametri vitali. La Centrale Operativa conferma la ricezione dell’ECG. Il medico di Centrale Operativa prescrive telefonicamente l’inizio del protocollo del dolore toracico essendo l’ECG patologico. Sul posto assicuro un accesso venoso G18, e somministro 300 mg di acido acetilsalicilico per via orale.

Ore 11.33 mentre si prepara la paziente per il trasporto in ospedale e in procinto di somministrare nitroglicerina per via ev. la donna va incontro a perdita di coscienza con assenza di respiro e di polso carotideo. Allertata la Centrale Operativa 118 del sopravvenuto arresto cardio-circolatorio si iniziano le manovre di rianimazione cardiopolmonare, vengono applicate le piastre in posizione sterno-apicale, si collega il monitor defibrillatore Lifepak12 in manualità semiautomatica. Alla prima analisi il defibrillatore indica “shock consigliato”. Una volta defibrillato si prosegue con rianimazione cardiopolmonare, si posiziona una maschera laringea N°4, si mantiene l’accesso venoso con fisiologica 500 ml.

Ore 11.36 Alla seconda analisi si riceve ancora indicazione di “shock consigliato”. Dopo la seconda scarica al monitor si visualizza un ritmo organizzato con la presenza di polso carotideo e con immediato ripristino dello stato di coscienza, anche se la paziente appare non collaborante, molto agitata e intollerante alla maschera laringea che viene rimossa onde evitare ulteriori complicanze.

Ore 11.37 mentre si cerca di tranquillizzare la paziente e riprendere i parametri vitali, la donna perde di nuovo coscienza e non si apprezza più un polso carotideo. Avvisata la Centrale Operativa si ricominciano le manovre di rianimazione cardiopolmonare.

Ore 11.39 alla terza analisi il defibrillatore indica “shock consigliato”. Dopo aver defibrillato, si prosegue con la rianimazione cardiopolmonare e si somministra adrenalina 1 mg ev.

Ore11.41 Su prescrizione medica telefonica dalla Centrale Operativa si somministra amiodarone 300 mg ev. e si riceve indicazione al trasporto della paziente in quanto nessun mezzo di soccorso medicalizzato è al momento disponibile.

Ore 11.42 dopo la quarta scarica e il perdurare della fibrillazione ventricolare si decide di iniziare a organizzare il trasporto con tutte le criticità che l’evento comporta. Essendo unico sanitario sull’evento, considerato l’angusto spazio della casa e delle scale, decido di spostare la donna con il telo porta feriti subito dopo la quinta analisi, continuando in modo più efficace possibile le compressioni toraciche e la ventilazione con pallone ambu con reservoir e ossigeno ad alti flussi.

Ore 11.44 al quinto “shock consigliato” si defibrilla e si inizia il trasporto con il telo; durante il trasporto si prosegue con la rianimazione cardiopolmonare e si decide di disconnettere il monitor defibrillatore per mancanza di spazio per poi ricollegarlo prima della sesta analisi la quale indica ancora “shock consigliato”. Defibrillata si somministra adrenalina 1 mg ev e si prosegue nello stesso modo anche prima della settima analisi che indica ancora “shock consigliato”. Una volta defibrillata la paziente davanti al portone del condominio la si sposta sulla barella e la si posiziona in ambulanza continuando la rianimazione cardiopolmonare.

Ore 11.52 ottava analisi e “shock consigliato”. Si defibrilla e si parte in codice rosso verso l’ospedale dove in PS sono in allerta un cardiologo, un rianimatore e l’equipe dell’emodinamica è pronta a intervenire.

Ore 11.55 si somministra adrenalina 1 mg ev.prima della nona analisi che indica ancora “shock consigliato”.

Ore 11.57 si prosegue con la rianimazione cardiopolmonare e, alla decima analisi, il monitor-defibrillatore sempre in manualità semiautomatica, indica ancora “shock consigliato”. Si defibrilla e si prosegue in codice rosso verso l’ospedale.

Ore 11.59 nella “camera calda” del PS il monitor indica, all’ undicesima analisi, “shock consigliato”. Si defibrilla prima di trasportare la paziente in sala di emergenza dove viene consegnata allo staff del pronto soccorso.

Ore 12.02 la paziente viene intubata e viene somministrata adrenalina 1 mg. ev. Si prosegue la rianimazione cardiopolmonare con relativa scarica dopo “shock consigliato” alla dodicesima analisi. Dopo pochi minuti si decide di portare la vittima in emodinamica. Qui viene eseguita l’angioplastica con ricanalizzazione dell’arteria discendente anteriore occlusa al tratto prossimale. Le manovre di rianimazione cardiopolmonare proseguono in quanto perdura lo stato di ACC. La FV si interrompe al passaggio del filo guida oltre la lesione. Una volta stabilizzata dal punto di vista emodinamico si decide di ricoverare la signora in terapia intensiva dove viene applicato il contropulsatore aortico (IABP), e dove viene trattata con amine e mantenuta in coma farmacologico per qualche giorno.

Dopo 17 giorni di ricovero nel reparto di rianimazione la paziente è in respiro spontaneo, sveglia, cosciente, orientata, capisce e risponde in modo corretto alle domande, presenta un minimo deficit di forza all’arto superiore dx e può essere trasferita in unità di Neuroriabilitazione.

Discussione

Di questo evento vorrei evidenziare i seguenti aspetti:

Il lavoro di equipe e le scelte coraggiose ma ragionevolmente fondate sulla scienza, di tutti i componenti della catena del soccorso, hanno consentito di trasformare una situazione drammatica in un evento terminato con un successo.

la fortunata decisione di trasportare la paziente ancora in FV è stata determinata dall’impossibilità di reperire un medico da inviare in posto

il trasporto di un paziente in ACC è sempre considerato molto critico per la necessità di interrompere la rianimazione cardiopolmonare, ma in questo caso l’esito fausto dell’evento consente di ritenerlo una buona scelta

le comuni terapie della FV non hanno avuto successo, mentre la rivascolarizzazione delle arterie coronarie ha interrotto l’aritmia maligna

la rivascolarizzazione delle coronarie sotto massaggio cardiaco pone una serie di problemi tecnici che la rendono più difficile, ma non impossibile

Sulla base di questa esperienza positiva si può ipotizzare un protocollo che consenta di trasportare in ospedale alcune FV refrattarie per un’angioplastica sotto Rianimazione Cardiopolmonare. La presenza di un massaggiatore automatico potrebbe essere essenziale per gestire il trasporto del paziente e le successive operazioni.

Lorenzo Accettura Infermiere 118 Lodi – SITO WEB

Pubblicato sul mensile italiano del soccorso N&A (maggio 2014)                                                       Presentato al XII congresso nazionale S.I.S. 118 (23-25 ottobre 2014)