أفاد مقال نُشر مؤخرًا في صحيفة The Guardian البريطانية (The Guardian ، الاثنين 22 December ، 2014) عن العديد من التخمينات والأكاذيب التي لا أساس لها من الصحة والمعلومات التي لم يتم التحقق منها حول أعمال الطوارئ في مكافحة الإيبولا في سيراليون. تمت كتابة بعض هذه الاتهامات غير المدعومة من قِبل نفس المجموعة من أطباء NHS كرد على مقال BMJ (http://www.bmj.com/content/349/bmj.g7198/rapid-responses) وتم الإبلاغ عنها في مقال على موقع الجزيرة.

من الخطأ أن "معدل الوفيات في مركز لاكا هو حوالي 67٪". يعمل مركز لاكا كوحدة عزل ومعالجة من 18th في سبتمبر وحتى 10th في ديسمبر 2014. يبلغ إجمالي معدل حالات الوفاة (CFR) للمركز ، حيث يتم علاج مرضى 122 المصابين بتشخيص EVD مؤكد ، 57.4٪ ، مع الناجين من 52 وموت 70 (وصل 13 من هؤلاء المرضى في حالات حرجة للغاية وتوفي في غضون 24 ساعة من قبول ). CFR من مراكز علاج الإيبولا الأخرى ليست متاحة دائمًا وغير موثوق بها للغاية كما ذكر خبراء منظمة الصحة العالمية. تشير تقارير منظمة الصحة العالمية الحديثة إلى أن معدل CFR في مراكز العلاج يكون حوالي 60٪ (تقرير حالة منظمة الصحة العالمية ، 24 December 2014).

من الخطأ أن الأميودارون عقار لم يتم اختباره في البشر. يتم استخدامه في أمراض القلب السريرية منذ 40 عامًا ، وهو موصوف لملايين الأشخاص ، حتى في الحالات الحرجة وفي المرضى الذين يحتاجون إلى رعاية مركزة. في الواقع ، هناك عدد قليل جدًا من الأدوية التي تتمتع بملف تعريف أمان معروف جيدًا مثل الأميودارون ، والذي يؤكده استخدام طويل المدى: الأسبرين والميتفورمين وعدد قليل من الأدوية الأخرى. صحيح أن الأميودارون لم يتم اختباره بعد في علاج مرض فيروس الإيبولا (ولكن من أجل قبول هذا الاستخدام ، انظر أدناه). ومع ذلك فمن المسلم به على نطاق واسع في الأبحاث السريرية أنه "خارج التسمية" استخدام الأدوية المعروفة بالفعل لأغراض جديدة. في "الاعتبارات الأخلاقية لاستخدام التدخلات غير المسجلة لمرض فيروس الإيبولا" ، ذكرت لجنة منظمة الصحة العالمية أنه من المقبول أخلاقياً تقديم تدخلات غير مثبتة أظهرت نتائج واعدة في المختبر وفي النماذج الحيوانية ولكن لم يتم تقييم سلامتها وفعاليتها بعد. في البشر كعلاج محتمل أو وقاية. نحن لا نرى لماذا لا ينبغي تطبيق هذا المبدأ على عقار آمن مثل الأميودارون.

إنه غير صحيح ومهين للغاية حيث يذكر أن الطوارئ تستخدم الأميودارون بطريقة "متهورة" خارج "الظروف التي يتم التحكم فيها بعناية". على العكس من ذلك ، تم استخدام الأميودارون مع المراقبة المكثفة لمرضى وحدة العناية المركزة: الضغط الشرياني غير الغازي ، تخطيط القلب (بما في ذلك تحديد فترة QT) ، معدل ضربات القلب ، تشبع الأكسجين ، الإلكتروليتات.

من الخطأ أن تتوقف حالة الطوارئ عن إدارة الأميودارون بناء على طلب من وزارة التنمية الدولية البريطانية. لا تشارك وزارة التنمية الدولية البريطانية في تقييم تقني أو تحديد طرق علاج المرضى أو الإجراءات السريرية.
اعترف الطوارئ منذ البداية بأنه كان من الضروري تصميم تجربة سريرية عشوائية مناسبة لتعزيز المعرفة العلمية في سياق الإيبولا. تم تسجيل الدراسة المسماة EASE (دراسة طارئة لأميودارون ضد الإيبولا) على ClinicaTrials.gov وتمت الموافقة عليها بالفعل من قبل اللجان الأخلاقية في IRCCS في Reggio Emilia ، إيطاليا ، ومن قبل اللجنة الأخلاقية للمعهد الوطني الإيطالي للأمراض المعدية ، L. سبالانزاني ، روما. قررت حالة الطوارئ إيقاف استخدام "الأميودارون" على أساس كل حالة على حدة عند تقديم محاكمة EASE إلى اللجنة الأخلاقية والعلمية في سيراليون.

