Sindrome di Distress Respiratory (ARDS): terapia, ventilazione meccanica, surviglianza
U sindromu di distress respiratoriu acutu (da quì l'acronimu "ARDS") hè una patologia respiratoria causata da diverse cause è carattarizata da danni diffusi à i capillari alveolari chì portanu à insufficienza respiratoria severa cù iposemia arteriosa refrattaria à l'amministrazione di l'ossigenu.
L'ARDS hè cusì carattarizatu da una diminuzione di a cuncintrazione di l'ossigenu in u sangue, chì hè resistente à a terapia O2, vale à dì chì sta cuncentrazione ùn aumenta micca dopu l'amministrazione di l'ossigenu à u paci.
L'insuffisance respiratoire hypoxémique est due à une lésion de la membrane alvéolaire-capillaire, qui augmente la perméabilité vasculaire pulmonaire, conduisant à un œdème interstitiel et alvéolaire.
U trattamentu di l'ARDS hè, fundamentalmente, di sustegnu è cunsiste
- trattamentu di a causa upstream chì hà causatu ARDS;
- mantenimentu di l'ossigenazione tissutu adatta (ventilazione è assistenza cardiopulmonar);
- sustegnu nutrizionale.
L'ARDS hè un sindromu attivatu da parechji fattori precipitanti diffirenti chì portanu à danni pulmonari simili
In alcune di e cause di ARDS ùn hè micca pussibule di intervene, ma in i casi induve questu hè fattibile (cum'è in u casu di scossa o sepsis), u trattamentu precoce è efficace diventa cruciale per limità a gravità di u sindromu è per aumentà a malatia. e probabilità di sopravvivenza di u paziente.
U trattamentu farmacològicu di l'ARDS hè destinatu à curreghje i disordini sottostanti è furnisce un supportu per a funzione cardiovascular (per esempiu, antibiotici per trattà l'infezzione è vasopressori per trattà l'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da a liberazione di l'ossigenu adattatu (O2del), chì hè una funzione di i livelli di l'ossigenu arteriale è a pruduzzione cardiaca.
Questu implica chì a ventilazione è a funzione cardiaca sò cruciali per a sopravvivenza di i pazienti.
A ventilazione meccanica di a pressione finale di espirazione positiva (PEEP) hè essenziale per assicurà l'ossigenazione arteriale adatta in i malati cù ARDS.
A ventilazione di pressione pusitiva, in ogni modu, pò, in cunghjunzione cù l'ossigenazione mejorata, riduce a pruduzzione cardiaca (vede sottu). A migliione di l'ossigenazione arteriale hè di pocu o nimu d'utile se l'aumentu simultaneo di a pressione intratoracica induce una reduccione currispundente in a pruduzzione cardiaca.
In cunseguenza, u livellu massimu di PEEP tolleratu da u paci hè generalmente dipendente da a funzione cardiaca.
L'ARDS severu pò esse risultatu in a morte per l'ipoxia tissutale quandu a terapia di fluidu massima è l'agenti vasopressori ùn migliurà micca bè a pruduzzione cardiaca per u livellu datu di PEEP necessariu per assicurà u scambiu di gasu pulmonari efficiente.
In i pazienti più severi, è in particulare quelli chì sò sottumessi à ventilazione meccanica, un statu di malnutrition spessu risultatu.
L'effetti di a malnutrizione nantu à i pulmoni includenu: immunosuppressione (riduzzione di l'attività di macrophage è T-lymphocyte), stimulazione respiratoria attenuata da ipossia è ipercapnia, funzione surfactant alterata, riduzzione di a massa musculare intercostale è diafragma, diminuzione di a forza di contrazione di i musculi respiratorii in relazione à a forza di u corpu. l'attività catabolica, cusì a malnutrition pò influenzà parechji fatturi critichi, micca solu per l'efficacezza di mantenimentu è terapia di supportu, ma ancu per u sviamentu da u ventilatore meccanicu.
