Hematomas intramurais não traumáticos em pacientes em terapia anticoagulante

Hematomas intramurais não traumáticos em pacientes em terapia anticoagulante: relato de três casos e visão geral da literatura

Introdução
O hematoma intramural não traumático no trato gastrointestinal é um evento raro que pode ter apresentação clínica diversa. O intestino delgado é o local de predileção por essa condição. Obstrução intestinal é a apresentação principal. Vários graus de dor abdominal aguda com sinais peritoneais fariam um diagnóstico complicado.

Relatos de casos
Revisão retrospectiva do banco de dados de admissões de emergência cirúrgica foi conduzida de volta ao 1994. Uma visão geral da literatura foi realizada. Três casos foram recuperados e apresentados neste manuscrito. Mais de relatos 20, com dor abdominal aguda como apresentação principal, foram encontrados na literatura.

Discussão
É obrigatório o registro completo da história para não perder uma complicação tão incomum. O nível de INR deve ser solicitado em todos os casos em anticoagulante oral que se manifeste com dor abdominal aguda. A tomografia computadorizada é a principal ferramenta de diagnóstico. O manejo conservador é a abordagem terapêutica padrão.

Hematoma intramural não traumático do trato gastrointestinal que complica a terapia anticoagulante é um evento incomum. Está principalmente associado à varfarina e é menos comumente relatado com outros anticoagulantes. As doses de varfarina variam consideravelmente entre os pacientes, sendo o polimorfismo do fator VII considerado o principal responsável, embora a temperatura ambiente também tenha um papel importante. No entanto, nem todas as variabilidades são explicadas por elas e, até o momento, o processo ainda não está totalmente esclarecido. A alta temperatura ambiente no Kuwait, semelhante a muitas partes da África, pode provavelmente ter contribuído para a resposta exagerada à varfarina observada nesses três casos.

Os hematomas intramurais do trato gastrointestinal podem apresentar uma infinidade de sinais e sintomas. Os hematomas murais gástricos são complicações muito raras da terapia anticoagulante e se apresentam principalmente com dor e vômitos no abdome superior que podem ou não estar manchados de sangue. Icterícia e pancreatite aguda têm sido relatadas como complicações dos hematomas duodenais, enquanto a obstrução intestinal foi a principal apresentação das lesões que ocorrem no intestino delgado. Ocasionalmente, essas lesões podem apresentar sangramento de um orifício. A dor abdominal aguda parece ser o sintoma mais comumente relatado. Todos os nossos pacientes apresentaram dor abdominal aguda na apresentação.

A história completa é de suma importância em pacientes com dor abdominal. Como um INR elevado foi relatado de forma consistente nos relatos de casos, deve ser realizado em todos os pacientes em uso de varfarina com dor abdominal, pois fornecerá uma pista para o diagnóstico em potencial. Apesar da endoscopia, a visualização direta do acesso à mucosa é restrita na maioria dos CE de renda baixa a média. Quando disponível, a TC fornece informações mais discretas não apenas sobre o diagnóstico, mas também sobre a extensão e a espessura mural da lesão. Também é menos invasivo que a endoscopia, o que pode causar diretamente sangramento e ulcerações nas mucosas. O ultra-som abdominal pode mostrar espessamento mural, mas deve-se ter em mente que um ultra-som negativo não exclui o hematoma intramural.
Translocação bacteriana da mucosa disfuncional devido ao acúmulo de sangue está associado a uma leucocitose e possivelmente até sepse. A elevação de leucócitos pode ser superior a 20 mil, o que pode confundir o diagnóstico. Contagens mais elevadas de leucócitos podem ser associadas a hematomas mais extensos.30 Resultados letais ocorrem se hematomas extensos estiverem associados à presença de comorbidades significativas. Atualmente, o manejo inclui a ressuscitação e a correção da anticoagulação. Invertemos a coagulopatia induzida por varfarina com vitamina K e / ou plasma fresco congelado. O concentrado de complexo de protrombina é amplamente utilizado para esse fim em contextos de maior renda.
A necessidade de intervenção cirúrgica nesses casos diminuiu significativamente e seu papel está atualmente reservado aos casos que não melhoram com o uso de medidas conservadoras. A extensão do hematoma mural, juntamente com os leucócitos, pode prever aqueles que necessitam de intervenção cirúrgica; no entanto, a resposta à ressuscitação é um fator determinante para a tomada de decisões. O reconhecimento precoce evita exploração cirúrgica desnecessária.

Conclusões
Um histórico detalhado e preciso é essencial ao avaliar um paciente com dor abdominal aguda. Onde os pacientes em terapia anticoagulante apresentam dor abdominal, um perfil de coagulação deve ser considerado rotineiro. O diagnóstico de um hematoma intramural espontâneo baseia-se principalmente em uma história detalhada e exame clínico, perfil de coagulação perturbado e confirmação da TC abdominal. A decisão sobre como gerenciar a condição clínica é governada pela resposta ao manejo conservador em primeira instância.

O TEXTO COMPLETO DA REVISTA AFRICANA DE MEDICINA DE EMERGÊNCIA

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