تلف الكبد الناجم عن الأدوية: التشخيص والعلاج
تلف الكبد الناجم عن الأدوية: غالبًا ما تسبب العديد من الأدوية (مثل الستاتين) زيادة بدون أعراض في إنزيمات الكبد (ألانين أمينوترانسفيراز (ALT) ، الأسبارتات أمينوترانسفيراز (AST) ، الفوسفاتيز القلوي)
ومع ذلك ، من النادر حدوث تلف كبير في الكبد (مثل اليرقان أو آلام في البطن أو الحكة) أو ضعف وظائف الكبد مما يؤدي إلى نقص تخليق البروتين (أي مع زمن البروثرومبين المطول أو نقص ألبومين الدم).
لا ينصح بإيقاف العلاج بالستاتين في مرضى الكبد المزمن.
لا يختلف استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول في مرضى الكبد المزمن عن استخدامها في المرضى الذين لا يعانون من أمراض الكبد الكامنة.
على العكس من ذلك ، قد يكون للستاتينات خصائص مضادة للتليف وقد تفيد المرضى المصابين بالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي والتنكس الدهني الكبدي غير الكحولي (1 ، 2).
تنص المبادئ التوجيهية (الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد [AASLD]) على أن المرضى الذين يعانون من التنكس الدهني الكبدي غير الكحولي معرضون بشكل كبير لمراضة القلب والأوعية الدموية والوفيات وأن المرضى الذين يعانون من التنكس الدهني الكبدي غير الكحولي أو التهاب الكبد الدهني غير الكحولي ليسوا في مستوى مرتفع خطر حدوث تلف كبدي شديد من العقاقير المخفضة للكوليسترول.
تؤكد هذه الإرشادات أنه يمكن استخدام العقاقير المخفضة للكوليسترول في علاج عسر شحميات الدم في المرضى الذين يعانون من التنكس الدهني الكبدي غير الكحولي والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي وتليف الكبد الدهني غير الكحولي.
ومع ذلك ، ينبغي تجنبها في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد اللا تعويضي.
يمكن استخدام مصطلح تلف الكبد الناجم عن الأدوية للإشارة إلى تلف الكبد المهم سريريًا أو كل تلف الكبد (بما في ذلك بدون أعراض).
يشمل تلف الكبد الناجم عن الأدوية الأضرار التي تسببها الأعشاب الطبية والنباتات والمكملات الغذائية ، وكذلك عن طريق الأدوية (1 ، 2).
تلف الكبد ، مراجع عامة
1. Athyros VG و Tziomalos K و Gossios TD et al: سلامة وفعالية علاج الستاتين طويل الأمد لأحداث القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية واختبارات الكبد غير الطبيعية في دراسة أتورفاستاتين اليونانية وتقييم أمراض الشريان التاجي (GREACE): تحليل ما بعد المخصص. لانسيت 376: 1916-1922 ، 2010. دوى: 10.1016 / S0140-6736 (10) 61272-X
2. Tikkanen MJ ، و Fayyad R ، و Faergeman O ، وآخرون: تأثير خفض الدهون المكثف باستخدام أتورفاستاتين على نتائج القلب والأوعية الدموية في مرضى القلب التاجي الذين يعانون من ارتفاعات أساسية خفيفة إلى متوسطة في مستويات الألانين أمينوترانسفيراز. Int J Cardio 168: 3846-3852 ، 2013. doi: 10.1016 / j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N ، Bonkovsky HL ، Fontana R ، et al: ميزات ونتائج 899 مريضًا يعانون من إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية: دراسة DILIN المستقبلية. أمراض الجهاز الهضمي 148 (7): 1340-1352 ، 2015. دوى: 10.1053 / j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ ، Barnhart H ، Bonkovsky HL ، et al: إصابة الكبد من الأعشاب والمكملات الغذائية في شبكة إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية الأمريكية. أمراض الكبد 60 (4): 1399-1408 ، 2014. دوى: 10.1002 / hep.27317
الفيزيولوجيا المرضية لإصابة الكبد التي يسببها الدواء
تختلف الفيزيولوجيا المرضية لإصابة الكبد الناجمة عن الأدوية باختلاف الدواء (أو السموم الكبدية الأخرى) ، وفي كثير من الحالات ، لا تكون مفهومة تمامًا.
