Zdravniški kotiček - Zdravljenje tahikardiičnih aritmij v nosečnosti

V primerjavi z populacijo, ki ni noseča, so srčne aritmije v nosečnosti redke, pojavnost pa je približno 1.2 na 1000 nosečnic. Vendar pa lahko negativno vplivajo na zdravje matere in otroka, še posebej, če vodijo do hipoperfuzije.

Zato je nujno obravnavanje le-teh pomembno. Poleg tega je pomembno razumeti, da se lahko obvladovanje aritmij v nosečnosti precej razlikuje od nosečnice, ki ni noseča, zaradi možnih učinkov antiaritmičnih zdravil in električne terapije s sedacijo. Tako je to kratek pregled ocenjevanja in vodenja nosečnice, ki se na ta oddelku za nujne primere lahko pojavi s tahiaritmijo. Patološka bradikardija je v nosečnosti zelo redka in v tem trenutnem članku ne bo zajeta.

 

Obvladovanje tahikardne aritmije v nosečnosti: trije primeri

Case 1: 37-letna ženska G1P0 v približno 17 tednih gestacijske starosti se na oddelek za nujne primere (ED) pojavi z glavno pritožbo srčnega utripa. Zanika kakršno koli preteklo zdravstveno zgodovino. Njen srčni utrip je 180 utripov na minuto, sicer pa so njeni vitalni znaki v mejah normale. Zanika bolečino v prsih. Njen elektrokardiogram (EKG) je prikazan spodaj:

case1ecg

Case 2:  Ženska letnica G21P1 0 v približno 16 tednih gestacijske starosti predstavlja glavno pritožbo sinkope. Prišla je v ED z očitkom, da je žilavost, vendar je pozorna in usmerjena ter sposobna pogovarjati. Ona se pritožuje na nekaj blagih bolečin v prsih. Njen srčni utrip je 160 bpm in njen krvni tlak je 85 / 60 mmHg. Njeni drugi življenjski znaki so v običajnih mejah.

case2ecg

Case 3: Ženska 40-letna G4P3 ženska v približno 12 tednih gestacijske starosti predstavlja po občutku palpitacij v zadnjih nekaj dneh. Zavrača bolečine v prsih, sinkopo ali težko dihanje. Zavrača vsako preteklo anamnezo in zanikala jemanje kakršnihkoli zdravil. Njen začetni srčni utrip je 165 bpm (nepravilno) in njen krvni tlak je 130 / 80 mmHg. Njena EKG je prikazana na naslednji način:

case3ecg

 

2685B26B00000578-0-image-a-1_1426036227654

 

Splošna fiziologija: Kratek pregled

Aritmije v nosečnosti so lahko posledica številnih vzrokov, vključno s prirojenimi srčnimi boleznimi, kanalopatijami in drugimi strukturnimi boleznimi srca. Primeri vključujejo belo bolezen Wolffa Parkinsona, pljučno hipertenzijo, Marfanov sindrom z razširjeno korenino aorte, aritmogeno displazijo desnega prekata in celo koronarno arterijsko bolezen.

Pojavijo se lahko tudi zaradi razlogov, ki so pogosto opaženi pri nosečnicah, ki niso noseči, kot so idiopatski, okužba / sepsa, nepravilnosti z elektroliti, zdravila, toksini, pljučne embolije in hipertiroidizem. Podobno kot splošna populacija je treba tudi te razloge upoštevati pri oceni osnovnega vzroka aritmije.

Pri nekaterih nosečnicah se lahko pojavi aritmija zaradi predhodno diagnosticirane srčne bolezni ali prve predstavitve. Zaradi številnih fizioloških sprememb in obremenitev na srčno-žilnem sistemu lahko nosečnost pri nekaterih ženskah z nediagnosticirano strukturno srčno boleznijo izzove aritmijo.

Poleg tega lahko pri ženskah z znanimi tahiaritmijami nosečnost povzroči povečano tveganje za ponovitev ali poslabšanje disitmije. Poleg družinske anamneze nenadne ali nepojasnjene smrti je treba pridobiti temeljito družinsko in osebno anamnezo strukturnih srčnih bolezni.

Palpitacije so ponavadi benigne in življenjsko ogrožajoče aritmije so redke pri nosečnicah, vendar je ocena za resnejše aritmije vedno potrebna z vidika nujne medicine. Kot smo že omenili, je pomembna presoja osnovnih reverzibilnih vzrokov, kot so okužba, hipertiroidizem in toksini. Vendar, če ni mogoče najti nobenega osnovnega vzroka in / ali če je bolnik nestabilen, je zdravstveno in / ali električno upravljanje upravičeno.

