Liquido amniotico: cos'è il meconio e cosa lo causa?
Il liquido amniotico macchiato di meconio è spesso causato dall’ipossia fetale o da altri stress fisiologici
Qualsiasi “rantolo” riflessivo del feto, dovuto all’ipossia, può deprimere meccanicamente il diaframma fetale, comprimendo il contenuto dell’intestino nel liquido amniotico.
Il meconio è composto da vernix, lanugine (peli sottili), cellule epiteliali desquamate e altri contenuti intestinali (bile, muco, ecc.) e può causare un’innocua “macchia di meconio” sulla pelle del feto, spesso di colore verdastro.
Sebbene la colorazione in sé sia innocua, è un segno di qualcosa che può rivelarsi molto pericoloso se il feto dovesse aspirare il liquido amniotico macchiato di meconio (→ provoca la sindrome da aspirazione di meconio (MAS) dopo il parto, una grave polmonite pericolosa per la vita).
La probabilità di questa complicazione dipende dall’età gestazionale al momento del parto:
- 5% per i neonati prematuri;
- 15-20% dei neonati a termine; e
- 25-30% dei neonati post-termine.
Perché il meconio è pericoloso?
Il meconio è molto infiammatorio e irritante per i polmoni del feto e può provocare una polmonite neonatale da meconio, che ha una significativa morbilità e mortalità nella nursery.
Può provocare ostruzioni complete o incomplete delle vie aeree.
Le ostruzioni complete delle vie aeree comprendono l’atelettasia e uno shunt da destra a sinistra attraverso il forame ovale a causa dell’aumento della pressione polmonare che l’atelettasia crea nei vasi polmonari.
Le ostruzioni incomplete delle vie aeree comprendono le ostruzioni di tipo “ball-valve”, il pneumotorace e la polmonite da irritazione chimica.
Il deterioramento del paziente può verificarsi a causa del liquido amniotico macchiato di meconio che viene aspirato nei polmoni del feto prima della nascita.
Questo provoca ipossia, ipercapnia (CO2 elevata) e acidosi (pH ematico < 7).
Perché si verifica la colorazione del meconio?
Il meconio è un segno di sofferenza fetale, sia in corso sia di vecchia data.
Il liquido amniotico macchiato di meconio si verifica “in utero” (all’interno del grembo materno prima del parto) e si riscontra soprattutto nei neonati post-termine e di piccola età gestazionale (SGA).
Il meconio al momento del parto è normale: si tratta semplicemente di una fuoriuscita dell’intestino attraverso l’ano a causa delle forze di compressione/decompressione del parto.
Nei neonati post-termine, il bambino continua a crescere (richiedendo di più) ma la placenta inizia a deteriorarsi (fornendo di meno), e questi fenomeni rispettivi e opposti possono scontrarsi.
Nei neonati SGA, di solito c’è stata una compromissione della placenta che ha influito negativamente sulla sua capacità di ossigenare e fornire nutrimento adeguato per una crescita adeguata.
Entrambi i casi si traducono in neonati compromessi che possono non avere una “riserva” adeguata per sopportare i normali rigori del travaglio e del parto, creando ipossia e, con essa, i riflessi respiratori meccanici che portano all’espulsione del meconio nel liquido amniotico.
È possibile che gli eventi si siano verificati prima del travaglio!
Molti ritengono che la morbilità/mortalità associata al meconio non sia dovuta tanto a eventi che si verificano al momento del parto (“sofferenza fetale”), ma sia il risultato di una riserva fetale limitata a tollerare le sfide durante il parto, come le contrazioni con ipossia intermittente, cioè eventi precedenti al parto che limitano la capacità del bambino di tollerare lo stress, eventi che non potevano essere controllati e che probabilmente sono finiti molto tempo prima dell’inizio del travaglio e del parto.
In altre parole, la morbilità/mortalità può essere associata al “distress fetale” associato al meconio, ma sono gli eventi precedenti alla nascita che predispongono il bambino al distress fetale quando si confronta con una limitata capacità di resistenza del feto.
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Per tutti i motivi sopra esposti e per tutte le caratteristiche del liquido amniotico macchiato di meconio, si tratta di un fenomeno che porta con sé un
- un alto tasso di mortalità, un aumento del rischio di ipossiemia,
- aumento del rischio di polmonite da aspirazione
- aumento del rischio di pneumotorace e
- rischio di ipertensione polmonare.
Fattori di rischio per il meconio
I fattori di rischio per il liquido amniotico macchiato di meconio includono
- sofferenza fetale durante il travaglio e il parto,
- neonati post-termine,
- neonati SGA e
- compromissione della placenta dovuta a fumo, ipertensione o abuso di sostanze.
Tipi di meconio: Sottile e denso
Quanto più spesso è il meconio, tanto peggiore è la morbilità e la mortalità associate, perché le secrezioni più dense non fanno altro che intasare il lavoro più di quanto non facciano le secrezioni sottili e diluite.
Il meconio particolato, che contiene grumi discreti di meconio, è considerato meconio “denso”.