Sè pussibule, l'alimentazione enterale (amministrazione di l'alimentu per via di un tubu nasogastricu) hè preferibile; ma se a funzione intestinali hè cumprumessa, l'alimentazione parenterale (intravenosa) hè necessariu per infundà u paci cù prutiìni, grassi, carbuidrati, vitamini è minerali suffirenzi.
Ventilazione meccanica in ARDS
A ventilazione meccanica è a PEEP ùn impediscenu micca direttamente o trattà l'ARDS, ma, piuttostu, mantenenu u paziente vivu finu à chì a patologia sottostante hè risolta è a funzione pulmonare adatta hè restaurata.
U pilastru di a ventilazione meccanica cuntinuu (CMV) durante l'ARDS hè custituitu da a ventilazione "dipendente di u voluminu" convenzionale cù volumi di marea di 10-15 ml / kg.
In e fasi acute di a malatia, l'assistenza respiratoria cumpleta hè aduprata (in solitu per via di ventilazione "assist-control" o ventilazione forzata intermittente [IMV]).
L'assistenza respiratoria parziale hè generalmente data durante a ricuperazione o svizzamentu da u ventilatore.
PEEP pò purtà à a ripresa di a ventilazione in i zoni di l'atelectasia, trasfurmendu e zone pulmonari precedentemente shunted in unità respiratorii funzionali, chì risultanu in l'ossigenazione arteriale mejorata à una frazione più bassa di l'ossigenu inspiratu (FiO2).
A ventilazione di l'alveoli dighjà atelectatic aumenta ancu a capacità residuale funzionale (FRC) è a compliance pulmonare.
In generale, u scopu di CMV cù PEEP hè di ottene una PaO2 più grande di 60 mmHg à una FiO2 di menu di 0.60.
Ancu s'ellu PEEP hè impurtante per mantene un scambiu di gasu pulmonari adattatu in i malati cù ARDS, l'effetti secundari sò pussibuli.
Riduzzione di u cumplementu pulmonu per via di l'overdistension alveolar, riduzzione di u ritornu venoso è di u ritmu cardiacu, un aumento di PVR, un aumento di a postcarga ventriculare destra, o barotrauma pò esse.
Per questi mutivi, sò suggeriti livelli "ottimali" di PEEP.
U livellu PEEP ottimali hè generalmente definitu cum'è u valore à quale u megliu O2del hè ottenutu à una FiO2 sottu 0.60.
I valori PEEP chì migliurà l'ossigenazione, ma riduzzione significativamente a pruduzzione cardiaca ùn sò micca ottimali, perchè in questu casu O2del hè ancu ridutta.
A pressione parziale di l'ossigenu in u sangue venoso mistu (PvO2) furnisce infurmazioni nantu à l'ossigenazione di tissuti.
Un PvO2 sottu à 35 mmHg hè indicativu di l'ossigenazione tissutale subottimali.
A riduzzione di a pruduzzione cardiaca (chì pò esse durante a PEEP) risultatu in un PvO2 bassu.
Per quessa, PvO2 pò ancu esse usatu per a determinazione di PEEP ottimali.
U fallimentu di PEEP cù CMV convenzionale hè u mutivu più frequente per cambià à a ventilazione cù un rapportu inspiratoriu / espiratori (I: E) inversu o altu.
A ventilazione inversa I:E hè attualmente praticata più spessu chè a ventilazione à alta frequenza.
Fornisce risultati megliu cù u paziente paralizatu è u ventilatore cronometratu in modu chì ogni novu attu respiratoriu principia appena l'exhalation precedente hà righjuntu u livellu ottimale di PEEP.
A freccia respiratoria pò esse ridutta per prolongà l'apnea inspiratoria.
Questu spessu porta à una riduzzione di a pressione intratoracica media, malgradu l'aumentu di a PEEP, è cusì induce una migliione in O2del mediata da un incrementu di a produzzione cardiaca.
