الربو القصبي الخارجي ، الجوهري ، المهني ، المستقر: الأسباب ، الأعراض ، العلاج
الربو القصبي هو مرض انسداد رئوي يتميز بوجود تشنج قصبي منتشر يظهر في كثير من الحالات استجابة لأنواع عديدة من المنبهات
الاكتشاف النموذجي للربو القصبي هو عكس انسداد مجرى الهواء. في الواقع ، في الفترة الفاصلة بين نوبات تشنج القصبات ، غالبًا ما يكون المريض بدون أعراض وقد يقدم وظيفة تنفسية طبيعية.
عندما يصاب المريض بنوبة ربو مقاومة للعلاج التقليدي ، يشار إلى هذه الحالة المرضية على أنها حالة ربو.
على الرغم من وجود تداخل كبير في الأعراض السريرية ، فقد يكون من المفيد تصنيف الربو القصبي إلى فئتين ، الربو القصبي الخارجي والربو القصبي الداخلي:
- الربو القصبي الخارجي: يتميز بوجود تشنج قصبي يظهر عند المرضى المصابين بالحساسية (الأفراد الذين يظهرون رد فعل تحسسي تجاه التعرض لمسببات الحساسية) عند تعرضهم لمهيجات بيئية ؛
- الربو القصبي الداخلي: يحدث في المرضى الذين يعانون من نوبات الربو دون أي دليل على التأتب.
غالبًا ما يظهر الربو القصبي الداخلي في مرحلة الطفولة ، بينما يبدأ الربو القصبي الداخلي غالبًا في مرحلة البلوغ.
الربو المهني
يستخدم مصطلح "الربو المهني" لوصف التشنج القصبي الذي يتطور استجابةً لعامل مهيج موجود في مكان العمل.
عادة ، يصبح المريض بدون أعراض خلال فترات عدم العمل ، مثل عطلات نهاية الأسبوع أو العطلات.
الربو المستقر
من ناحية أخرى ، فإن الربو المستقر هو شكل من أشكال الربو موجود بكثافة متساوية لأكثر من أربعة أسابيع ، وخلال هذه الفترة لا يظهر المريض الذي يميل إلى هذه الصورة السريرية أي ميل لزيادة الأعراض أو الحاجة إلى الأدوية.
على العكس من ذلك ، يُعرّف الربو غير المستقر بأنه الربو الذي يظهر فيه المريض أعراضًا تزداد سوءًا مقارنة بالأسابيع الأربعة السابقة.
أسباب وعوامل خطر الإصابة بالربو القصبي الخارجي
في بعض حالات الربو القصبي الخارجي ، من الممكن ربط ظهور أعراض الربو بعامل مثير محدد ؛ لذلك ، كثيرا ما تستخدم مصطلحات الربو القصبي الإجهاد أو الربو القصبي حبوب اللقاح.
نسبة كبيرة من مرضى الربو القصبي الخارجي قد تظهر عليهم نوبات ربو ناتجة عن مسببات مختلفة للحساسية مثل غبار المنزل ووبر الحيوانات وبعض الأطعمة أو المضافات الغذائية مثل الكبريتات.
إلى جانب المواد المسببة للحساسية ، يمكن أن تحدث نوبات الربو بسبب العوامل الدوائية مثل حاصرات بيتا والأسبرين والملوثات البيئية مثل ثاني أكسيد الكبريت والمواد المؤكسدة والمجهود البدني ودخان السجائر والتهابات الجهاز التنفسي.
الفيزيولوجيا المرضية للربو
بالإضافة إلى وجود تشنج قصبي ، قد يتم إعاقة المسالك الهوائية لمريض الربو القصبي بسبب الوذمة والإفرازات الزائدة.
في كثير من الأحيان ، يعاني المريض المصاب بالربو من إفرازات مخاطية كثيفة وعنيدة تسبب انسداد المجاري الهوائية البعيدة.
