Intubazione endotracheale: modalità di inserimento, indicazioni e controindicazioni
L’intubazione è il processo di inserimento di un tubo nelle vie aeree del paziente per proteggerlo da gonfiori, traumi e materiali estranei
La via endotracheale è considerata il gold standard nell’intubazione, sia sul campo che in ospedale.
In questa sezione verranno esaminati i motivi per intubare, gli effetti collaterali e il processo di intubazione.
Modalità di intubazione
L’intubazione endotracheale comporta sempre l’inserimento di un tubo nella trachea, ma il modo in cui ci arriva è una questione di tecnica.
Esistono molte vie utilizzate sia all’interno che all’esterno dell’ospedale per posizionare i tubi ET.
Ognuna di queste ha indicazioni, controindicazioni e limitazioni quasi identiche.
La sfida con tutti i metodi seguenti è evitare l’intubazione accidentale dell’esofago.
Pertanto, il resto di questa sezione si concentrerà sul metodo “diretto”.
Gli altri metodi sono inclusi qui per completezza e alcuni saranno esaminati in sezioni successive.
Laringoscopia diretta: L’uso di uno strumento metallico per spingere la lingua verso il basso in combinazione con l’inclinazione all’indietro della testa per consentire una visione diretta delle corde vocali.
Questo metodo sarà discusso in dettaglio in questa sezione.
Fibra ottica: L’uso di uno strumento metallico con una telecamera all’estremità per consentire una visione diretta delle corde, ideale per i pazienti con lesioni alla spina C o con un’anatomia faringea difficile.
Non visualizzata (nasale): L’uso di anestetici nasali per far passare un tubo attraverso le nari nella laringe, che viene confermata dall’ascolto dei suoni del respiro o da una telecamera a fibre ottiche.
Digitale: L’uso delle dita per palpare l’epiglottide, seguito dal passaggio diretto di un tubo ET nella trachea con il solo tatto.
Si usa in situazioni in cui i pazienti sono intrappolati e il loro posizionamento è impossibile.
Stilo illuminata: L’uso di una luce estremamente luminosa collegata a un tubo che consente di vedere un riflesso rosso attraverso il collo se si è nella trachea e non nell’esofago.
Indicazioni, controindicazioni e complicazioni dell’intubazione
INDICAZIONI: Le indicazioni per l’intubazione sono incentrate sulle vie aeree: le vie aeree sono attualmente compromesse al di là di quanto può essere supportato dalla maschera con sacco-valvola? O si prevede che le vie aeree saranno compromesse?
Le indicazioni esatte per l’intubazione pre-ospedaliera sono le seguenti:
- Insufficienza respiratoria (apnea) o respirazione inadeguata.
- Livello di coscienza alterato con respirazione anomala che si prevede possa peggiorare.
- Protezione delle vie aeree in un paziente gravemente alterato.
- Una lesione recente che può causare l’ostruzione delle vie aeree (ustione, anafilassi, trauma cranico/collo).
CONTROINDICAZIONI: Le controindicazioni all’intubazione riguardano fattori che aumentano il potenziale danno alle strutture faringee che possono verificarsi.
Le più importanti da ricordare sono le seguenti:
- Patologia o trauma che coinvolge la glottide o l’orofaringe e che rende difficile/impossibile il passaggio di un’ET.
- Frattura della laringe.
- Trauma penetrante delle vie aeree superiori.
- Grave edema delle vie aeree superiori dovuto a ustioni, infezioni o anafilassi che può portare a laringospasmo se ulteriormente irritato.
(In questi casi è preferibile una gestione rapida e aggressiva delle vie aeree, cioè l’intubazione precoce, ma non è sempre possibile).
COMPLICANZE: Le complicanze dell’intubazione e del posizionamento del tubo ET sono numerose. Ogni tentativo di intubazione deve essere preceduto da un piano per affrontare un problema in qualsiasi sistema principale del corpo.
Anche se questo elenco sembra scoraggiante, ricordate che una via aerea chiusa può uccidere un paziente più rapidamente di molti degli elementi qui elencati.
