Tamponamento cardiaco: sintomi, ECG, polso paradosso, linee guida
Con “tamponamento cardiaco” in medicina ci si riferisce ad un anomalo accumulo di liquido o sangue all’interno della cavità pericardica che determina alterazioni del sistema cardiovascolare
Il tamponamento cardiaco può essere acuto o cronico e caratterizzato da una serie di eventi emodinamici concatenati che possono evolvere sino al collasso cardiocircolatorio
Il tamponamento da rottura della parete libera del miocardio è più spesso presente in anziani con precedenti cardiaci, come un pregresso infarto acuto del miocardio.
Fisiopatologia
L’accumulo di sangue nella cavità pericardica, che normalmente è una cavità virtuale, determina:
- un aumento della pressione intrapericardica;
- l’aumento pressorio causa un innalzamento della pressione venosa centrale che ha lo scopo di mantenere il riempimento cardiaco e evitare il collasso delle pareti ventricolari;
- ciò determina una riduzione del ritorno venoso al cuore;
- contemporaneamente la pressione transmurale (cioè la pressione diastolica meno quella pericardica) si azzera portando ad una riduzione del precarico.
Il risultato finale è quindi un innalzamento della pressione atriale e pericardica, una riduzione inspiratoria della pressione arteriosa sistolica (polso paradosso) ed una ipotensione arteriosa.
Cause di tamponamento pericardico
In un pericardio sano vi sono tra i 25 ed i 50 ml di liquido, detto appunto liquido pericardico che serve a lubrificare e a ridurre gli attriti che si verrebbero a produrre durante lo scorrimento reciproco dei due foglietti pericardici.
Con l’aumento del liquido aumenterà proporzionalmente la pressione pericardica e avremmo differenti quadri clinici e sintomatologici: se il fluido aumenta improvvisamente come nella rottura della parete del miocardio, la pressione intrapericardica cresce rapidamente e può superare quella intracardiaca, arrivando così al tamponamento cardiaco.
In diversi studi hanno evidenziato che già intorno ai 100 ml si possono avere sintomi.
Le cause che possono portare a tale accelerazione sono:
- ostruzione venosa e linfatica, in seguito a manovre intracardiache, come l’inserimento del pacemaker, o durante il cateterismo cardiaco;
- tumore e/o metastasi;
- traumi che interessano il miocardio, ad esempio in caso di incidente stradale o sportivo.
Diverse malattie possono condurre allo sviluppo del tamponamento comprese le neoplasie e le malattie infiammatorie croniche del pericardio: il decorso è però meno rapido e lo scompenso cardiaco con edemi periferici si manifesterà in tempi più lunghi.
Le principali cause responsabili di tamponamento cardiaco sono:
1) raccolte ematiche secondarie a:
- ferite penetranti o gravi traumi contusivi;
- rottura di aneurismi aortici o coronarici;
- rottura del cuore in corso di infarto miocardico acuto;
- perforazione miocardica in corso di cateterismo cardiaco, posizionamento di pacemaker, biopsia midollare sternale, pericardiocentesi;
- diatesi emorragiche o trattamenti) anticoagulante (raccolte essudative emorragiche).
2) raccolte sierose o essudative secondarie a:
- pericardite acuta a eziologia virale, batterica, tubercolare, neoplastica, uremica;
- processi neoplastici cardiaci ed extracardiaci (sindromi paraneoplastiche);
- anasarca.
Sintomi di tamponamento cardiaco
Il tamponamento cardiaco lieve può essere asintomatico, mentre le forme moderate e gravi si manifestano con sintomi quali dispnea, angina pectoris, vertigini.
La presenza del cosiddetto polso paradosso, cioè la riduzione della pressione arteriosa in inspirazione oltre i fisiologici 10 mmHg, insieme all’aumento della pressione venosa, visibile come turgore delle giugulari, all’ipotensione arteriosa e alla percezione di toni cardiaci attenuati (triade di Beck), conduce spesso all’assenza della percezione del polso periferico, pur in presenza di un’attività elettrica normale (dissociazione elettromeccanica).
Schematicamente, i sintomi di tamponamento sono:
- riduzione della pressione sistolica durante la fase inspiratoria;
- senso di dolore ed oppressione precordiale (sul petto);
- dispnea;
- tachicardia (aumento della frequenza cardiaca);
- ipotensione arteriosa (abbassamento della pressione sanguigna);
- toni lontani e ovattati;
- polso paradosso di Kussmaul (riduzione d’ampiezza del polso, fino alla scomparsa, durante la fase inspiratoria);
- segno di Kussmaul (distensione inspiratoria delle vene del collo);
- turgore delle vene del collo e degli arti superiori, secondario all’aumento della pressione venosa;
- shock.