يؤدي عدم وجود تهوية رئوية موحدة إلى اختلال التوازن بين التهوية والتروية (V / Q) ، والتي بدورها مسؤولة عن ظهور نقص تأكسج الدم.
في البداية ، يعيق انسداد مجرى الهواء مرحلة الزفير ، مما يتسبب في انحباس الهواء وانتفاخ مفرط تدريجي في الرئتين.
بسبب احتباس الهواء ، يزداد الحجم المتبقي على حساب السعة الحيوية.
يؤدي الجمع بين زيادة مقاومة مجرى الهواء وفرط تضخم الرئة في النهاية إلى زيادة عمل التنفس لدى مرضى الربو القصبي.
الأعراض والعلامات
يظهر الربو على شكل مرحلتين مختلفتين (نوبة ربو ومرحلة ثابتة) تتميز كل منهما بأعراض وعلامات مختلفة.
الأعراض الشائعة في المرحلة الثابتة (أي بين النوبات) هي:
- السعال ، وخاصة في الليل
- ضيق التنفس (ضيق التنفس وصعوبة التنفس) ؛
- الشعور بانقباض في الصدر.
- إجهاد سهل.
أثناء نوبة الربو ، فإن الأعراض والعلامات هي:
- ضيق التنفس الشديد (ضيق شديد في التنفس وصعوبة في التنفس) ؛
- أزيز.
- شعور شديد بانقباض في الصدر.
- يسعل؛
- عدم القدرة على الكلام (ضيق في التنفس) ؛
- تسرع التنفس (زيادة معدل التنفس) ؛
- عدم انتظام دقات القلب (زيادة معدل ضربات القلب).
- النعاس.
- الارتباك.
- دوخة؛
- وهن (قلة القوة) ؛
- زراق (ازرقاق الشفاه و / أو الأصابع) ؛
- إغماء.
نوبات الربو
- تحدث في كثير من الأحيان نسبيا ؛
- لا يبدو أنها تتحسن بمرور الوقت ؛
- كانت أسوأ أثناء الليل وساعات الصباح الباكر ؛
- تحدث استجابة لحدث معين مثل النشاط البدني أو التعرض لمواد مسببة للحساسية مثل الغبار أو حبوب اللقاح.
تشخيص الربو القصبي
يعتمد التشخيص على التاريخ الطبي والفحص البدني وأداء الاختبارات والفحوصات المختلفة.
سوابق المريض
عادة ، يشكو المرضى الذين يعانون من نوبة ربو من ضيق في الصدر وصعوبة في التنفس وأزيز و / أو سعال.
قد يكون ظهور هذه الأعراض سريعًا أو تدريجيًا.
عندما تظهر الأعراض بسرعة ، فقد تختفي أيضًا بسرعة بعد العلاج المناسب.
على الرغم من أن بعض الأفكار عن شدة نوبة الربو يمكن استنتاجها من التاريخ ، إلا أن درجة ضيق التنفس ليست في حد ذاتها مؤشراً موثوقاً لشدته.
على الرغم من أن وجود ضيق التنفس والصفير قد يشير إلى الإصابة بالربو القصبي ، إلا أن حالات أخرى ، مثل قصور القلب الاحتقاني والتهاب الشعب الهوائية والانسداد الرئوي وانسداد مجرى الهواء العلوي ، قد تظهر أيضًا أعراضًا مماثلة.
في كثير من الحالات ، يكون عمر المريض والتاريخ المرضي والفحص البدني ونتائج الفحوصات المخبرية والأشعة السينية للصدر هي التي تؤكد الاشتباه التشخيصي.
الفحص الموضوعي
يوفر الفحص السريري معلومات موضوعية مهمة مفيدة في تأكيد التشخيص وتقييم مدى خطورة الانسداد.
يمكن أن يكون التقييم غير الكافي للحالة السريرية للمريض خطأ فادحًا ، حيث يمكن أن يؤدي إلى عدم كفاية العلاج والسيطرة السريرية.
تشمل النتائج السريرية المرتبطة بالربو القصبي ما يلي:
- سرعة التنفس.
