Médico VS Paramédico: RCP, quem melhora?

Os resultados desta meta-análise mostram que a RCP guiada por médicos do SME está associada a taxas melhoradas de ROSC, internação e alta hospitalar em comparação com a RCP guiada por paramédicos em pacientes com OOHCA

Antes de citar essas conclusões, considere que este Metanalisys possui várias e importantes limitações:

  1. Não existe um ECR (e provavelmente nunca existirá) sobre esse tópico; portanto, apenas estudos prospectivos e retrospectivos foram incluídos
  2. Apesar dos grandes números (pacientes 126,000), o 90% dos pacientes incluídos provém de dois grandes estudos do Japão e nenhuma análise de sensibilidade excluindo esses dois estudos foi realizada.
  3. Nenhum RCT significa viés de seleção. Um exemplo: equipe médica do EMS ambulâncias têm a capacidade de declarar fútil o início da RCP, o que pode ter influenciado o denominador de “potenciais paradas cardíacas” no sentido de resultados mais favoráveis ​​em ambulâncias com equipe médica do SME.
  4. A distribuição geográfica dos sistemas EMS é altamente variável e é frequentemente influenciada por muitos fatores históricos que podem ter confundido os resultados dessa metanálise.

Apesar das limitações significativas, esta revisão sistemática fornece a única evidência disponível para a eficácia de um paramédico versus sistema de resposta de emergência baseado em médico do EMS para parada cardíaca pré-hospitalar. 

O que os médicos do EMS poderiam oferecer além do que os paramédicos já contribuem?

  1. Foi demonstrado que, devido ao número limitado de procedimentos invasivos realizados pelas equipes de EMS (como gerenciamento de vias aéreas, intubação traqueal etc.) em pacientes fora do hospital, é muito difícil obter ou manter habilidades e médicos para salvar vidas. presença aumenta procedimentos invasivos e entrega de medicamentos.

  2. Foi relatado que a presença do médico durante a RCP aumenta a conformidade com as diretrizes, resultando em menos tempo de intervenção durante a RCP.

 

Influência da presença do médico do SME na sobrevida após ressuscitação cardiopulmonar fora do hospital: revisão sistemática e metanálise

Contexto

As evidências sugerem que a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) guiada por médico por EMS em parada cardíaca fora do hospital (OOHCA) pode estar associada a melhores resultados, mas ensaios clínicos randomizados não estão disponíveis. O objetivo desta meta-análise foi determinar a associação entre EMS-médico- contra RCP guiada por paramédicos e sobrevida após OOHCA.

Métodos e Resultados

cpr_narcanEstudos que compararam os médicos-EMS contra a RCP guiada por paramédicos no OOHCA publicada até junho 2014 foi sistematicamente pesquisada nas bases de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane. Todos os estudos foram obrigados a conter dados de sobrevivência. Dados sobre características do estudo, métodos e resultados de sobrevida foram extraídos. Um modelo de efeitos aleatórios foi utilizado para a meta-análise devido a um alto grau de heterogeneidade entre os estudos (I 2  = 44%). Retorno da circulação espontânea [ROSC], sobrevivência à admissão hospitalar e sobrevivência à alta hospitalar foram as medidas de resultado.

De 3,385 estudos potencialmente elegíveis, 14 preencheram os critérios de inclusão. Na análise combinada (n = 126,829), a RCP guiada por médico EMS foi associada a resultados significativamente melhores em comparação com a RCP guiada por paramédicos: ROSC 36.2% (intervalo de confiança de 95% [IC] 31.0 - 41.7%) vs. 23.4% ( IC de 95% 18.5 - 29.2%) (odds ratio combinada [OR] 1.89, IC de 95% 1.36 - 2.63, p <0.001); sobrevivência até a admissão hospitalar 30.1% (IC 95% 24.2 - 36.7%) vs. 19.2% (IC 95% 12.7 - 28.1%) (combinado OR 1.78, IC 95% 0.97 - 3.28, p = 0.06); e sobrevida para alta 15.1% (IC 95% 14.6 - 15.7%) vs. 8.4% (IC 95% 8.2 - 8.5%) (combinado OR 2.03, IC 95% 1.48 - 2.79, p <0.001).

Conclusões

Esta revisão sistemática sugere que a RCP guiada por médico do EMS em parada cardíaca fora do hospital está associada a melhores resultados de sobrevida.