Intubazione, complicazioni legate alle vie aeree:
- Traumi alle labbra, alle gengive, ai denti o alla laringe
- Laringospasmo o broncospasmo
- Perforazione della trachea
- Ipossia
Complicanze sistemiche:
- Tachicardia o bradicardia
- Ipertensione o Ipotensione
- Elevazione della pressione intracranica
- Perforazione dell’esofago
- Trauma della colonna vertebrale, dislocazione della mandibola, frattura laringea
LIMITAZIONI: I limiti dell’intubazione endotracheale si riscontrano quando c’è una patologia che limita la capacità di portare il tubo oltre l’orofaringe e la laringe.
Mentre la laringe è sostenuta da anelli di cartilagine che la mantengono aperta (salvo gravi traumi), l’orofaringe/laringe è costituita per lo più da tessuto molle, che può gonfiarsi e chiudersi con poco preavviso.
Ciò rende difficile l’intubazione in caso di laringospasmo, edema laringeo, grave trauma facciale/collo e nei casi in cui è impossibile visualizzare le corde vocali.
INTUBAZIONE A SEQUENZA RAPIDA:
Quando è necessario proteggere immediatamente le vie aeree o c’è il pericolo di aspirazione, la tecnica di intubazione a sequenza rapida (RSI) prevede l’uso della sedazione o della paralisi indotta per velocizzare l’intervento senza interferenze da parte del paziente.
SEDAZIONE: Midazolam (Versed), una benzodiazepina che ha anche effetti amnesici e retroamnesici.
Inizio d’azione: 3-5 minuti per via endovenosa.
Dosaggio per adulti per via endovenosa: 0,5 – 2 mg in almeno 2 minuti; si può ripetere ogni 2 o 3 minuti se necessario fino a 2,5-5 mg.
L’ipotensione è una complicanza comune della sedazione. Questa può aggiungersi alla bradicardia dovuta alla risposta vagale all’intubazione, quindi occorre prestare attenzione.
L’etomidato e la ketamina sono i sedativi RSI con i migliori risultati per quanto riguarda la stabilità della pressione sanguigna.
La ketamina è speciale perché ha effetti broncodilatatori e ipertensivi che la rendono utile nei pazienti con asma, ipotensione e anafilassi.
PARALISI: Succinilcolina (Anectina) – agente bloccante neuromuscolare, un paralitico.
Inizio d’azione: 30-60 sec (via IV), 2-3 min (via IM) e durata d’azione: < 10 min (via IV), 10-30 min (via IM)].
Dosaggio per adulti per via endovenosa: 0,6 mg/kg (0,3 – 1,1 mg/kg).
ATTENZIONE: la succinilcolina non deve essere utilizzata in pazienti con traumi da corpo contundente, ustioni o lesioni da schiacciamento, perché queste condizioni possono provocare iperkaliemia e portare all’arresto cardiaco.
Allo stesso modo, l’insufficienza renale avanzata.
Questi scenari possono aggiungersi all’effetto negativo della succinilcolina di causare iperkaliemia.
Procedura per l’intubazione con visualizzazione diretta (laringoscopio)
La procedura per l’intubazione tracheale a visualizzazione diretta tramite laringoscopio è la seguente; l’apprendimento di questo protocollo è preferibile con la pratica diretta su manichini, in quanto i migliori intubatori sono in grado di eseguire molte delle attività sottostanti a memoria muscolare:
Pre-ossigenare il paziente con O2 al 100% per 30 secondi, se possibile.
Durante l’ossigenazione del paziente, raccogliere l’attrezzatura, tra cui la lama e l’impugnatura del laringoscopio di dimensioni corrette (verificare che la punta del laringoscopio sia bianca, tesa e luminosa), l’aspirazione, gli occhiali di sicurezza, un tubo ET di dimensioni corrette con stiletto, le siringhe per gonfiare il palloncino pilota dell’ET, il dispositivo ETCO2, i mezzi per fissare il tubo dopo l’intubazione e la lubrificazione idrosolubile.
