الطبيب VS الإسعاف: CPR ، من يفعل ذلك على نحو أفضل؟
تظهر نتائج هذا التحليل التلوي أن الإنعاش القلبي الرئوي الموجه من قبل أطباء EMS مرتبط بمعدلات محسنة من ROSC ، دخول المستشفى ، وتفريغ المستشفى مقارنة مع CPR الموجه من المسعفين في مرضى OOHCA
قبل الاستشهاد بتلك الاستنتاجات ، اعتبر أن Metanalisys لديه العديد من القيود الهامة:
- لا يوجد RCT (وربما لن) حول هذا الموضوع حتى أدرجت فقط دراسة المحتملين واستعادية
- على الرغم من الأعداد الكبيرة (مرضى 126,000) فإن نسبة 90٪ من المرضى المشمولين تأتي من دراستين كبيرتين من اليابان ولم يتم إجراء تحليلات الحساسية باستثناء هاتين الدراستين.
- لا يعني عدم وجود RCT تحيز الاختيار. مثال واحد: EMS- طبيب يعمل سيارات الإسعاف لديهم القدرة على إعلان عدم جدوى بدء الإنعاش القلبي الرئوي والذي قد يكون قد أثر على مقام "السكتات القلبية المحتملة" بمعنى النتائج الأكثر ملاءمة في سيارات الإسعاف التي يعمل بها أطباء EMS.
- التوزيع الجغرافي لأنظمة EMS يتغير بدرجة كبيرة وغالبا ما يتأثر بالعديد من العوامل التاريخية التي قد تكون جميعها قد أربكت نتائج هذا التحليل التلوي.
على الرغم من القيود الهامة ، فإن هذه المراجعة المنهجية توفر الدليل الوحيد المتاح لفعالية أ المسعف مقابل نظام الاستجابة للطوارئ القائم على EMS- الطبيب لسكتة قلبية قبل دخول المستشفى.
ما الذي يمكن أن يقدمه أطباء EMS فيما يتجاوز ما يساهم به المسعفون الطبيون؟
-
وقد ثبت أنه بسبب العدد المحدود من الإجراءات الغازية التي تقوم بها أطقم EMS (مثل إدارة مجرى الهواء ، التنبيب الرغامي ، إلخ) في المرضى خارج المستشفى ، من الصعب جدًا الحصول على أو الحفاظ على المهارات المنقذة للحياة والطبيب الوجود يزيد من الإجراءات الغازية وتوصيل الأدوية.
-
تم الإبلاغ عن وجود طبيب أثناء الإنعاش القلبي الرئوي لزيادة الامتثال للمبادئ التوجيهية ، مما أدى إلى تقليل وقت عدم اليدين خلال الإنعاش القلبي الرئوي.
تأثير وجود طبيب EMS على البقاء على قيد الحياة بعد الإنعاش القلبي الرئوي خارج المستشفى: مراجعة منهجية وتحليل ميتا
خلفيّة
تشير الدلائل إلى أن الإنعاش القلبي الرئوي الموجه من قبل الطبيب (CPR) في السكتة القلبية خارج المستشفى (OOHCA) قد يترافق مع نتائج محسنة ، إلا أن التجارب المعشاة ذات الشواهد غير متوفرة. كان الهدف من هذا التحليل التلوي هو تحديد العلاقة بين EMS- الطبيب- مقابل الإنعاش القلبي الرئوي بمساعدة المسعفين والبقاء على قيد الحياة بعد OOHCA.
طرق ونتائج
الدراسات التي قارنت الطبيب EMS- مقابل تم إجراء عمليات الإنعاش القلبي الرئوي بالمسعف في OOHCA والتي تم نشرها حتى شهر يونيو 2014 بحثًا منتظمًا في قواعد بيانات MEDLINE و EMBASE و Cochrane. كانت جميع الدراسات مطلوبة لاحتواء بيانات البقاء. تم استخراج بيانات عن خصائص الدراسة ، والأساليب ، وكذلك نتائج البقاء على قيد الحياة. تم استخدام نموذج الآثار العشوائية للتحليل التلوي بسبب وجود درجة عالية من عدم التجانس بين الدراسات (I 2 = 44٪). كانت عودة الدورة الدموية التلقائية ، والبقاء على قيد الحياة لدخول المستشفى ، والبقاء على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى هي مقاييس النتائج.