Palavras-chave:

Parada cardíaca; Ressuscitação cardiopulmonar; Resultados; Médicos de serviços médicos de emergência; Paramédicos

Contexto

20140807140208-rianimazione_inpubblicoA configuração e a equipe ideais do sistema de serviço médico de emergência (EMS) para ressuscitação cardiopulmonar (RCP) fora do hospital são controversas [1] -[3] Em vários países, os médicos do SME são parte integrante das equipes pré-hospitalares do SME e geralmente são encaminhados para os casos mais graves, incluindo parada cardíaca. Os médicos do EMS passaram por um treinamento especial em medicina de emergência, que muitas vezes vai além dos atuais padrões avançados de suporte à vida cardíaca[1] -[7] Apesar do apelo intuitivo de ter médicos do SME orientando a RCP fora do hospital, há apenas evidências limitadas sobre a influência da RCP guiada pelo médico do SME nos resultados após uma parada cardíaca fora do hospital (OOHCA). Estudos comparando o efeito de diferentes sistemas EMS (isto é, sistemas com equipe médica do EMS versus sistemas com pessoal não médico (paramédico)) e seus efeitos na sobrevida em pacientes com OOHCA são notoriamente difíceis de conduzir e, portanto, são limitados [1] -[3] Curiosamente, quase todos os estudos comparativos em larga escala demonstram um benefício de sobrevivência associado à RCP guiada por médico por EMS para OOHCA [2] -[5], [7].

O objetivo deste estudo foi, portanto, resumir as evidências existentes comparando a RCP guiada por médico do EMS versus a guiada por paramédico e a sobrevida após OOHCA.

Métodos

Os itens de relatório preferenciais para revisões sistemáticas e metanálises (PRISMA) [8] e meta-análise de estudos observacionais em epidemiologia (MOOSE) [9] foram seguidos nesta meta-análise.

Procurar estratégia

massaggio-cardiacoRealizamos uma pesquisa bibliográfica acessando os bancos de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane para estudos publicados até junho de XIXUMX usando os seguintes termos e palavras-chave: PubMed: (Parada cardíaca [mh] OU ((cardíaca [tw] OU cardíaca [tw]) E parada [tw])) AND (pré-hospitalar [tw] OU pré-hospitalar [tw] OU extra-hospitalar [tw] OU "emergir * médico *" [tw] OU "pré-hospitalar * médico *" [tw]) AND ( ALS [tw] OU suporte avançado para cartão * * [tw] OU suporte avançado para vida cardíaca [mh] OU ressuscitato * [tw] OU ressuscitação [mh] OU ressuscitação cardiopulmonar [mh]). A estratégia de pesquisa foi baseada em combinações de termos e palavras de texto do Medical Subject Heading e não se restringiu a um idioma ou ano específico de publicação. Os bancos de dados eletrônicos foram pesquisados ​​- Cochrane Database for Systematic Reviews and Central Register of Controlled Trials (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) e EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - e foram realizadas pesquisas manuais em jornais, artigos de revisão e livros. Além disso, verificamos manualmente a lista de referências de cada artigo. O foco principal deste estudo foi em ensaios clínicos prospectivos e também incluímos análise de estudos de coorte observacionais retrospectivos.

Seleção de estudo

Como não havia ensaios clínicos controlados randomizados disponíveis, incluímos nesta metanálise todos os estudos de coorte observacionais prospectivos e retrospectivos. Os seguintes critérios de elegibilidade foram necessários para a inclusão: estudos de coorte observacionais; comparação entre CPR guiada por médico e paramédico; dados de sobrevivência disponíveis; população adulta; e OOHCA. Os artigos foram considerados publicados em inglês ou alemão. Para o estudo de Hagihara et al. [10], selecionamos apenas a coorte correspondente à propensão para reduzir o viés de seleção (n = Paradas cardíacas tratadas por médico do EMS da 9231 versus paradas cardíacas tratadas por paramédicos da 9231).

Extração de dados

Informações sobre tamanho da amostra, desenho do estudo e características foram extraídas dos artigos, além dos seguintes dados: pacientes tratados por médicos e paramédicos do EMS, pacientes que obtiveram retorno da circulação espontânea (ROSC), sobreviveram à internação e alta hospitalar, bem como a sobrevivência do dia 30. A sobrevida até a alta hospitalar foi a variável de desfecho principal. Se os dados de sobrevida para alta hospitalar não estivessem disponíveis, usamos ROSC e internação hospitalar como desfechos primários. Utilizamos dados de sobrevida no dia 30 se a sobrevida para descarregar dados não estivesse disponível.