Inoltre, indossate la BSI a causa del pericolo di esposizione biologica alle secrezioni del paziente, alle espirazioni, alla tosse e ai conati di vomito. Non bastano i guanti! Maschera e schermo facciale, per favore. La sicurezza prima di tutto.
Quando usare una lama dritta: Una lama curva sposta la base della lingua in avanti per vedere le corde; una lama diritta solleva l’epiglottide e sposta la lingua a sinistra. La lama diritta viene utilizzata in caso di accordi stretti, come nel caso di collo corto/spesso, obesità o lingua grande.
La dimensione corretta del tubo ET si basa sul diametro interno (in mm) del tubo.
INTUBAZIONE PEDIATRICA
Secondo il Manuale Merck, per bambini di età compresa tra 1 e 8 anni:
– Per il tubo endotracheale non imbottito: TAGLIA = 4 + (Età / 4)
– Per il tubo endotracheale CUFFIATO: TAGLIA = 3,5 + (Età / 4)
–Dopo gli 8 anni (CUFFED) = Età/4 + 3.
♦ In alternativa, utilizzare il nastro di Broselow (un metro a nastro con codice colore basato sulla lunghezza) o il nastro di Broselow.
il diametro del mignolo del bambino sono approssimazioni grossolane per le dimensioni della ETT.
Secondo il NIH, si usa un’altra formula:
– (età + 16)/4 perché è più precisa con l’aumentare dell’età del bambino rispetto a 4 + (età/4).
Durante l’ossigenazione del paziente, assicurarsi che il bracciale del tubo si gonfi e si sgonfi completamente.
Dopo la preossigenazione, aprire le vie aeree con un’inclinazione del mento e inserire la lama del laringoscopio nella parte R della bocca con la mano sinistra, facendo scorrere la lingua fino alla laringofaringe.
Iperestendere la testa del paziente. Molte persone si confondono con la flessione e l’estensione della testa, poiché la muscolatura del collo non è simile alle articolazioni di flessione/estensione delle estremità. Parliamo di testa, non di collo, perché la confusione è ancora più grave dato che l’estensione della testa (inclinazione all’indietro) accompagna la flessione del collo e viceversa:
L’estensione/ipoestensione è l’inclinazione della testa all’indietro. In questo modo la trachea è più vicina alla faringe, anche se per l’intubazione nasotracheale si usa una posizione neutra.
La flessione/iperflessione è la posizione mento-testa, che non può funzionare per l’intubazione.
La pressione verso l’alto e verso sinistra (senza esercitare pressione sui denti!) dovrebbe spostare la mandibola e consentire di posizionare la punta della lama del laringoscopio nella vallecola, rivelando così l’apertura glottica per la visualizzazione delle corde vocali. Applicare questa pressione manipolando la lama con la spalla/braccio superiore, mantenendo il polso rigido!
Aspirare se necessario per visualizzare la tuba.
Una volta visualizzate le corde, prendere il tubo ET lubrificato (preferibilmente con lo stiletto in posizione) nella mano R e introdurre con cautela il tubo tra le corde vocali, fermandosi quando le corde si trovano tra i due segni neri orizzontali sul tubo.
Estrarre la lama del laringoscopio tenendo il tubo in posizione e rimuovere lo stiletto.
Gonfiare il palloncino pilota con la quantità di aria consigliata dal produttore.
Confermare il posizionamento del tubo, fissarlo e monitorarne la posizione durante il tragitto.
Pressione sulla cricoide (“Manovra di Sellick”): Tenere la cartilagine cricoidea tra il pollice e il dito medio e usare l’indice per spingere la cartilagine cricoidea all’indietro contro la colonna vertebrale. La pressione cricoidea fa collassare l’esofago tra la cartilagine cricoidea e la colonna vertebrale per prevenire il rigurgito del contenuto gastrico e non per prevenire effettivamente il vomito.
Conferma del corretto posizionamento
Anche quando il tubo viene visualizzato mentre passa le corde, la conferma di una ventilazione efficace è fondamentale. Le modalità chiave per confermare il posizionamento sono una combinazione di:
- sollevamento del torace,
- suoni del respiro e
- CO2 end-tidalica tramite capnografia.