- استخدام عضلات التنفس الإضافية.
- إطالة مرحلة الزفير.
- زيادة القطر الخلفي الأمامي للصدر.
- وجود هسهسة الزفير.
- وجود المسافات البادئة الوربية.
تشير شدة نوبة الربو إلى الاستخدام الواضح للعضلات الإضافية للتنفس ، ووجود نبض متناقض ، ومدى تسرع التنفس ووجود هسهسة الشهيق والزفير.
يعد استخدام عضلات التنفس الإضافية ثانويًا بسبب التضخم الرئوي المفرط والذي يؤدي إلى تسطيح الحجاب الحاجز ، مما يجعل التهوية أقل كفاءة.
يحدث إطالة مرحلة الزفير بسبب انسداد المسالك الهوائية داخل الرئة ، مما يؤدي إلى إبطاء حركة الهواء خارج الرئة.
يحدث زيادة القطر الخلفي الخلفي للصدر في وجود انحباس هوائي وفرط تضخم رئوي.
يرتبط الهسهسة بتدفق الهواء السريع في الممرات الهوائية الضيقة ، مما يؤدي إلى اهتزازها.
ترتبط الانكماشات التنفسية بالاكتئاب المتقطع للجلد المحيط بالقفص الصدري خلال كل جهد شهيق.
تحدث عندما يؤدي الانخفاض الكبير في الضغط داخل الجنبة إلى غرق الجلد المغطى بجدار الصدر إلى الداخل.
الانخفاض الكبير في الضغط داخل الجنبة مسؤول أيضًا عن تقليل الضغط أثناء الشهيق (النبض المتناقض).
ليس من غير المألوف أن نلاحظ أن المريض ، أثناء نوبة الربو ، يميل إلى الأمام أثناء تثبيت يديه أو مرفقيه على طاولة قريبة ، حيث يوفر هذا الوضع ميزة ميكانيكية كبيرة للعضلات الملحقة للتنفس.
فحوصات أخرى
بالإضافة إلى اختبارات الدم المحيطية الروتينية ، قد تكون الفحوصات والاختبارات الأخرى مفيدة ، ولا سيما الأشعة السينية ، وقياس التنفس ، واختبارات تحفيز الشعب الهوائية ، وتحليل الدم ، والاختبارات للكشف عن الحساسية.
تعتبر الأشعة السينية للصدر مفيدة جدًا في تحديد وجود مضاعفات مثل الالتهاب الرئوي أو انخماص الرئة أو استرواح الصدر.
في حالة عدم وجود مضاعفات ، تُظهر الأشعة السينية للصدر عادةً تضخمًا مفرطًا لحقول الرئة المتأثرة بعملية الربو.
أثناء نوبة الربو ، لا يمكن عادةً إجراء اختبارات وظائف الرئة الكاملة ، ولكن يُنصح بإجراء اختبار قياس التنفس البسيط بجانب سرير المريض.
قد يكون هذا الفحص ، في الواقع ، مفيدًا في تقييم مدى عملية الانسداد والاستجابة للعلاج.
يشيع استخدام قياس ذروة تدفق الهواء وحجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1) لهذا الغرض ، علاوة على ذلك ، من السهل تقييمه ما لم يكن المريض يعاني من ضيق في التنفس بشدة.
ذروة تدفق الهواء أقل من 100 لتر / دقيقة أو FEV1 أقل من 1.0 لتر تشير إلى وجود انسداد شديد.
تعد اختبارات تحفيز الشعب الهوائية مفيدة في تحديد درجة تفاعل مجرى الهواء لدى المرضى الذين يعانون من أعراض نموذجية للربو القصبي ، ولكنهم يقدمون نتائج طبيعية في اختبارات وظائف الرئة.
الميثاكولين هو المركب الأكثر استخدامًا في اختبارات تحفيز الشعب الهوائية ، لأنه يزيد من حدة السمبتاوي في العضلات الملساء في مجرى الهواء ، مما يسبب تشنج القصبات.