A ventilazione di pressione positiva d'alta frequenza (HFPPV), l'oscillazione d'alta freccia (HFO) è a ventilazione "jet" d'alta freccia (HFJV) sò metudi chì sò qualchì volta capaci di migliurà a ventilazione è l'ossigenazione senza ricorrere à volumi o pressioni pulmonari elevati.
Solu HFJV hè stata largamente appiicata in u trattamentu di l'ARDS, senza vantaghji significativi annantu à CMV cunvinziunali cù PEEP essendu dimustratu in modu conclusivo.
L'ossigenazione extracorporeale di membrana (ECMO) hè stata studiata in l'anni 1970 cum'è un metudu chì puderia guarantisce una ossigenazione adatta senza ricorrere à alcuna forma di ventilazione meccanica, lascendu u pulmone liberu di guarì da e lesioni rispunsevuli di ARDS senza sottumettellu à u stress rapprisintatu da a pressione pusitiva. ventilazione.
Sfurtunatamente, i pazienti cusì severi chì ùn anu micca rispostu bè à a ventilazione convenzionale è eranu dunque eligibili per l'ECMO, avianu tali lesioni pulmonari severi chì anu sempre subitu fibrosi pulmonaria è ùn anu mai recuperatu a funzione pulmonare normale.
Svezzamentu di a ventilazione meccanica in ARDS
Prima di caccià u paziente da u ventilatore, hè necessariu di verificà e so chances di sopravvivenza senza assistenza respiratoria.
Indici meccanichi cum'è a pressione inspiratoria massima (MIP), a capacità vitale (VC) è u voluminu di marea spontanea (VT) valutanu a capacità di u paziente di trasportà l'aria in u pettu.
Nisuna di queste misure, però, furnisce infurmazioni nantu à a resistenza di i musculi respiratorii à travaglià.
Certi indici fisiulogichi, cum'è u pH, u rapportu di u spaziu mortu à u voluminu di marea, P (Aa) O2, u statu nutrizionale, a stabilità cardiovascular è l'equilibriu metabolicu acidu-base riflettenu a cundizione generale di u paziente è a so capacità di tollerà u stress di svezzamentu da u ventilatore. .
U svizzamentu da a ventilazione meccanica si faci progressivamente, per assicurà chì a cundizione di u paci hè abbastanza per assicurà a respirazione spontanea, prima di sguassà a cannula endotracheal.
Sta fasa di solitu principia quandu u paci hè medicalmente stabile, cù una FiO2 di menu di 0.40, un PEEP di 5 cm H2O o menu è i paràmetri respiratorii, riferiti prima, indicanu una chance raghjone di ripiglià a ventilazione spontanea.
L'IMV hè un metudu populari per svià i pazienti cù ARDS, perchè permette l'usu di una PEEP modesta finu à l'extubazione, chì permette à u paci di affruntà gradualmente u sforzu necessariu per a respirazione spontanea.
Duranti sta fase di svizzamentu, un cuntrollu attentu hè impurtante per assicurà u successu.
I cambiamenti in a pressione sanguigna, l'aumentu di a freccia di u cori o di a respirazione, a saturazione di l'ossigenu arteriale ridutta cum'è misurata da l'ossimetria di u pulsu, è l'aggravamentu di e funzioni mentali indicanu fallimentu di a prucedura.
Un rallentamentu graduali di u svezzamentu pò aiutà à prevene un fallimentu ligatu à l'esaurimentu musculare, chì pò accade durante a ripresa di a respirazione autonoma.
Monitoraghju durante ARDS
U monitoraghju di l'arteria pulmonaria permette di misurare u flussu cardiacu è di calculà O2del è PvO2.
Questi paràmetri sò essenziali per u trattamentu di pussibuli cumplicazioni hemodinamiche.
U monitoraghju di l'arteria pulmonare permette ancu a misurazione di e pressioni di riempimentu di u ventriculare destro (CVP) è di e pressioni di riempimentu di u ventriculu sinistru (PCWP), chì sò parametri utili per determinà l'output cardiacu ottimale.
