"لقد شعرت بالهلع حقا من مقال نشر مؤخرا في مجلة طب الطوارئ يشير إلى تشخيص غائب عن الخثار الوريدي العميق (DVT). قدم مريض شاب سليم إلى الضعف الجنسي يشكو من تورم الساق من جانب واحد. تم تقييمها في زيارتها الأولى مع الموجات فوق الصوتية التي أجريت بأشعة منخفضة الطرف ، والتي كانت سلبية.

"تساءلت في ذلك الوقت كم منا كان يستخدم الموجات فوق الصوتية بشكل غير لائق ، معتمدين عليها وحدها لاستبعاد الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. من الواضح أنه لا يوجد اختبار مثالي. غالبًا ما تكون فائدة الاختبار غير مباشرة ؛ بدلاً من ذلك ، فهو مزيج من المصطلحات التي قد لا نفكر فيها كثيرًا ، مثل الحساسية والانتشار. بالنسبة لمعظمنا ، عندما نفكر في DVT ، فإننا نفكر في الموجات فوق الصوتية ، بغض النظر عن أوجه القصور فيها.

تلقيت مجموعة متنوعة من الردود ، معظمها سلبية عندما أتحدث عن D-dimer مع المقيمين. السيناريو الأفضل ، هم يتأوهون احتجاجًا. أسوأ حالة ، كما يقولون ، "أعلم أنه سيكون أمرًا إيجابيًا." بغض النظر عن تصورها ، يظل D-dimer مكونًا من الخوارزميات في تشخيص DVT. تتضمن معظم الدراسات حول الموجات فوق الصوتية ذات الضغط المحدود (بالمقارنة مع ضغط الساق بالكامل ، وهو أكثر شمولاً) الاحتمالية السريرية وقياس D-dimer. (New Engl J Med 2003 ؛ 349 [13]: 1227.) في الآونة الأخيرة ، كان لدينا حالة في ED لدينا ، كما هو الحال أعلاه ، لتعزيز الحجة ليس فقط لطلب D-dimer ولكن أيضا للنظر في اتخاذ مزيد من الإجراءات خارج الموجات فوق الصوتية.

قدم رجل يبلغ من العمر 53 إلى ED لتقييم احتمال حدوث DVT. وذكر تورم وألم في ساقه اليمنى السفلى. ليس مؤخرا تجميد أو لوحظ الجراحة. وكشف اختبار في وقت زيارته الأولية تورم في ربلة الساق اليمنى مع الحنان إلى الجس. ما تبقى من الامتحان كان ملحوظا. تم إجراء ضغط محدود بالموجات فوق الصوتية وحدها في تلك الزيارة ، التي كانت سلبية ، وخرج المريض مع السيطرة على الألم. لم يتم رسم D-dimer.

عاد المريض بعد أسبوع يشكو من ألم وتورم مستمر. كشف الفحص في ذلك الوقت عن وجود وذمة وألم عند ملامسة الجزء السفلي من الساق اليمنى وكذلك الحمامي. كان تكرار الموجات فوق الصوتية ذات الضغط المحدود سلبيًا بالنسبة لـ DVT. تم طلب D-dimer ، والذي تم رفعه بشكل ملحوظ. طلب فريق التقييم التصوير المقطعي المحوسب على النقيض من الأطراف السفلية ، قلقين في المقام الأول من احتمال وجود عدوى في الفضاء السحيق. أظهر التصوير المقطعي المحوسب الإصابة بجلطات الأوردة العميقة في ربلة الساق دون أي نتائج مهمة أخرى. بدأ المريض في تناول مضادات التجلط عن طريق الفم وخرج من المنزل دون أي حوادث أخرى.

كان من المحتمل أن يكون المريض في هذه الحالة مصابًا بجلطات الأوردة العميقة بناءً على عرضه السريري الأولي. من خلال هذا التعيين (والخوارزمية المشار إليها أعلاه) ، كان من المناسب استخدام الموجات فوق الصوتية ذات الضغط المحدود و D-dimer. إذا كان D-dimer الأصلي إيجابيًا ، وهو ما أظن أنه سيكون كذلك ، فإن تكرار الموجات فوق الصوتية بعد أسبوع واحد سيكون مناسبًا. كانت نقطة الخلاف الحقيقية ، في هذه الحالة ، هي الموجات فوق الصوتية السلبية الثانية في مواجهة الاشتباه السريري العالي و D-dimer إيجابي. في النهاية ، وربما بشكل مفاجئ ، قام التصوير المقطعي بالتشخيص في هذه الحالة عندما فشلت الموجات فوق الصوتية.

تثير هذه الحالة مخاوف إضافية بشأن استخدام الموجات فوق الصوتية ، لا سيما في المرضى المعرضين لمخاطر عالية. إذا كان من المحتمل أن يكون لديهم DVT بناءً على الفحص السريري والحكم وكان D-dimer إيجابيًا ، فهل يكفي التوقف عن الموجات فوق الصوتية ذات الضغط المحدود؟ من المؤكد أن حالتين لا تشكلان رجحانًا للأدلة ، لكنها كافية لتجعلني أفكر ".