يُظهر مرضى الربو القصبي انخفاضًا بنسبة 20٪ في FEV1 استجابةً للميثاكولين ، في حين أن الأشخاص الأصحاء يظهرون استجابة قليلة أو معدومة. اقرأ أكثر:
اختبار تحفيز الشعب الهوائية بالميثاكولين: التنفيذ ، التحضير ، المخاطر
فرط نشاط الشعب الهوائية: المعنى والأعراض والتشخيص والعلاج
- ABGs مفيدة للغاية لتقييم شدة نوبة الربو ، إذا كان التشنج القصبي شديدًا لدرجة أن المريض لا يستطيع إجراء مناورة الزفير القسري. درجة نقص الأكسجة و
- من فرط ثنائي أكسيد الكربون الموجود دليل موثوق في تقييم شدة انسداد مجرى الهواء. عادةً ما يتناقص paC02 مع بداية نوبة الربو ، بينما تشير قيمة paC02 الطبيعية أو المتزايدة إلى وجود درجة أكثر خطورة من الانسداد أو أن المريض بدأ يعاني من إرهاق تنفسي. تشمل العلامات الإضافية للإرهاق سرعة التنفس ، والتعرق ، والتنفس البطني المتناقض ، والاضطرابات الحسية ، وانخفاض تدفق الهواء. يُلاحظ التنفس البطني المتناقض كحركة داخلية لجدار البطن أثناء الشهيق وترتبط بظهور إجهاد الحجاب الحاجز. اقرأ المزيد: تحليل الدم الشرياني: الإجراء ، التفسير ، هل هو مؤلم؟
أهمية التشخيص السريع
يرتبط أحد الأهداف المهمة في تقييم نوبة الربو الحادة بكفاءة الفحص السريري.
هذا صحيح دائمًا في المجال الطبي وأكثر من ذلك في حالة الربو: يحتاج العديد من مرضى الربو إلى علاج فوري ، لذلك سيكون الطبيب ذو الخبرة هو الشخص القادر على إجراء تقييم فعال وسريع ، دون مزيد من التأخير في بدء علاج نفسي.
جزء أساسي من تقييم نوبة الربو هو أيضًا تجنب استخدام أدوات التشخيص غير الضرورية ، خاصةً عندما يكون المريض يعاني بشدة: هذا يسمح ببدء العلاج في وقت مبكر ، وتجنب التكاليف لكل من المريض و NHS وتجنب الفحوصات الغازية والمحفوفة بالمخاطر ، مثل تنظير القصبات.
العلاج
يجب أن يكون العلاج الأولي موجهًا لتحقيق الأوكسجين الكافي ، وضمان توسع الشعب الهوائية وتقليل التهاب مجرى الهواء.
يصاب معظم المرضى الذين يعانون من نوبة ربو حادة بنقص تأكسج الدم نتيجة عدم توازن V / Q.
في بعض الحالات ، يكون نقص تأكسج الدم شديدًا بدرجة كافية ليكون مهددًا للحياة ، ولكن يمكن تصحيحه دائمًا تقريبًا عن طريق العلاج بالأكسجين المناسب.
يمكن استخدام العديد من الأدوية لتحقيق توسع القصبات وتقليل التهاب مجرى الهواء ، مثل المنشطات بيتا 2 ، والزانثين ، والمضادات الحيوية ، والمنشطات.
في معظم الحالات الخفيفة ، يمكن عكس التشنج القصبي عن طريق استخدام المنشطات بيتا 2 الأدرينالية التي تدار عن طريق الهباء الجوي.
تقدم مركبات موسعات الشعب الهوائية المستنشقة بيتا المزايا التالية على موسعات الشعب الهوائية التي يتم تناولها عن طريق الفم: بداية أسرع للتأثيرات السريرية ، ومتطلبات جرعات أقل ، وحدوث أقل للآثار الجانبية الجهازية ، وحماية أفضل لمجرى الهواء من المركبات المهيجة.