من بين 3,385 دراسة يحتمل أن تكون مؤهلة ، حققت 14 معايير الاشتمال. في التحليل المُجمَّع (العدد = 126,829،36.2) ، ارتبط الإنعاش القلبي الرئوي الذي يوجهه طبيب EMS بنتائج محسنة بشكل ملحوظ مقارنة بالإنعاش القلبي الرئوي الموجه بالمسعفين: ROSC 95٪ (31.0٪ فاصل الثقة [CI] 41.7 - 23.4٪) مقابل 95٪ ( 18.5٪ CI 29.2 - 1.89٪) (نسبة الأرجحية المجمعة [OR] 95، 1.36٪ CI 2.63 - 0.001، p <30.1) ؛ البقاء على قيد الحياة لدخول المستشفى 95٪ (24.2٪ CI 36.7 - 19.2٪) مقابل 95٪ (12.7٪ CI 28.1 - 1.78٪) (مجمعة OR 95، 0.97٪ CI 3.28 - 0.06، p = 15.1) ؛ والبقاء على قيد الحياة لتفريغ 95٪ (14.6٪ CI 15.7 - 8.4٪) مقابل 95٪ (8.2٪ CI 8.5 - 2.03٪) (مجمعة أو 95 ، 1.48٪ CI 2.79 - 0.001 ، p <XNUMX).
استنتاجات
تشير هذه المراجعة المنهجية إلى أن الإنعاش القلبي الرئوي ، الذي يسترشد به الطبيب في حالة توقف القلب عن المستشفى ، يرتبط بتحسن نتائج البقاء على قيد الحياة.
: الكلمات المفتاحية
توقف القلب الإنعاش القلبي؛ النتائج؛ أطباء خدمة الطوارئ الطبية ؛ المسعفين
خلفيّة
إن التكوين الأمثل لنظام الخدمات الطبية للطوارئ (EMS) وملاك الموظفين من أجل الإنعاش القلبي الرئوي خارج المستشفى (CPR) مثير للجدل [1] -[3]. في العديد من البلدان ، يعتبر أطباء EMS جزءًا لا يتجزأ من فرق EMS السريعة ، وعادة ما يتم إرسالهم إلى الحالات الأكثر شدة ، بما في ذلك السكتة القلبية. خضع أطباء EMS لتدريب خاص في طب الطوارئ الذي غالبًا ما يتجاوز معايير دعم الحياة القلبية المتقدمة الحالية[1] -[7]. على الرغم من النداء الحدسي المتمثل في وجود أطباء EMS يوجهون CPR خارج المستشفى ، هناك أدلة محدودة فقط حول تأثير CPR الموجهة من قبل الطبيب EMS على النتائج بعد السكتة القلبية خارج المستشفى (OOHCA). إن الدراسات التي تقارن تأثير أنظمة EMS المختلفة (مثل أنظمة EMS-physician-staff-nonphysician (المسعفين) -نظام الموظفين) وتأثيراتها على البقاء على قيد الحياة في مرضى OOHCA يصعب تصرفاتها وبالتالي فهي محدودة [1] -[3]. من المثير للاهتمام ، أن جميع الدراسات المقارنة واسعة النطاق تقريبًا تُظهر فائدة البقاء على قيد الحياة المرتبطة بـ CPR الذي يستلزمه الطبيب المعالج بالأكسجين لـ OOHCA [2] -[5], [7].
ولذلك كان الهدف من هذه الدراسة هو تلخيص الأدلة الحالية التي تقارن بين الإنعاش القلبي الرئوي الإيكولوجي الموجه إلى الطبيب والموجّه للمسعفين والبقاء على قيد الحياة بعد OOHCA.