 

Nestabilni ritmi

Pri vsakem nestabilnem bolniku Ameriška združenja za srce (AHA) dajejo naslednja priporočila (vsa priporočila stopnje C - konsenzno mnenje strokovnjakov, študij primerov ali standarda oskrbe):

(a) Bolnik položite v polni levi bočni dekubitusni položaj, da razbremenite kompresijo aortokavala.

(b) Zdravilo 100% kisik uporabite za zdravljenje in preprečevanje hipoksemije.

(c) V idealnem primeru bi bilo treba nad diafragmo določiti intravenozni (IV) dostop, da bi zagotovili ustrezno porazdelitev zdravil v obtok (ki jih ne ovira gravidna maternica)

(d) Ocenite za morebitne vzroke bolnikovih simptomov.

Tako kot pri ne nosečih bolnikih z nestabilno tahikardijo, ki povzroča hemodinamski kompromis, je indicirana takojšnja enosmerna kardioverzija. Na splošno je bilo ugotovljeno, da je DC kardioverzija varna v vseh trimesečjih nosečnosti, vendar ima majhno tveganje za povzročitev plodove aritmije. Zato je močno priporočljivo, da se, kadar je to mogoče, izvaja kardioverzija s sočasnim nadzorom ploda in razpoložljivostjo carskega reza v nujnih primerih. Ženskam v poznejših fazah nosečnosti je treba medenico nagniti v levo, da se olajša stiskanje vene cave, vendar je postopek, vključno z odmerjanjem električne energije, drugačen kot pri ne nosečih bolnikih. Večji odmerki energije (do 360J) v ognjevzdržnih primerih še vedno ostajajo varni za mater in plod.

 

Možnosti zdravljenja za sedacijo (za kardioverzijo)

Ta članek tudi ni namenjen pregledu varne sedacije v nosečnosti. Vendar pa nekateri odlični članki o sedaciji med nosečnostjo vključujejo:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Varnost proceduralne sedacije v nosečnosti. J Obstet Gynaecol lahko 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Smernice za endoskopijo pri nosečnicah in doječih ženskah. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabilne tahiaritmije

Večina aritmij med nosečnostjo je stabilna in se lahko zdravi s konzervativnimi terapijami. Zdravljenje z zdravili je treba upoštevati pri bolnikih, ki so simptomatični in / ali imajo tahiaritmije, ki lahko vodijo do negativnih hemodinamičnih ali fizioloških zapletov. Seveda bi moral vsak pomemben akutni hemodinamski kompromis ponuditi, da razmisli o kardioverziji, kot je omenjeno v zgornjem poglavju.

Poleg tega, kot je bilo že omenjeno, je treba izvesti temeljito zgodovino in fizično vedenje, da bi izključili kakršne koli reverzibilne vzroke za aritmijo, kot so pljučna embolija, hipertiroidizem, krvavitev ali okužbe. Zgodovina predhodnih epizod in / ali zgodovina strukturne bolezni srca je prav tako pomembna za pridobitev. Ko se izognejo reverzibilnim vzrokom in dobijo temeljito zgodovino, se lahko upošteva primarna stabilna aritmija, ki zahteva zdravljenje z zdravili.

Pred uporabo zdravila je treba pregledati tveganje za kakršno koli zdravilo za mater in plod. Večine antiaritmičnih zdravil v nosečnosti niso sistematično preučevali, zato je treba na vse obravnavati kot na potencialno škodljiva v nosečnosti.

Večina teh zdravil je označena kot kategorija C (FDA), razen amiodarona in atenolola, ki sta označena kot kategorija D. Po pregledu kategorija C pomeni, da tveganja ni mogoče izključiti, zato bi bilo treba uporabljati katero koli zdravilo kategorije C. uporablja se le, če potencialne koristi odtehtajo morebitna tveganja za plod. Kategorija D pomeni, da obstajajo dokazi o tveganju. To zdravilo lahko koristi, vendar je treba paciente obvestiti o vseh tveganjih, ki jih povzročajo.

Treba je opozoriti, da je od junija 2015 FDA uvedla spremembo označevanja kategorije nosečnosti in da bo uporaba črk opuščena. Namesto pisem bo na voljo povzetek pripovedi, ki temelji na tveganju za vsako zdravilo.