تشمل آليات الضرر الذي يسببه الدواء الارتباط التساهمي للدواء بالبروتينات الخلوية مما يؤدي إلى تغيرات مناعية ، وتثبيط مسارات التمثيل الغذائي الخلوي ، وحصار مضخات النقل الخلوية ، وتحريض موت الخلايا المبرمج ، والتداخل مع وظيفة الميتوكوندريا.
بشكل عام ، قد يزداد خطر تلف الكبد الناجم عن الأدوية في الحالات التالية:
- العمر ≥ 18 سنة
- • السمنة .
- فترة الحمل
- استهلاك الكحول المصاحب
- تعدد الأشكال الجينية (المعترف بها بشكل متزايد)
أنواع تلف الكبد
قد يكون تلف الكبد المرتبط بالمخدرات أمرًا متوقعًا (عندما يحدث التلف عادةً بعد فترة وجيزة من التعرض ويعتمد على الجرعة) أو غير متوقع (عندما يحدث التلف بعد فترة كمون وليس له علاقة بالجرعة).
يعد تلف الكبد الناجم عن الأدوية التي يمكن التنبؤ بها (عادةً تسمم الأسيتامينوفين [باراسيتامول]) سببًا شائعًا لليرقان الحاد والفشل الكبدي الحاد في الولايات المتحدة.
يعد تلف الكبد الذي لا يمكن التنبؤ به الناجم عن الأدوية سببًا نادرًا لأمراض الكبد الحادة.
قد يتم التقليل من ضرر الكبد الناجم عن الأدوية تحت الإكلينيكية.
فيما يتعلق بالكيمياء الحيوية ، هناك ثلاثة أنواع معروفة عمومًا لتلف الكبد (انظر جدول الأدوية التي يُحتمل أن تكون سامة للكبد):
- الخلايا الكبدية: في تلف الخلايا الكبدية ، تظهر سمية الكبد عمومًا على شكل توعك وألم في الربع العلوي الأيمن من البطن ، المرتبط بمستويات متزايدة بشكل ملحوظ من ناقلات الأمين (ألانين أمينوترانسفيراز [ALT] ، أسبارتات أمينوترانسفيراز [AST] ، أو كليهما) ، والتي قد تكون يليه فرط بيليروبين الدم في الحالات الشديدة. يُعرف فرط بيليروبين الدم في هذه الحالة باسم يرقان الخلايا الكبدية ، ووفقًا لقانون هاي ، يرتبط بمعدلات وفيات تصل إلى 50٪. إذا كان تلف خلايا الكبد مصحوبًا باليرقان ، وعدم كفاية تخليق الكبد واعتلال الدماغ ، فإن احتمالية الشفاء التلقائي منخفضة ، وينبغي النظر في زراعة الكبد. قد ينتج هذا النوع من الضرر عن عقاقير مثل الأسيتامينوفين (باراسيتامول) وإيزونيازيد.
- الركود الصفراوي: السمية الكبدية الصفراوية تتميز بالحكة واليرقان المصحوبة بارتفاع ملحوظ في مستويات الفوسفاتيز القلوية في الدم. بشكل عام ، يكون هذا النوع من الضرر أقل حدة من المتلازمات الكبدية الوخيمة ، ولكن وقت الشفاء قد يطول. المواد المعروفة التي تسبب هذا النوع من الضرر هي أموكسيسيلين / كلافولانات وكلوربرومازين. في حالات نادرة ، قد تتطور السمية الكبدية الصفراوية إلى اعتلال كبدي مزمن ومتلازمة اختفاء القناة الصفراوية (التدمير التدريجي للقنوات الصفراوية داخل الكبد).
- مختلطة: في هذه المتلازمات السريرية ، لا توجد زيادات كبيرة في الفوسفاتيز القلوي أو الأمينو ترانسفيراز. قد تكون الأعراض مختلطة أيضًا. يمكن أن تسبب الأدوية مثل الفينيتوين هذا النوع من الضرر.