طرق
عناصر الإبلاغ المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليلات الوصفية (PRISMA) [8] والتحليل التلوي للدراسات الرصدية في الوبائيات (MOOSE) المبادئ التوجيهية [9] تم اتباعها في هذا التحليل التلوي.
استراتيجية البحث
أجرينا بحثًا في الأدب على الوصول إلى قواعد بيانات MEDLINE و EMBASE و Cochrane للدراسات المنشورة حتى يونيو 2014 باستخدام مصطلحات البحث والكلمات الرئيسية التالية: PubMed: (اعتقال القلب [mh] أو ((القلب [tw] أو القلب [tw]) والاعتقال [tw])) و (قبل دخول المستشفى [tw] أو ما قبل المستشفى [tw] أو خارج المستشفى [tw] أو "طبيب الطوارئ *" [tw] أو "prehosp * doctor *" [tw]) و ( ALS [tw] أو بطاقة متقدمة * دعم * [tw] أو دعم حياة قلبي متقدم [mh] أو إنعاش [*] أو إنعاش [mh] أو إنعاش قلبي رئوي [mh]). استندت استراتيجية البحث إلى مجموعات من مصطلحات "العنوان الموضوعي" وكلمات نصية ولم تقتصر على لغة أو سنة نشر محددة. تم البحث في قواعد البيانات الإلكترونية - قاعدة بيانات كوكران للمراجعات المنهجية والسجل المركزي للتجارب ذات الشواهد (http://www.cochrane.org/) ، MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) ، و EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - وأجريت عمليات البحث اليدوي للمجلات ، ومراجعة المقالات ، والكتب. بالإضافة إلى ذلك ، فحصنا يدويًا قائمة المراجع لكل مقالة. كان التركيز الرئيسي لهذه الدراسة على التجارب السريرية المرتقبة ، وأدرجنا أيضا تحليل دراسات الأتراب الرصدية استعادية.
اختيار الدراسة
بما أنه لم تكن هناك تجارب سريرية عشوائية مضبوطة ، فقد أدرجنا في هذا التحليل التلوي جميع دراسات الأتراب الرصدية المستقبلية والأثرية. كانت معايير الأهلية التالية مطلوبة لإدراجها: دراسات الأتراب الرصدية ؛ المقارنة بين الإنعاش القلبي الرئوي (EMS) الذي يسترشد به الطبيب والموجه للمسعفين. بيانات البقاء المتاحة ؛ السكان البالغين و OOHCA. تم بحث المقالات إذا تم نشرها بالإنجليزية أو الألمانية. لدراسة هاجيهارا وآخرون. [10] ، حددنا المجموعة النموذجية المتطابقة فقط للحد من انحياز الاختيار (n = 9231 EMS- اعتقالات قلبية معالجتها من الطبيب مقابل 9231 اعتقالات قلبية مسعفة-.
استخراج البيانات
تم استخراج معلومات حول حجم العينة وتصميم الدراسة والخصائص من المقالات وكذلك البيانات التالية: المرضى الذين عولجوا من قبل أطباء EMS والمساعدين الطبيين ، والمرضى الذين حققوا عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC) ، والبقاء على قيد الحياة في المستشفى ، وتفريغ المستشفى ، بالإضافة إلى بقاء 30-day. كان البقاء على قيد الحياة إلى تفريغ المستشفى المتغير النتيجة الأولية. إذا لم تكن بيانات النجاة إلى المستشفى متاحة ، استخدمنا ROSC ودخول المستشفى كنتائج أولية. استخدمنا بيانات بقاء 30-day إذا لم تكن القدرة على البقاء على قيد الحياة متاحة للبيانات.
تحليل احصائي
أجرينا التحليل باستخدام برنامج التحليل التلوي الشامل ، الإصدار 2.2.064 (Biostat ، Englewood ، NJ ، الولايات المتحدة الأمريكية). تم (إعادة) حساب نسب المخاطر وفواصل الثقة 95٪ (CIs) لكل دراسة وتم تجميعها في كل من نموذج الآثار الثابتة ونموذج التأثيرات العشوائية. يستخدم برنامج التحليل التلوي الشامل طريقة التباين العكسي لدراسات الوزن. ومع ذلك ، يمكن اختيار طرق أخرى ، مثل Mantel – Haenszel. لم تختلف نتائج تحليلاتنا التلوية بين كل طريقة. تم تقييم عدم التجانس بين الدراسات بشكل رسمي من قبل Q و I2 الإحصاء. تم اختبار التحيز في النشر باستخدام اختبار الانحدار لدى Egger.