Vsa zdravila, predložena FDA po 30. juniju 2015, bodo takoj uporabila nov format in vsa zdravila, izdana na recept, odobrena po juniju 2001, bodo imela novo označbo v roku 3-5 let. Do zdaj je večina teh antiaritmičnih zdravil še vedno pod oznako kategorije črk, vendar se lahko v prihodnosti spremeni.

Teratogeno tveganje je tudi najvišje v prvih osmih tednih po oploditvi, zato je treba posebno pozornost posvetiti ženskam v zgodnji nosečnosti, ki dobivajo zdravljenje z zdravili (18). To ne pomeni, da v drugih fazah nosečnosti ni nobenega tveganja, vendar se tveganje za plod znatno zmanjša po prvih osmih tednih.

Končno je treba upoštevati, da bodo številne fiziološke spremembe nosečnosti vplivale na presnovo zdravil. Nekatere od teh sprememb vključujejo povečano količino plazme, zmanjšanje plazemskih proteinov, spremembe ledvičnega očistka zdravil in spremenjeno absorpcijo gastrointestinalnega trakta. Prav tako se zvišajo ravni progesterona, kar lahko vpliva na metabolizem v jetrih. Zato je pri tej bolnikovi populaciji skrbno dajanje najnižje učinkovite doze zdravila.

 

Sklepi

Medtem ko je nekaj razlik, je upravljanje tahikardnih aritmij v nosečnosti precej podobno nosečnemu bolniku. DC kardioverzijo je treba vedno izvajati pri bolnikih s hemodinamsko nestabilnostjoFarmakološka kardioverzija supraventrikularnih in ventrikularnih aritmij je možna v stojnici potrpežljiv. Nobena zdravila niso popolnoma varna v nosečnosti, ampak večina je ocenjena kategorija C v nosečnosti in če koristi presegajo tveganje, se lahko zdravilo da.  Amiodaron in atenolol sta dve zdravili, katerim se je treba izogibati pri nosečnicah, zlasti v prvem trimesečju. Kontrola hitrosti z zaviralci beta ali zaviralci kalcijevih kanalov je možnost pri bolnikih s supraventrikularnimi tahikardijami, ki niso neposredni kandidati za kardioverzijoTveganje zaradi možganske kapi je treba še vedno upoštevati, bolnike s tveganjem pa je treba antikoagulirati z LMWH ali antagonistov vitamina K (samo v zdravilu 2nd in 3rd trimesečja in ne v zadnjem mesecu nosečnosti). Končno, tesno srčno spremljanje mater in fetusa ter razpoložljivost odseka C za nujne primere mora biti na voljo vsakič, ko je indicirano zdravilo ali kardioverzija. Nazadnje, vendar pomembno, porodniško in kardiološko posvetovanje je preudaren, kadar je nosečnicah z nenormalno tahikardično aritmijo pri ED.

 

Primer rešitve

Case 1: Pacient v tem primeru ima nov začetek AVNRT. Njeni elektroliti so normalni, delovanje ščitnice je normalno, potek okužbe pa negativen. Ker so njeni vitalni znaki sicer stabilni in zanika bolečine v prsih, adenozin 6mg IV push se daje. Njen ritem se vrne nazaj v normalen sinusni ritem in se odvede domov s tesno kardiologijo in porodništvom.

Case 2: Ta bolnik ima nestabilna ventrikularna tahikardija. Ona je takoj kardiovertiramo z enosmernim tokom. Na koncu je ugotovila, da ima tahikardijo iz odtokov desnega prekata (RV). Posvetovali so se z astmatiki in kardiologijo, bolnik pa je bil sprejet za spremljanje srca in fetusa. Končno je bila odpuščena z zaviralcem beta za profilakso in spremljanje kardiologa.

 Case 3: Zadnji bolnik ima atrijska fibrilacija s hitrim ventrikularnim odzivom. Njena obdelava za okužbo je tudi negativna, testi delovanja ščitnice in elektroliti pa so normalni. Ker so bili njeni simptomi prisotni več dni, je bila izbrana stopnja kontrole. Metoprolol je bila dana in dosegla ustrezen nadzor nad stopnjami. Pred prehodom na kardioverzijo je bila sprejeta za prehodnozavetje, na koncu pa je bila kardioverta nazaj v normalen sinusni ritem.

 

VIR

Morda vam bo všeč tudi