الطريقة الأكثر شيوعًا لإدارة مركبات موسعات الشعب الهوائية هي استخدام أجهزة الاستنشاق بجرعات مسبقة (MDI) ، والتي تحظى بشعبية على وجه التحديد لأنها سهلة الاستخدام.
من ناحية أخرى ، فإن علاج موسع القصبات الهوائية باستخدام البخاخات صغيرة الحجم (SVN) مفيد في المرضى الذين لا يستطيعون استخدام MDI.
غالبًا ما يتم وصف علاج SVN كل 4-6 ساعات ، ولكن خلال أزمة تشنج قصبي حادة ، قد يتم إعطاؤه بشكل متكرر ، وإن كان ذلك مع المراقبة الدقيقة.
أخيرًا ، قد يكون العلاج المستمر بالإرذاذ الموسع للقصبات مفيدًا إذا لم يستجب مريض الربو للعلاج التقليدي وكان قريبًا من فشل الجهاز التنفسي.
يشار إلى العلاج بالثيوفيلين الفموي أو الوريدي في المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج بمضادات بيتا الهباء ، أو عندما تكون نوبة الربو شديدة.
أثناء نوبة الربو الحادة الشديدة ، إذا كان المريض لا يستجيب بشكل كاف لمنبهات بيتا والثيوفيلين الوريدي ، يمكن الجمع بين الكورتيكوستيرويدات في الوريد.
ومع ذلك ، قد يستغرق التأثير المضاد للالتهابات لهذا الأخير عدة ساعات حتى يظهر نفسه بالكامل ، لذلك يجب أن يبدأ هذا العلاج في أقرب وقت ممكن إذا لزم الأمر.
بالإضافة إلى ذلك ، إذا لم يكن لموسعات الشعب الهوائية التقليدية التأثير المطلوب ، يمكن البدء في العلاج ببروميد الإبراتروبيوم.
يجب على الطبيب أيضًا تجنب إعطاء المرضى بعض الأدوية التي يعانون من نوبة ربو حادة.
في الواقع ، يمكن أن تؤدي المهدئات إلى فشل في التنفس ويجب استخدامها فقط إذا تم تنبيب المريض وتهويته ميكانيكيًا. قد تؤدي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، والأسيتيل سيستئين ، وكروموغليكات الصوديوم ، والأيروسولات التي تحتوي على مواد عالية الكثافة إلى تفاقم تشنج القصبات لأنها تميل إلى تهيج المسالك الهوائية.
تشمل أهداف العلاج الأخرى علاج التهابات مجرى الهواء ، وتحلل المخاط ، والترطيب الكافي.
يحسن الترطيب حالة الجهاز التنفسي للمريض من خلال تشجيع إطلاق الإفرازات.
تشمل العلامات الإنذارية المواتية التحسن في العلامات الحيوية ، pa02 ، تسمع الرئة ، الحسي وآليات الجهاز التنفسي.
نظرًا لأن كل من هذه المعلمات التي تم اعتبارها بمفردها يمكن أن تكون مربكة ، فمن الأفضل دائمًا تقييم العديد من المعلمات في وقت واحد للحصول على صورة أكثر دقة لاستجابة المريض للعلاج الحالي.
إذا أصيب المريض بالإرهاق على الرغم من العلاج ، فمن الضروري عندئذٍ التهوية الميكانيكية.
قد يكون قرار التنبيب والتهوية للمريض أمرًا صعبًا ، خاصةً عندما تكون بيانات غازات الدم غير حاسمة.
في هذه الحالة ، سيوفر الاستخدام المشترك للنتائج السريرية وبيانات تحليل الدم وقيم تدفق الذروة الموضحة أعلاه وفي الحالة السريرية أدناه البيانات الأكثر موثوقية لتقييم الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.
الهدف النهائي من علاج الربو هو منع أو على الأقل تقليل عدد النوبات المستقبلية عن طريق تقليل مستوى تفاعل مجرى الهواء.
وبالتالي ، بمجرد انتهاء النوبة الحادة وتعافي المريض ، من الضروري تقييم شدة أمراض الربو الأساسية.