النتائج
حدد بحث الأدب منشورات 3153 التي استوفت معايير البحث. أسفر التقييم التفصيلي للملخصات والمقالات الكاملة عن دراسات 14 التي استوفت معايير الاشتمال والاستبعاد (الشكل. 1، الطاولة 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. كانت جودة الدراسات المشمولة متغيرة وكان التغاير عاليًا (I2 = 44٪). يُظهر مخطط قمع الدراسات المشمولة احتمالية ضئيلة لتحيز النشر (ملف إضافي 1: الرقم S1). كان إجمالي حجم العينة المجمعة مرضى توقف القلب 126,829.
الجدول 1. خصائص الدراسات المشمولة مع الأطباء وغير الأطباء (المسعفين الطبيين) في CPR خارج المستشفى
في التحليل المجمّع ، ارتبط الإنعاش القلبي الرئوي الموجه من قبل الطبيب EMS بنتائج محسّنة بشكل ملحوظ مقارنةً بالإنعاش القلبي الرئوي الموجه بالمسعفين. كان التقدير المُجمع لـ ROSC من أجل الإنعاش القلبي الرئوي الذي يوجهه الطبيب EMS 36.2٪ (95٪ CI 31.0-41.7٪) وللمسعفين 23.4٪ (95٪ CI 18.5–29.2٪) (نسبة الأرجحية المجمعة (OR) 1.89 ، 95٪ CI 1.36 - 2.63 ، p <0.001) (الشكل. 2a. ملف إضافي 1: الشكل S2A). كان معدل البقاء على قيد الحياة التقديري المجمع للإنعاش القلبي الرئوي الموجه من قبل الطبيب EMS 30.1٪ (95٪ CI 24.2–36.7٪) وللمساعدين الطبيين كان 19.2٪ (95٪ CI 12.7-28.1٪) (مجمعة أو 1.78، 95 ٪ CI 0.97-3.28 ، p = 0.06 ؛ تين. 2b. ملف إضافي 1: الشكل S2B). كان معدل البقاء على قيد الحياة المقدر المجمَّع من أجل الإنعاش القلبي الرئوي الموجه من قبل الطبيب EMS 15.1٪ (95٪ CI 14.6-15.7٪) وللمساعدين الطبيين 8.4٪ (95٪ CI 8.2-8.5٪) (مجمعة أو 2.03 ، 95 ٪ CI 1.48–2.79 ، p <0.001 ؛ تين. 2c. ملف إضافي 1: الرقم S2C).
مناقشة
وتظهر نتائج هذا التحليل التلوي أن الإنعاش القلبي الرئوي الذي يسترشد به أطباء EMS يرتبط بالمعدلات المحسنة لـ ROSC ، والدخول إلى المستشفى ، وتفريغ المستشفى مقارنة مع CPR الموجه للمساعدين الطبيين في مرضى OOHCA.
شمل هذا التحليل التلوي الدراسات الدولية 14 مع حجم عينة مجمعة أكثر من مرضى 126,000. دراستان من اليابان [10], [17] تمثل ما يقرب من 90٪ من إجمالي حجم العينة ، وبالتالي كان لها الوزن الأكبر في التحليل التلوي. لأن الدراسات الفردية كانت متسقة إلى حد كبير في تقدير حجم التأثير ، لم نقم بإجراء تحليلات الحساسية باستثناء هاتين الدراستين.