A cateterizazione di l'arteria pulmonaria per u monitoraghju hemodinamicu diventa impurtante in l'eventu chì a pressione sanguigna cade cusì bassu da esse bisognu di trattamentu cù droghe vasoattive (per esempiu, dopamina, norepinefrina) o se a funzione pulmonaria si deteriora finu à u puntu chì PEEP di più di 10 cm H2O hè necessariu.
Ancu a rilevazione di una inestabilità pressoria, cum'è per esse bisognu di grandi infusioni di fluidi, in un paziente chì hè digià in una cundizione cardiaca o respiratoria precaria, pò esse bisognu di a piazza di un cateteru di l'arteria pulmonaria è di u monitoraghju hemodinamicu, ancu prima chì e droghe vasoattive anu da esse. amministratu.
A ventilazione di pressione pusitiva pò alterà i dati di monitoraghju hemodinamicu, purtendu à un aumentu fittiziu di i valori PEEP.
Alti valori PEEP ponu esse trasmessi à u cateteru di monitoraghju è esse rispunsevuli di un aumentu di i valori CVP è PCWP calculati chì ùn currisponde micca à a realità (43).
Questu hè più prubabile se a punta di u cateteru hè situatu vicinu à u muru di u pettu anteriore (zona I), cù u paziente supine.
A zona I hè a zona pulmonale senza declività, induve i vini sanguini sò minimamente distesi.
Se l'estremità di u cateteru hè situatu à u livellu di unu d'elli, i valori PCWP seranu assai influenzati da e pressioni alveolari, è per quessa seranu imprecisi.
A zona III currisponde à l'area pulmonale più decliva, induve i vini sanguini sò quasi sempre distesi.
Se l'estremità di u cateteru si trova in questa zona, e misurazioni pigliate seranu solu assai marginalmente affettate da pressioni di ventilazione.
A piazzamentu di u cateteru à u livellu di a zona III pò esse verificatu da piglià una radiografia di u pettu di proiezione laterale, chì mostrarà a punta di cateteru sottu à l'atrium left.
A conformità statica (Cst) furnisce infurmazioni utili nantu à a rigidità di a parete di u pulmone è di u pettu, mentre chì a conformità dinamica (Cdyn) valuta a resistenza di e vie aeree.
Cst hè calculatu dividendu u voluminu tidal (VT) da a pressione statica (plateau) (Pstat) minus PEEP (Cst = VT/Pstat - PEEP).
Pstat hè calculatu durante una breve apnea inspiratoria dopu un respiru massimu.
In pratica, questu pò esse ottenutu usendu u cumandimu di pausa di u ventilatore meccanicu o per occlusione manuale di a linea espiratoria di u circuitu.
A pressione hè verificata nantu à u manometru di u ventilatore durante l'apnea è deve esse sottu à a pressione massima di l'aria (Ppk).
A conformità dinamica hè calculata in modu simili, ancu s'è in questu casu Ppk hè utilizatu invece di pressione statica (Cdyn = VT / Ppk - PEEP).
Cst normale hè trà 60 è 100 ml/cm H2O è pò esse ridutta à circa 15 o 20 ml/cm H20 in casi severi di pulmonite, edema pulmonare, atelettasia, fibrosi è ARDS.
Siccomu una certa pressione hè necessaria per superà a resistenza di e vie aeree durante a ventilazione, una parte di a pressione massima sviluppata durante a respirazione meccanica rapprisenta a resistenza di flussu incontrata in e vie aeree è i circuiti di ventilatori.
Cusì, Cdyn misura l'impairment generale di u flussu di l'aria per via di cambiamenti in u cumplimentu è a resistenza.
Normale Cdyn hè trà 35 è 55 ml / cm H2O, ma pò esse affettatu negativu da i stessi malatii chì reduce Cstat, è ancu da i fatturi chì ponu cambià a resistenza (bronchoconstriction, edema di a via aerea, retenzioni di secrezioni, compressione di a via aerea da una neoplasma).
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