Dispositivo di rilevazione esofagea: Un altro modo per confermare il posizionamento (accuratezza dell’81-100%, secondo il NIH) è l’utilizzo di un dispositivo di rilevazione esofagea (EDD) quando la capnografia (lo standard accettato per la conferma) non è disponibile.
Se il paziente è stato intubato correttamente, l’EDD si espande rapidamente dopo averlo premuto.
Ciò significa che si sta riempiendo di aria proveniente dalle vie aeree, ovvero che è collegato ai polmoni.
Dopo aver fissato il tubo, collegare un capnografo, posizionare uno stetoscopio sull’area gastrica e fornire una singola respirazione attraverso la maschera a sacco-valvola.
Questa prima fase consente di sapere se il respiro scende nell’esofago anziché nella trachea; questa operazione è nota come “intubazione esofagea”.
Quindi, passare all’auscultazione del polmone sinistro e, se si sentono suoni, auscultare il destro, assicurandosi che i suoni del respiro siano uniformi attraverso i polmoni.
Durante tutte le fasi sopra descritte, verificare che il torace si sollevi in modo uniforme e che le misurazioni della CO2 end-tidalica siano comprese tra il 35% e il 45%.
INTUBAZIONE ESOFAGEA:
Se si sentono suoni respiratori nell’addome, si è verificata un’intubazione esofagea e il paziente deve essere estubato (ritirare l’aria dal palloncino pilota e rimuovere il tubo).
L’auscultazione dello stomaco non deve produrre suoni respiratori.
SUONI RESPIRATORI INQUALIFICATI: se non vengono auscultati suoni respiratori nel polmone L ma sono presenti nel polmone R, sgonfiare il palloncino pilota fino a circa metà del suo volume e ritirare il tubo di qualche centimetro. (Gonfiare nuovamente il palloncino pilota alla pressione corretta e riesaminare fino a quando non vengono auscultati suoni uguali nel polmone sinistro e nel polmone destro.
AVVERTENZE:
Tenere presente che uno pneumotorace potrebbe impedire l’emissione di suoni respiratori bilaterali anche dopo un corretto posizionamento. Prendere nota del punto in cui il tubo è segnato sui denti e rivalutare spesso.
Il dispositivo di rilevamento esofageo (EDD) e l’auscultazione dei suoni polmonari possono essere inaffidabili nei toraci più piccoli dei bambini e dei neonati a causa dell’anatomia diversa rispetto agli adulti.
La capnografia end-tidalica, con qualsiasi metodo, può essere inaffidabile se la perfusione è insufficiente, come nel caso di MI o shock.
Gonfiare il palloncino pilota con la quantità d’aria suggerita dal produttore; un riempimento eccessivo può comprimere gli strati cellulari superficiali causando ischemia e necrosi.
Rivalutazione e gestione post-intubazione
Subito dopo l’intubazione, monitorare attentamente tutti i segni vitali, poiché sono possibili innumerevoli complicazioni; frequenza cardiaca, pressione arteriosa, SPO2, ETCO2 e frequenza respiratoria sono tutti elementi critici.
Dopo il periodo immediatamente successivo all’intubazione, utilizzare il mnemonico DOPE per i fattori che potrebbero influenzare il paziente intubato mentre è in transito.
D – Spostamento/dislocazione del tubo.
O – Ostruzione o tubo bloccato.
P – Posizionamento nel bronco principale R o nell’esofago.
E – Apparecchiatura: il tubo o un’altra apparecchiatura potrebbe aver subito un malfunzionamento che ne richiede la sostituzione.
Estubazione
L’estubazione comporta sempre un rischio di compromissione delle vie aeree e di aspirazione se il paziente non è in grado di proteggere le proprie vie aeree.
Se il paziente è improvvisamente cosciente e lotta con l’ETT, di solito è meglio sedare il paziente durante il tragitto verso l’ospedale piuttosto che estubarlo in ambiente pre-ospedaliero.
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