استبعدت هذه الدراسة العديد من الدراسات التي كانت لها منهجية ممتازة ولكنها لم تقارن بشكل مباشر بين نظام الإدارة البيئية الموجه للطبيب والإنعاش القلبي الرئوي الموجه بالمسعفين ، مما قد يؤثر على قابليتها للتعميم. في العديد من الدراسات ، قدم أطباء EMS دعمًا متقدمًا للحياة بينما سُمح للمسعفين فقط بالأداء دعم الحياة الأساسي بدون إدارة أدوية الإنعاش أو إدارة مجرى الهواء المتقدمة. من ناحية أخرى ، فإن معظم البلدان التي لديها نظام EMS للمسعفين فقط تسمح للمسعفين بنطاق متطابق تقريبًا من ممارسة ما قبل دخول المستشفى مقارنة بأطباء EMS. لذلك ، من غير الواضح ما إذا كانت نتائجنا تظهر في الغالب تفوق دعم الحياة المتقدم في OOHCA على دعم الحياة الأساسي أو التفوق الحقيقي للإنعاش القلبي الرئوي الذي يوجهه الطبيب EMS. في دراسة متعددة المراكز في أونتاريو لدراسة دعم الحياة المتقدم قبل دخول المستشفى (OPLAS) ، Stiell et al. [21ﻣﻘﺎرﻧﺔ ﻣﺑﺎﺷرة ﻣﺗﻘدﻣﺔ ﻣﻊ دﻋم اﻟﺣﯾﺎة اﻷﺳﺎﺳﻲ ﻟـ OOHCA وﻟم ﺗﺟد أي ﺗﺄﺛﯾر إﯾﺟﺎﺑﻲ ﻋﻟﯽ دﻋم اﻟﺣﯾﺎة اﻟﻣﺗﻘدﻣﺔ ﻣن ﻗﺑل اﻟﻣﺳﺎﻋدة اﻟطﺑﯾﺔ ﻋﻟﯽ اﻟﺑﻘﺎء ﺑﻌد OOHCA. هذه الملاحظة ستجادل ضد التأثير السائد لدعم الحياة المتقدمة على دعم الحياة الأساسي.
هذا التحليل التلوي له عدة قيود. أولاً ، تجمع التحليلات الوصفية بين الأدلة الموجودة ، وبالتالي فهي تعتمد على الجودة العلمية للدراسات المشمولة. عادة ، توفر التحليلات الوصفية للتجارب المعشاة ذات الشواهد أقوى وأقوى الأدلة. في دراستنا ، لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد تقارن بين الطبيب الذي يشرف على نظام الإدارة البيئية وبين الإنعاش القلبي الرئوي بقيادة المسعفين وربما لن تفعل ذلك أبداً ، وذلك بسبب حقيقة أن الولايات والدول بأكملها تعمل بنظام EMS خاص واحد وأن أنظمة التبديل مكلفة للغاية. على الرغم من الطبيعة غير العشوائية للدراسات المدرجة في هذا التحليل التلوي [4], [5], [7], [10] -[20] ، يبدو أن البَيِّنَين المفضَّلَين لـ CPR الذي يسترشد به الطبيب من أجل OOHCA قويان لأن كل الدراسات تقريباً وجدت تأثيراً إيجابياً بالمثل على قيد الحياة. ثانيًا ، قد يكون تحيز الاختيار قد أثر في نتائج الدراسة الفردية. في بعض أنظمة EMS ، قد لا يتم إرسال سيارات الإسعاف التي يعمل بها الأطباء العاملون في EMS ، لحالات OOHCA التي كانت غير مجدية بناءً على تقييم طاقم الإسعاف في الموقع. بدلا من ذلك ، قد يكون الأطباء EMS قد حددت على المشهد أن بدء CPR غير مناسب ، والتي قد أثرت على قاسم "اعتقالات القلب المحتملة". هذا من شأنه أن يكون CPR محدودة ، الموجهة بالطبيب CPR لحالات OOHCA مع وجود احتمال أكبر لإنعاش ناجحة. ثالثًا ، التوزيع الجغرافي لأنظمة EMS يتغير بشكل كبير ، ويتأثر كثيرًا بالعديد من العوامل التاريخية التي قد تكون جميعها قد أربكت نتائج هذا التحليل التلوي.