يمكن القيام بذلك من خلال الجمع الدقيق للمبيدات ، واختبارات وظائف الجهاز التنفسي ، وفي حالات مختارة ، الاختبارات الاستفزازية.
هذا الأخير مفيد بشكل خاص في تقييم المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالربو القصبي المهني
التعليم مفيد بشكل خاص في تمكين المريض من افتراض نمط حياة نشط ومستقل ، وهو يتألف من تجنب المهيجات واستخدام الأدوية المناسبة وتجنب آثارها الجانبية.
في هذا الصدد ، تحدد الإرشادات الدولية الحالية بشأن علاج الربو الكورتيكوستيرويدات المستنشقة باعتبارها حجر الزاوية في النهج العلاجي للربو.
تظهر هذه المبادئ التوجيهية الميل إلى الاحتفاظ باستخدام منبهات بيتا 2 "قصيرة المفعول" للإعطاء حسب الحاجة ، مع تجنب استخدامها المستمر ؛ في الواقع ، في حين أن هذا النهج قد يكون كافياً للسيطرة على مرض الربو في أشكاله الخفيفة والمتقطعة ، إلا أنه في الأشكال الخفيفة والمتوسطة والشديدة ، من الضروري الجمع بين الإعطاء المنتظم للكورتيكوستيرويدات كعلاج وقائي.
لا يقلل التطبيق الدقيق لبروتوكول العلاج هذا في الصيانة من شدة أعراض الربو فحسب ، بل يسمح أيضًا للمريض بتحسين نوعية حياته ؛ وبذلك يتحقق أحد أهم أهداف علاج التهاب الشعب الهوائية القابل للعكس.
منبهات بيتا 2 المستنشقة طويلة المفعول مثل سالميتيرول ، التي تمارس تأثير موسع قصبي لمدة 12 ساعة على الأقل ، مناسبة بشكل خاص للستيرويدات المصاحبة في علاج الصيانة ؛ هذا التأثير أطول بكثير من تأثير منبهات بيتا 2 المستنشقة قصيرة المفعول مثل السالبوتامول ، والتي تتميز بمدة عمل من 4-6 ساعات فقط.
تُعد منبهات بيتا 2 طويلة المفعول مؤشرًا اختياريًا في علاج الأعراض لفترات طويلة لحالات التشنج القصبي ، حيث توفر تحكمًا فعالًا في أعراض النهار والليل وحماية فائقة ضد الأعراض التي يسببها التمرين.
كما أن استخدامها المنتظم يجعل اللجوء إلى منبهات بيتا 2 "قصيرة المفعول" أقل ضرورة ، والتي مع ذلك تحتفظ بدورها العلاجي في علاج النوبة الحادة.
أخيرًا ، يساعد استخدام كروموجليكات الصوديوم في استقرار الخلايا البدينة وذلك لمنعها من إطلاق المواد ذات التأثير الدوائي ، مثل الهيستامين ، والذي يمكن أن يسبب في الواقع تشنج قصبي.
يمكن أن يكون تدريب المريض على استخدام أجهزة تقييم تدفق الذروة (المراقبة المستقلة لدرجة انسداد مجرى الهواء) مفيدًا في معرفة متى يجب زيادة تناول الدواء وطلب المشورة الطبية.
اقرأ أيضا:
العلاج بالأكسجين والأوزون: ما هي الأمراض المشار إليها؟
الأكسجين عالي الضغط في عملية التئام الجروح
التخثر الوريدي: من الأعراض إلى الأدوية الجديدة
ما هو إدخال القنية في الوريد (IV)؟ الخطوات الـ 15 للإجراء
قنية الأنف للعلاج بالأكسجين: ما هي وكيف يتم تصنيعها ومتى يتم استخدامها
انتفاخ الرئة: ما هو وكيفية علاجه. دور التدخين وأهمية الإقلاع عنه
انتفاخ الرئة: الأسباب ، الأعراض ، التشخيص ، الاختبارات ، العلاج