Fig 1: Processo de seleção de estudos (com base nas diretrizes do PRISMA)

Análise estatística

A análise foi realizada com o software Comprehensive Meta-Analysis, versão 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, EUA). As razões de risco e os intervalos de confiança (IC) de 95% foram (re) calculados para cada estudo e agrupados em um modelo de efeitos fixos e um modelo de efeitos aleatórios. O software Comprehensive Meta-Analysis usa o método de variância inversa para estudos de pesagem. No entanto, outros métodos podem ser selecionados, como Mantel – Haenszel. Os resultados em nossas meta-análises não diferiram entre cada método. A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada formalmente pelo Q e I2 Estatisticas. O viés de publicação foi testado com o teste de regressão de Egger.

Resultados

A pesquisa bibliográfica identificou as publicações 3153 que atendiam aos critérios de pesquisa. A avaliação detalhada de resumos e artigos completos resultou em estudos 14 que atendiam aos critérios de inclusão e exclusão (Fig. 1, Mesa 1) [4], [5], [7], [10] -[20] A qualidade dos estudos incluídos foi variável e a heterogeneidade foi alta (I2  = 44%). O gráfico de funil dos estudos incluídos mostra uma pequena probabilidade de viés de publicação (arquivo adicional 1: Figura S1). O tamanho total da amostra agrupada foi de pacientes com parada cardíaca 126,829.

Tabela 1. Características dos estudos incluídos com médicos e não médicos (paramédicos) em RCP fora do hospital

Na análise agrupada, a RCP guiada por um médico EMS foi associada a resultados significativamente melhores em comparação com a RCP guiada por paramédicos. A estimativa combinada para ROSC para RCP guiada por médico EMS foi de 36.2% (IC 95% 31.0-41.7%) e para paramédicos foi 23.4% (IC 95% 18.5-29.2%) (odds ratio (OR) 1.89, 95% CI 1.36-2.63, p <0.001) (Fig. 2a; Arquivo adicional 1: Figura S2A). A taxa de sobrevida ao hospital estimada em conjunto para RCP guiada por médico EMS foi de 30.1% (IC de 95% 24.2–36.7%) e para paramédicos foi de 19.2% (IC de 95% 12.7–28.1%) (conjunto de OR 1.78, 95 % CI 0.97-3.28, p = 0.06; FIG. 2b; Arquivo adicional 1: Figura S2B). A taxa estimada de sobrevida até a alta hospitalar combinada para RCP guiada por médico EMS foi de 15.1% (IC de 95% 14.6-15.7%) e para paramédicos foi de 8.4% (IC de 95% 8.2-8.5%) (agrupado OR 2.03, 95 % CI 1.48-2.79, p <0.001; FIG. 2c; Arquivo adicional 1: Figura S2C).

Discussão

Os resultados desta metanálise mostram que a RCP guiada por médicos do SME está associada a taxas melhoradas de ROSC, internação e alta hospitalar em comparação com a RCP guiada por paramédicos em pacientes com OOHCA.

Esta meta-análise incluiu estudos internacionais 14 com um tamanho de amostra agrupada de mais de pacientes 126,000. Dois estudos do Japão [10], [17] representaram quase 90% do tamanho total da amostra e, portanto, tiveram o maior peso na meta-análise. Como os estudos individuais foram amplamente consistentes na estimativa do tamanho do efeito, não realizamos análises de sensibilidade excluindo esses dois estudos.

566_paramedicEste estudo excluiu vários estudos que possuíam metodologia excelente, mas não compararam diretamente a RCP guiada por médico por EMS e a RCP guiada por paramédico, o que pode influenciar sua generalização. Em vários estudos, os médicos do EMS forneceram suporte avançado de vida, enquanto os paramédicos só foram autorizados a realizar suporte básico de vida sem a administração de medicamentos de ressuscitação ou o gerenciamento avançado das vias aéreas. Por outro lado, a maioria dos países que possuem um sistema EMS somente para paramédicos permite aos paramédicos um escopo quase idêntico da prática pré-hospitalar em comparação com os médicos. Portanto, não está claro se nossos resultados mostram predominantemente a superioridade do suporte avançado de vida em OOHCA sobre o suporte básico de vida ou uma verdadeira superioridade da RCP guiada por médico do EMS. No multicêntrico estudo pré-hospitalar de suporte avançado à vida em Ontário (OPLAS), Stiell et al. [21] compararam diretamente o suporte avançado de vida ao OOHCA e não encontraram nenhum efeito positivo do suporte avançado de vida pelos paramédicos na sobrevida após o OOHCA. Essa observação argumentaria contra um efeito predominante do suporte avançado de vida sobre o suporte básico de vida.

