Ittero

Cos’è

L’ittero (anche itterizia) è una condizione caratterizzata dalla colorazione giallastra di cute, sclere e mucose. Tale condizione si verifica a causa di una presenza eccessiva di bilirubina nel sangue; l’ittero diventa visibile quando i livelli di bilirubina nel sangue superano una determinata soglia (generalmente 3-5 mg ogni 100 ml). Nei neonati l’ittero è una condizione che solitamente viene considerata come normale; l’ittero neonatale viene osservato infatti in numerosi soggetti (nell’80% dei neonati pretermine e in quasi la metà dei bambini nati a termine); se nei neonati l’ittero è una condizione parafisiologica, in un soggetto adulto è molto spesso indice della presenza di disturbi a livello epatico.

Ittero neonatale

L’ittero neonatale è una condizione abbastanza comune; i fattori di rischio più comuni sono la nascita prematura, l’asfissia durante il parto, la familiarità, il diabete gestazionale, l’ipoglicemia ecc. All’inizio la tipica colorazione giallastra si manifesta sul volto, poi, all’aumentare del livello ematico di bilirubina, si osserva una diffusione a torace, addome, braccia e gambe e talvolta anche alle sclere. Uno dei motivi dell’ittero neonatale va ricercato nel fatto che i globuli rossi fetali hanno un ciclo vitale mediamente più breve di quello dei soggetti adulti (3 mesi anziché 4), cosa che determina un soprannumero di globuli rossi invecchiati nei primi giorni di vita; l’eccesso di eritrociti viene smaltito con conseguente iperproduzione di bilirubina indiretta che a livello ematico può raggiungere concentrazioni di 5-6 mg per 100 ml.

Ittero fisiologico

L’ittero fisiologico si manifesta generalmente durante il secondo giorno di vita, e l’apice viene raggiunto entro il quarto giorno dopodiché si osserva una progressiva regressione; la scomparsa della manifestazione itterica avviene normalmente nel giro di una o due settimane. Da quanto detto, si evince che l’ittero fisiologico del neonato è un ittero a bilirubina indiretta; un ittero neonatale a bilirubina diretta è considerato quindi una condizione perlomeno anomala.

Distinzione tra le due forme

La distinzione tra ittero neonatale fisiologico e ittero neonatale patologico non è sempre del tutto agevole, anche se, nell’ultimo ventennio, si sono elaborati alcuni criteri che permettono generalmente di porre una diagnosi di ittero neonatale patologico con una certa sicurezza; tali criteri sono:

  • manifestazione clinica nel primo giorno di vita;
  • incremento dei livelli ematici maggiore di 5mg/die;
  • bilirubina totale nel nato a termine maggiore di 12 mg/dl e maggiore di 15 mg/dl nel nato pretermine;
  • bilirubina diretta maggiore 1,5 mg/dl;
  • permanenza di ittero superiore alla settimana nel nato a termine e superiore a due settimane nel nato pretermine.

Non è detto che l’assenza di uno di questi parametri permetta di affermare che l’ittero non è patologico; al contrario, anche in presenza di solo uno di detti parametri è richiesta l’esecuzione di approfondimenti diagnostici. Esiste inoltre una forma di ittero a bilirubina indiretta, detta ittero da latte materno, il cui meccanismo non è ancora ben noto; tale forma si presenta talvolta nei neonati a termine che vengono allattati al seno e si manifesta durante la prima settimana con un innalzamento graduale della bilirubina indiretta. L’ittero da latte materno raggiunge il suo picco dal decimo al ventunesimo giorno di età, ma può non scomparire prima di 60 o 90 giorni. Raramente è richiesta l’interruzione dell’allattamento al seno.

Cause

Come accennato all’inizio, la manifestazione di ittero è dovuta a un eccesso di presenza di bilirubina a livello ematico. La bilirubina è una sostanza che deriva dalla demolizione di una molecola contenuta nell’emoglobina, l’eme. Nell’organismo umano la bilirubina si trova sotto due forme, quella diretta (anche bilirubina coniugata) e quella indiretta (anche bilirubina non coniugata). La bilirubina diretta è quella che è già stata trasformata dal fegato, la bilirubina indiretta, presente in maggiore quantità, non ha ancora subito trasformazioni. L’identificazione della frazione di bilirubina presente nel sangue oltre i livelli ritenuti normali può fornire indicazioni relativamente alle cause scatenanti l’ittero. L’ittero a bilirubina indiretta è provocato da un aumento della produzione di bilirubina e/o dal fatto che il fegato non riesce a trasformarla. L’aumentata produzione di bilirubina è dovuta a un’eccessiva distruzione dei globuli rossi (processo di emolisi), fenomeno tipico di patologie quali il favismo (patologia legata a un deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi) e l’anemia emolitica oppure a causa di malattie epatiche come la cirrosi o le epatiti. L’ittero a bilirubina diretta è provocato dalla colestasi, ovvero da un rallentamento o addirittura da un blocco del flusso biliare. Nel caso di ittero a bilirubina diretta, la produzione di bilirubina avviene normalmente e si ha la sua trasformazione in bile, ma il suo normale flusso viene ostacolato. Questa situazione provoca una sintomatologia che si accompagna alla tipica colorazione giallastra di cute, sclere e mucose e cioè:

  • le urine assumono un colore molto scuro;
  • le feci assumono una colorazione chiara;
  • prurito;

La colestasi (da alcuni talvolta chiamata ittero ostruttivo) può essere dovuta a cause intraepatiche o extraepatiche. Le cause intraepatiche più frequenti sono l’epatite, l’epatopatia da farmaci e quella da alcol; meno frequentemente si riscontrano la cirrosi biliare primitiva e la colestasi della gravidanza. Tra le cause extraepatiche più ricorrenti si ricordano il carcinoma pancreatico e la litiasi del coledoco. Meno frequenti sono la stenosi benigna del coledoco, il carcinoma delle vie biliari, la colangite sclerosante e la pancreatite.

Sintomi

Colorazione cutanea giallastra o verdastra. Colorazione giallastra delle sclere degli occhi; questo segno è ancora più tipico dell’ittero che la colorazione della cute. Urine scure. In alcuni casi, prurito generalizzato.

Cura

In linea generale, l’ittero fisiologico e l’ittero da latte materno non richiedono una particolare terapia, ma si deve tener conto che esiste pur sempre un certo rischio di complicazioni a livello neurologico se i livelli di bilirubina si fanno troppo elevati; in questo caso si ricorre solitamente alla fototerapia. Il trattamento fototerapico prevede l’esposizione del bambino a una luce ultravioletta che trasforma una parte della bilirubina in lumirubina, un composto che il fegato riesce a smaltire più facilmente per via urinaria e che non è in grado di passare a livello cerebrale, scongiurando una delle complicanze più serie dell’ittero neonatale, l’encefalopatia. Se si ritiene che la fototerapia non sia sufficiente, è possibile ricorrere a interventi di tipo farmacologico oppure, ma è un caso estremo, all’exsanguinotrasfusione, una procedura che consiste nel prelievo ripetuto di piccole quantità del sangue che contiene la bilirubina e nella sua sostituzione con sangue normale fino ad arrivare al ricambio totale.

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