من غير الصحيح أن وزارة التنمية الدولية سحبت موظفي NHS من منشأة الطوارئ. لطالما كانت الطوارئ منفتحة وشفافة للغاية في مناقشة نهجها السريري مع كل عضو في فريقها. بعد أكثر من أسبوع من المناقشات المتكررة مع فريق NHS ، اتفقت الطوارئ مع أولئك الذين لم يشعروا بالراحة أنه يمكنهم إيقاف تعاونهم مع المنظمة. وهو نهج أقرته وزارة التنمية الدولية البريطانية أيضًا. على العكس من ذلك ، تعرض بعض أعضاء فريق NHS الذين أرادوا مواصلة العمل معنا للضغط والتهديد من قبل الزملاء حتى غادر كل الفريق في النهاية. ومع ذلك ، فقد أعرب بعض أعضاء نفس الفريق عن استعدادهم للعودة للعمل مرة أخرى مع الطوارئ في المستقبل.
لقد فوجئت حالة الطوارئ بهذا السلوك نظرًا لأن العمل الذي أجريناه سابقًا تم تقييمه بشكل إيجابي للغاية من خلال استقصاء تقييم الجودة الذي أجراه UK Med ، وتم مشاركته مع DFID و NHS. بالإضافة إلى ذلك ، تم اعتماد الممارسات السريرية للطوارئ رسميًا من قبل كبير المسؤولين الطبيين في سيراليون وقدمت المنظمة مدخلات مهمة في تطوير دليل الجيب VHF الخاص بمنظمة الصحة العالمية في سيراليون والذي تم نشره حديثًا.

من الخطأ أن "كان التركيز الرئيسي لموظفي الطوارئ هو ضمان حصول المرضى على هذه الأدوية بدلاً من ضمان حصولهم على الماء الكافي والنظافة والراحة". كما هو مذكور في منظمة الصحة العالمية والمبادئ التوجيهية السريرية للطوارئ ، فإن معالجة الجفاف لدى المرضى هي أحد أهم مكونات العلاج الداعم. تمت إعادة ترطيب المرضى بقوة بعدة لترات من الحقن يوميًا لاستعادة الحجم وتوازن الإلكتروليتات. تم تنظيم القوائم في لاكا لضمان الحضور الأمثل للمرضى: حوالي 350 دقيقة لكل مريض في اليوم من العناية الطبية ، مما يسمح بمراقبة دقيقة لتوفير أفضل مستوى ممكن من الرعاية ، ولضمان معايير عالية من النظافة. إذا كان فريق NHS قد أمضى وقتًا في رعاية المرضى في المستشفى بدلاً من البقاء في المنزل لممارسة النقد ، لكان لديهم صورة أوضح بكثير عن إدارة مرضانا. من بين 122 مريضًا مؤكدة إيبولا عولجوا في لاكا ، لاحظوا في الواقع عددًا قليلاً جدًا من المرضى ولفترة زمنية محدودة للغاية. شاركت شركة EMERGENCY رسميًا مع وزارة التنمية الدولية في تقرير شكوى رسمي حول سلوك بعض موظفي NHS وإدارة الفريق من قبل UK-Med.

من الخطأ والافتقار إلى القول إن الطوارئ لا تطلب موافقة المرضى. منذ سنوات 20 في جميع مرافق الطوارئ ، يُطلب من المرضى في جميع أنحاء العالم ، أو الأقارب عند الاقتضاء ، تقديم موافقتهم المستنيرة على أي إجراءات طبية أو جراحية.
على العكس من ذلك ، نتساءل لماذا لا يطلب أحد من المرضى الأفارقة "موافقتهم" على أن يتم علاجهم بطريقة مختلفة تمامًا ("طريقة من الدرجة الثانية" ، يمكن للمرء أن يقول) مقارنة بـ "المرضى الغربيين".

دواء مزعج نوعا ما

بعد مناقشة متعمقة مع خبراء وعلماء دوليين ، قررت شركة الطوارئ لإدارة الدواء الذي يسمى أميودارون لبعض المرضى المصابين بمرض فيروس إيبولا (EVD) في سيراليون. تم استخدام الدواء "خارج الملصق" ، أي خارج المؤشرات العلاجية العادية.
تعتقد الطوارئ أن هذا القرار مناسب من الناحية العلمية والأخلاقية ، حيث أثبتت العديد من الاختبارات التي أجريت في المختبر أن الأميودارون لديه عمل مضاد للفيروسات ضد فيروس الإيبولا. (J Antimicrob Chemother. 2014 Aug؛ 69 (8): 2123-31. doi: 10.1093 / jac / dku091. Epub 2014 Apr 7.) ، في الجرعة الموصوفة عادة في أمراض القلب السريرية.
تمت مراقبة جميع المرضى الذين تلقوا العلاج (بناءً على قرار طبي "لكل حالة على حدة" ، خارج بروتوكول أو تجربة إكلينيكية) بعناية شديدة طوال فترة العلاج.