Diagnosi di tamponamento cardiaco
La diagnosi di tamponamento cardiaco viene sospettata tramite la clinica (anamnesi ed esame obiettivo) e confermata grazie a:
- elettrocardiogramma.
- radiografia del torace: mostra ingrandimento dell’ombra cardiaca con campi polmonari non congesti
- ecocardiografia: durante il tamponamento cardiaco la velocità dei flussi tricuspidali e polmonari, aumenta con l’inspirazione, invece diminuisce quella aortica e mitralica, dato che si osserva nella quasi totalità dei casi, la mancanza di questo elemento fa presupporre la presenza di un versamento non “tamponante”.
- cateterismo cardiaco: utile se si vuole avere certezza della diagnosi nei casi dubbi, mediante la misurazione della pressione atriale destra, che in corso di tamponamento è uguale a quella pericardica, mentre invece normalmente le è superiore.
ECG nel tamponamento cardiaco
All’elettrocardiogramma eseguito su paziente con tamponamento cardiaco, si nota:
- incostante alternanza elettrica del QRS e delle onde P e T;
- diminuzione del voltaggio dell’onda P, del QRS (in nessuna derivazione periferica l’onda R è più alta di 5 mm e in nessuna precordiale l’onda R è più alta di 10 mm) e dell’onda T.
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La diagnosi differenziale del tamponamento cardiaco deve essere posta principalmente con:
- shock cardiogeno;
- scompenso congestizio destro acuto.
In entrambi i casi non è comune il riscontro del polso paradosso.
Polso paradosso: come si valuta?
Il polso paradosso è un’importante diminuzione dell’ampiezza del polso e della pressione sistolica di più di 10 mmHg durante la fase di inspirazione.
Una lieve riduzione della pressione sistolica secondaria all’aumento relativo di sangue nei vasi polmonari durante l’inspirazione è normale, mentre nel tamponamento la riduzione è più marcata.
L’entità del polso paradosso può essere quantificata con lo sfigmomanometro: è uguale alla differenza di pressione auscultabile in espirazione al I tono di Korotkoff e il livello di pressione in cui i toni sono udibili in tutte le fasi del ciclo respiratorio.
La forma invertita (diminuzione della pressione sistolica e diastolica durante l’esercizio fisico) è invece indice di cardiomiopatia ipertrofica.
Cura del tamponamento cardiaco
Il protocollo terapeutico comprende:
- il ricovero tempestivo del paziente, possibilmente in Unità di terapia intensiva, al fine di praticare la pericardiocentesi ed eventualmente la pericardiectomia;
- l’evitare di ridurre la pressione venosa con salassi e diuretici in quanto l’ipertensione venosa, bilanciando l’aumento della pressione intrapericardica, garantisce un certo grado di riempimento cardiaco rappresentando un temporaneo meccanismo di compenso.
E’ importante ricordare che la rimozione anche di piccoli quantitativi di liquido (anche al di sotto dei 100 ml) comporta rapidamente un buon miglioramento dei sintomi e dell’emodinamica, poiché modifica il rapporto pericardico pressione/volume, per questo motivo il drenaggio è la terapia più importante nel paziente con tamponamento cardiaco.
Pericardiocentesi
Quando il tamponamento è a bassa pressione (inferiore di 10 cm di acqua) si preferisce non utilizzare la pericardiocentesi.
Al contrario, nei casi più gravi si deve ricorrere alla procedura di drenaggio: chirurgicamente (attraverso incisione subxifoidea o toracoscopia video- assistita) o percutanea, con catetere ad ago o a palloncino.
I vantaggi del drenaggio “coperto” con ago sono legati alla metodica eco-guidata: la semplicità di inserire e lasciare in sede il catetere anche per giorni e poter somministrare farmaci direttamente nello spazio pericardico.
Il minor trauma e la possibilità di seguire emodinamicamente il drenaggio, guidano il timing per la rimozione, generalmente sconsigliata, se non si giunge intorno ai 25 ml di liquido residuo.
I vantaggi del drenaggio “aperto” sul tavolo operatorio sono correlati alla possibilità di una rimozione completa del liquido, l’accesso diretto al tessuto per eventuali biopsie e la possibilità di drenare versamenti localizzati.
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