Il fatto che il meconio sia sottile o denso è probabilmente irrilevante, perché il meconio in assoluto è il fattore di rischio per ciò che potrebbe verificarsi dopo il parto.
Il meconio di entrambe le varietà può essere notato quando la rottura spontanea delle membrane mostra la presenza di meconio nel liquido amniotico.
GESTIONE DEL MECONIO
Per quanto riguarda gli interventi in caso di liquido amniotico macchiato di meconio o di meconio notato con la rottura delle membrane prima del parto, la letteratura ostetrica/pediatrica è cambiata in modo significativo dal 2004 e con essa lo standard di cura.
Questo avrà un impatto su tutte le attuali linee guida del pronto soccorso per quanto riguarda le azioni da intraprendere.
Il vecchio modo di pensare:
Questo punto è stato incluso solo perché alcuni veterani dell’EMS molto capaci e persino molti ostetrici giurano ancora sulla tecnica di aspirare il meconio al momento del parto mentre la testa è sul perineo della madre (prima del primo respiro e del resto del bambino).
Questo include anche l’aspirazione nasofaringea con un catetere francese.
Questa strategia è stata sviluppata nella speranza di limitare la quantità di meconio che potrebbe essersi accumulata nel rinofaringe e che potrebbe essere inalata nei polmoni, proprio ciò che l’aspirazione intendeva ridurre.
Tuttavia, uno studio del 2004 ha valutato gli esiti di migliaia di neonati con liquido amniotico macchiato di meconio che sono stati separati in modo casuale: metà sono stati sottoposti all’aspirazione, metà no.
I risultati: Non c’era alcuna differenza negli esiti finali: necessità di ventilazione meccanica, mortalità, durata dell’ossigenoterapia o durata della degenza ospedaliera.
Questo risultato dello studio è dovuto al fatto che gli eventi che portano alla morbilità e alla mortalità si verificano nell’utero prima della nascita e non sono quindi influenzati da alcun tipo di aspirazione. In altre parole, il danno è già stato fatto e nessuna aspirazione al momento del parto potrà alterare il danno già in corso.
Inoltre, l’aspirazione dei neonati può provocare bradicardia vagale fino a 20 minuti.
“I neonati che hanno ricevuto l’aspirazione del bulbo hanno mostrato una frequenza cardiaca inferiore statisticamente significativa (P=.042) durante i primi 20 minuti e un livello di SpO2 significativamente più alto (P=.005) entro i 15 minuti di età”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24911034
Il NUOVO modo di pensare (l’attuale standard di cura):
Non aspirare le narici o il rinofaringe al momento del parto della testa, né dopo il completamento del parto se il neonato è “vigoroso” (buon APGAR).
In caso di “non vigoroso” (APGAR scarso), non si deve nemmeno procedere all’aspirazione endotracheale, ma le linee guida si basano sui principi generali dell’intubazione in caso di sforzo respiratorio inadeguato (rantoli, respiro affannoso o scarsa ossigenazione) o di frequenza cardiaca inferiore a 100 BPM.
Se un neonato sviluppa segni di distress respiratorio, ciò avviene solitamente entro 15 minuti dalla nascita.
Pertanto, è improbabile che i neonati a termine con liquido amniotico macchiato di meconio senza alcun segno di distress respiratorio o depressione subito o molto presto dopo la nascita sviluppino le complicazioni della sindrome da aspirazione di meconio.
In caso di presenza di liquido amniotico macchiato di meconio, il punto è che il bambino è vigoroso:
Se il bambino è vigoroso, non è indicata alcuna aspirazione, ma solo la pulizia del viso per ridurre la perdita di calore.
Se il bambino non è vigoroso, non è indicata l’aspirazione endotracheale, ma l’intubazione endotracheale per supportare la ventilazione del problema più grave (cioè l’effettivo danno polmonare).
COSA FARE? Il vecchio o il nuovo metodo?
Le vecchie abitudini muoiono lentamente e potreste trovarvi in una situazione in cui il responsabile persegue la vecchia strategia.
Pertanto, dovreste sottomettervi alla catena di comando e/o seguire il protocollo locale.
A parte una reazione vagale, non ci saranno grossi svantaggi.
Il punto è che non c’è un “lato positivo” nel fare le cose alla vecchia maniera.
(Ai fini del test, la scelta più intelligente è probabilmente quella del vecchio metodo, dato il ritardo tra la letteratura e la pratica).
Altre considerazioni sulla gestione:
- Il supporto circolatorio e l’intervento farmacologico devono essere applicati come necessario.
- Possibili interventi non farmacologici possono includere la decompressione dell’ago e la prevenzione dell’ipotermia.
Le considerazioni sul trasporto includono l’identificazione e il trasporto in una struttura in grado di gestire neonati ad alto rischio se il bambino non è vigoroso, ma il trasporto in qualsiasi struttura ostetrica per la sorveglianza neonatale nei neonati vigorosi anche con liquido amniotico macchiato di meconio.
Il supporto psicologico e le strategie di comunicazione comprendono la spiegazione di ciò che si sta facendo per il neonato e l’astensione dal discutere le “possibilità di sopravvivenza” con la famiglia.
Per approfondire:
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