Essa metanálise tem várias limitações. Primeiro, as meta-análises agrupam evidências existentes e, portanto, dependem da qualidade científica dos estudos incluídos. Normalmente, as meta-análises de ensaios clínicos randomizados fornecem a evidência mais forte e mais robusta. Em nosso estudo, não existem ensaios clínicos randomizados que comparem a RCP guiada por médico com EMS e a RCP guiada por paramédicos e provavelmente nunca o serão, devido ao fato de estados e países inteiros operarem um sistema EMS em particular e os sistemas de comutação são muito caros. Apesar da natureza não aleatória dos estudos incluídos nesta metanálise [4], [5], [7], [10] -[20], as evidências que favorecem a RCP guiada por médico por EMS para OOHCA parecem ser robustas, já que quase todos os estudos encontraram um efeito de sobrevida igualmente positivo. Segundo, o viés de seleção pode ter influenciado os resultados individuais do estudo. Em alguns sistemas EMS, as ambulâncias com pessoal médico do EMS podem não ter sido enviadas para casos de OOHCA que eram fúteis com base na avaliação de uma equipe de ambulâncias no local. Como alternativa, os médicos do SME podem ter determinado em cena que o início da RCP não era apropriado, o que pode ter influenciado o denominador de "possíveis paradas cardíacas". Isso limitaria a RCP guiada por médico do EMS a casos de OOHCA, com maior probabilidade de ressuscitação bem-sucedida. Terceiro, a distribuição geográfica dos sistemas EMS é altamente variável e muitas vezes é influenciada por muitos fatores históricos que todos podem ter confundido os resultados dessa metanálise.

SESCAMurgenciasSe os resultados dessa metanálise são verdadeiros - ou seja, a RCP guiada por médico do EMS fornece benefício de sobrevivência no OOHCA em relação à RCP guiada por paramédicos - quais podem ser as causas? O que os médicos do EMS poderiam oferecer além do que os paramédicos já contribuem? Primeiro, foi demonstrado que, devido ao número limitado de procedimentos invasivos realizados pelas equipes de EMS (como gerenciamento de vias aéreas, intubação traqueal etc.) em pacientes fora do hospital, é muito difícil obter ou manter habilidades de salvar vidas [22] -[25] Por exemplo, mesmo após 150 tentativas de intubação da traqueia em pacientes cirúrgicos eletivos em condições ideais na sala de operação, a taxa de sucesso é de apenas 95% [26] No ambiente extra-hospitalar, no entanto, as condições são geralmente mais difíceis, levando a um gerenciamento pré-hospitalar das vias aéreas mais desafiadoras [27], [28] Por outro lado, os médicos do EMS geralmente são anestesiologistas que mantêm habilidades nas vias aéreas na sala de cirurgia enquanto trabalham apenas em período parcial na medicina do EMS. Segundo, a presença do médico durante a RCP foi relatada para aumentar a conformidade com as diretrizes, resultando em menos tempo de uso durante a RCP [11].

Um estudo controlado randomizado comparando a RCP guiada por médico por EMS versus guiada por paramédico não será possível devido a muitas razões. Portanto, apesar das limitações significativas que são prontamente reconhecidas, esta revisão sistemática fornece a única evidência disponível para a eficácia de um sistema de resposta a emergências baseado em médico paramédico versus médico do SME para parada cardíaca pré-hospitalar. Talvez haja oportunidades para experimentos naturais quando os sistemas EMS mudam de paramédicos para médicos de EMS ou vice-versa. Análises adicionais usando dados de registro em larga escala podem ajudar a elucidar esse tópico no futuro.

Conclusões

Em resumo, os achados desta metanálise sugerem que a RCP guiada por médicos do SME está associada a uma sobrevida melhorada em comparação com a RCP guiada por paramédico em pacientes com OOHCA.

Abreviaturas

IC: Intervalo de confiança

RCP: Reanimação cardiopulmonar

EMS: Serviço médico de emergência

MOOSE: Meta-análise de estudos observacionais em epidemiologia

OOHCA: Parada cardíaca fora do hospital

OR: Odds ratio

PRISMA: itens de relatório preferidos para revisões sistemáticas e metanálises

ROSC: Retorno da circulação espontânea

Interesses competitivos

Todos os autores declaram não haver conflitos de interesse relacionados ao tópico deste manuscrito.

Contribuições dos autores

BWB, MB, JK e PN foram responsáveis ​​pelo delineamento do estudo, aquisição de dados e redação do manuscrito. A PN foi responsável pela análise estatística. Todos os autores contribuíram para o conceito do estudo, interpretação dos dados críticos e preparação e revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

 

ARQUIVO ADICIONAL E REFERÊNCIA NO FÓRUM DE CUIDADOS CRÍTICOS

 

Comentários estão fechados.