إذا كانت نتائج هذا التحليل التلوي صحيحة - أي أن CPR الذي يسترشد به الطبيب يوفر فائدة للبقاء على قيد الحياة في OOHCA على الإنعاش القلبي الرئوي بمساعدة المسعفين - ما هي الأسباب المحتملة؟ ما الذي يمكن أن يقدمه أطباء EMS فيما يتجاوز ما يساهم به المسعفون الطبيون؟ أولاً ، ثبت أنه بسبب العدد المحدود من الإجراءات الغازية التي تقوم بها أطقم EMS (مثل إدارة مجرى الهواء ، التنبيب الرغامي ، إلخ) في المرضى خارج المستشفى ، يكون من الصعب جدًا الحصول على مهارات الحفاظ على الحياة أو الحفاظ عليها. [22] -[25]. على سبيل المثال ، حتى بعد 150 محاولة لتنبيب القصبة الهوائية في مرضى الجراحة الاختيارية في ظل الظروف المثلى في غرفة العمليات ، فإن معدل النجاح هو 95٪ فقط [26]. ومع ذلك ، في الظروف خارج المستشفى ، عادة ما تكون الظروف أكثر صعوبة ، مما يؤدي إلى المزيد من صعوبة إدارة مجرى الهواء قبل دخول المستشفى [27], [28]. من ناحية أخرى ، فإن أطباء EMS هم في الغالب من أطباء التخدير الذين يحافظون على مهارات في مجرى الهواء في غرفة العمليات بينما يعملون فقط بدوام جزئي في طب الطوارئ. ثانيا ، تم الإبلاغ عن وجود الطبيب أثناء الإنعاش القلبي الرئوي لزيادة الامتثال للمبادئ التوجيهية ، مما أدى إلى أقل وقت عدم الاتصال خلال الإنعاش القلبي الرئوي [11].
لن يكون بالإمكان إجراء تجربة معشاة ذات شواهد تقارن بين الإنعاش القلبي الرئوي والتوجيه بمساعدة الطبيب والموجهة للمسعفين لأسباب عديدة. لذلك ، على الرغم من القيود الكبيرة التي تم الاعتراف بها بسهولة ، فإن هذه المراجعة المنهجية تقدم الدليل الوحيد المتاح على فعالية نظام الاستجابة للطوارئ الإسعافي مقابل EMS القائم على الطبيب في حالة السكتة القلبية قبل دخول المستشفى. ربما قد تكون هناك فرص للتجارب الطبيعية عندما تتغير أنظمة EMS من المسعفين الطبيين إلى أطباء EMS أو العكس. قد تساعد التحليلات الإضافية باستخدام بيانات السجل واسعة النطاق على توضيح هذا الموضوع في المستقبل.
استنتاجات
باختصار ، تشير نتائج هذا التحليل التلوي إلى أن الإنعاش القلبي الرئوي الموجه من قبل أطباء EMS مرتبط بتحسين معدل النجاة مقارنة مع الإنعاش القلبي الرئوي الموجه للمسعفين في مرضى OOHCA.
الاختصارات
CI: فاصل الثقة
CPR: الإنعاش القلبي الرئوي
EMS: خدمة الطوارئ الطبية
MOOSE: التحليل التلوي للدراسات الرصدية في علم الأوبئة
OOHCA: خارج القلب السكتة القلبية
OR: نسبة الأرجحية
PRISMA: بنود التقارير المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليلات التلوية
ROSC: عودة الدوران العفوي
تضارب المصالح
يعلن جميع المؤلفين عدم وجود تضارب في المصالح المتعلقة بموضوع هذه المخطوطة.
مساهمات المؤلفين
كان BWB و MB و JK و PN مسؤولين عن تصميم الدراسة واقتناء البيانات وصياغة المخطوطة. كانت PN مسؤولة عن التحليل الإحصائي. ساهم جميع المؤلفين في مفهوم الدراسة ، وتفسير البيانات الهامة ، وإعداد ومراجعة المخطوطة. كل الكتاب قراءة وافقت على المخطوط النهائي.