تشخيص تلف الكبد الناجم عن الأدوية
- تحديد أنماط معينة من التشوهات المختبرية
- استبعاد الأسباب الأخرى
العرض متغير للغاية ، بدءًا من عدم وجود أعراض أو وجود أعراض غير محددة (مثل الشعور بالضيق والغثيان وفقدان الشهية) إلى اليرقان وعدم كفاية تخليق الكبد واعتلال الدماغ.
يُحسن التعرف المبكر على تلف الكبد الناجم عن الأدوية من الإنذار.
يعد تحديد السموم الكبدية المحتملة ونمط تشوهات اختبار وظائف الكبد الخاصة بالمواد مساعدة قيمة في التشخيص.
نظرًا لعدم وجود تأكيد للاختبارات التشخيصية ، يجب استبعاد الأسباب الأخرى لأمراض الكبد ، ولا سيما الأسباب الفيروسية والصفراوية والكحولية والمناعة الذاتية والأيض.
يجب تجنب إعادة تناول الدواء ، على الرغم من أنه قد يقوي الدليل على التشخيص.
يجب الإبلاغ عن الحالات المشتبه بإصابتها بأضرار في الكبد إلى MedWatch (برنامج مراقبة التفاعلات العكسية للأدوية من إدارة الغذاء والدواء (FDA) ؛ 1).
مرجع للتشخيص
1. الرابطة الأوروبية لدراسة الكبد: إرشادات الممارسة السريرية EASL: إصابة الكبد الناجمة عن الأدوية. J Hepatol 70 (6): 1222-1261، 2019. doi: 10.1016 / j.jhep.2019.02.014
علاج إصابات الكبد الناجمة عن الأدوية
- الانسحاب المبكر من المخدرات
تسلط الإدارة الضوء على أن سحب الدواء ، إذا تم مبكرًا ، يؤدي عمومًا إلى الشفاء.
في الحالات الأكثر شدة ، يجب استشارة أخصائي ، خاصة إذا كان المريض يعاني من اليرقان في الخلايا الكبدية وضعف في وظائف الكبد ، حيث قد تكون هناك حاجة لعملية زرع كبد.
تتوفر مضادات تلف الكبد الناجم عن الأدوية لعدد قليل فقط من السموم الكبدية ؛ وتشمل هذه الترياق N-acetylcysteine لسمية acetaminophen (paracetamol) ، وسيليمارين أو البنسلين لتسمم Amanita phalloides.
من حين لآخر ، قد تساعد الكورتيكوستيرويدات في تلف الكبد الناجم عن الأدوية مع متلازمة DRESS أو في آفات المناعة الذاتية ، مثل سمية مينوسكلين أو مثبطات نقطة تفتيش PD-1 / PD-L1.
الوقاية من تلف الكبد الناجم عن الأدوية
تبدأ إستراتيجية الوقاية من تلف الكبد الناجم عن الأدوية أثناء عملية تطوير الدواء ، على الرغم من أن أدلة السلامة من الدراسات قبل السريرية الصغيرة لا تضمن السلامة النهائية للدواء بعد استخدامه.
يمكن أن تجذب مراقبة ما بعد التسويق ، التي تم تفويضها بشكل متزايد من قبل إدارة الغذاء والدواء ، الانتباه إلى الأدوية التي يحتمل أن تكون سامة للكبد.
أنشأ المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى (NIDDK) قاعدة بيانات (LiverTox) لجمع وتحليل حالات تلف الكبد الحاد الناجم عن الأدوية الموصوفة والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية والأدوية البديلة مثل المنتجات النباتية والمكملات الغذائية.
إنها قاعدة بيانات توفر معلومات دقيقة يسهل الوصول إليها عن السمية الكبدية المعروفة المتعلقة بالأدوية والمكملات.
لا يوجد دليل على أن المراقبة الروتينية لوظائف الكبد تقلل من حدوث السمية الكبدية.
قد يسمح استخدام علم الصيدلة الجيني بتكييف استهلاك الدواء وتجنب السمية المحتملة لدى المرضى الحساسين.
اقرأ أيضا:
نيويورك وباحثو ماونت سيناي ينشرون دراسة عن أمراض الكبد لدى رجال الإنقاذ في مركز التجارة العالمي
تكيسات الكبد: متى تكون الجراحة ضرورية؟