في مواجهة المرض الذي لا يزال يسجل معدل وفيات مرتفعًا جدًا ولا يتوفر له علاج محدد ، نعتقد أن استخدام العقاقير ذات التأثير المحتمل المحتمل ضد الإيبولا هو أخلاقي ومناسب ، بشرط أن تكون الأدوية آمنة وآثارها الجانبية معروف.
تمت مشاركة قرار استخدام الأميودارون في لاكا على أساس كل حالة على حدة مع السلطات الصحية في سيراليون ، وتم تفويضه بموجب مذكرة تفاهم موقعة في 22nd September 2014 مع وزارة الصحة.

لسوء الحظ ، لدى الأميودارون عيب كبير ، لا يطاق بالنسبة للعديد من "الخبراء" المشاركين بطرق مختلفة في "مكافحة الإيبولا": لا ينتج الأميودارون أي ربح لأي شخص. إنه ببساطة لا يمكن أن ينتج ربحًا ، كونه دواءًا عامًا ، من براءة الاختراع منذ سنوات عديدة ، من السهل إنتاجه بتكلفة منخفضة جدًا ، بضعة سنتات لكل جهاز لوحي ، في كل مكان في الكلمة.
من الواضح أن حالة الطوارئ لا تشير إلى أن الأميودارون يعمل ضد الإيبولا. لقول ذلك ، يجب اختباره من خلال تجربة سريرية عشوائية ، كما اقترحنا. ومع ذلك ، نعتقد أنه من الحماقة من منظور علمي رفض الموافقة على اختبار الأميودارون مع التركيز حصريًا على الأدوية الجديدة (حقًا "غير المختبرة") المتوفرة فقط في أوروبا أو في الولايات المتحدة بكميات محدودة للغاية وبتكلفة عالية جدًا (المئات بآلاف دولارات الولايات المتحدة لكل جرعة). قد تكون هذه فرصة ضائعة للمساهمة في هزيمة الإيبولا.

تجربتنا في لاكا

يمكن تلخيص بيانات الرصد الخاصة بالمرضى الذين تلقوا الأميودارون في وحدة معالجة الإكولا في اكاكا التي تديرها الطوارئ على النحو التالي:

تلقى مرضى 48 الدواء في جرعات تهدف إلى الحصول على تركيز البلازما في المصل حتى 10 uM ، من أجل تطوير عمل مضاد للفيروسات ، دون تجاوز 20 mg / kg / die وهو الحد الأقصى للجرعة المقترحة في أمراض القلب السريرية.
تم إعطاء الأميودارون IV في أول أيام 3 وشفويا في أيام 7 التالية من العلاج.

سجلنا وفيات 24 في المرضى الذين كانوا يتلقون الأميودارون (6 منهم قدمت في ظروف حرجة للغاية وتوفي في غضون ساعات 24 من القبول). كان معدل الوفيات داخل هذه المجموعة هو 50٪. (42,8٪ إذا استثنينا تلك الوفيات المبكرة لـ 6 ، فإن 18 ماتت على مرضى 42).
كما ذكرنا سابقًا ، كان إجمالي CFR لمركز Lakka هو 57.4٪ ، وأكثر من 122 ، و 52.3٪ إذا استثنينا مرضى 13 الذين توفوا خلال 24 ساعة من القبول.
وفيما يتعلق بسلامة الدواء ، فقد لاحظنا تأثيرات جانبية بسيطة في مرضى 2 فقط: في حالة واحدة ، انخفض الضغط الانقباضي بنسبة 20٪ ، وفي الآخر سجلنا بطء القلب (ضربات القلب 60 / دقيقة). على الرغم من حقيقة أن كلا المريضين بقيا بدون أعراض ، قرر أطباءنا التوقف عن إعطاء الأميودارون.
توفر هذه الملاحظات الأولية ، في رأينا ، أساسًا أخلاقيًا وعلميًا متينًا للقول بأن الأميودارون ليس "ضارًا" للمرضى وقد يكون مفيدًا ، مما يعزز الأساس المنطقي للتجربة السريرية.

اقرأ المزيد