Declaración: gestión de la calidad de ERC en la enseñanza de soporte vital: encuesta entre los Consejos Nacionales de Resucitación

FUENTE

Renier Walter S [1], Khalifa Gamal Eldin [2], Krawczyk Paweł [3], Truhlář Anatolij [4] y Raffay Violetta [5]

1 Departamento de Salud Pública y Atención Primaria (Práctica general), KU Lovaina, Universidad de Lovaina, Lovaina, Bélgica y Consejo Belga de Reanimación, Bruselas, Bélgica

2 Medicina de Emergencias y Desastres, Hospital de Producción Militar y Consejo Egipcio de Reanimación, El Cairo, Egipto

3 Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Jagiellonian University Medical College, Cracovia, Polonia

Servicios médicos de emergencia 4 de la región de Hradec Králové, Hradec Králové, República Checa y Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Hradec Králové, Hradec Králové, República Checa

Consejo de reanimación serbio 5, Novi Sad, Serbia

INTRODUCCIÓN

La historia y las raíces de la calidad se remontan a siglos cuando los artesanos comenzaron a organizarse en sindicatos llamados gremios. Cuando llegó la Revolución Industrial, los primeros sistemas de gestión de calidad se utilizaron como estándares que controlaban los resultados de productos y procesos. A medida que más personas tenían que trabajar juntas para producir resultados y crecían las cantidades de producción, se necesitaban mejores prácticas para garantizar resultados de calidad.

Esto también es cierto para Cursos del Consejo Europeo de Reanimación (ERC). El Pautas de 2015 ERC [1] y el Consenso sobre ciencia con recomendaciones de tratamiento (CoSTR) en Educación, Implementación y Equipos [2] enfatizan los pasos críticos para salvar vidas de Soporte Vital Básico (SVB) y la importancia, de alta calidad reanimación cardiopulmonar (CPR): a saber, tasa de compresión, profundidad, retroceso y pausas mínimas de compresión torácica. Hubo pruebas de baja a muy baja calidad declaradas en casi todos los estudios [2] centrados en la calidad de las habilidades de reanimación prehospitalarias. Además, la heterogeneidad entre los estudios también estuvo presente en casi todos los estudios. Estudios recientes confirmaron esos hallazgos [3].

Diferentes factores tienen un impacto en la calidad de la enseñanza y, en consecuencia, de Entrega de RCP, y también en la mejora de la calidad. Los dispositivos de retroalimentación, por ejemplo, los que miden la compresión torácica durante las simulaciones de reanimación, brindan un mejor resultado al final del curso que la evaluación del instructor solo [4]. Sin embargo, aún podría distraer [5]. Recientemente Pavo et al. observó que la retroalimentación dirigida por humanos es tan buena como la retroalimentación mecánica (por un dispositivo) [6]. Cheng y col. Llegó a la conclusión de que el uso de maniquíes de alta fidelidad para el entrenamiento avanzado de soporte vital se asocia con beneficios moderados para mejorar el rendimiento de las habilidades al finalizar el curso [7], lo que confirma los hallazgos de CoSTR. Para los países con ingresos más bajos, que no pueden pagar maniquíes de alta calidad, la gestión de calidad de los cursos y de los instructores puede mejorar el resultado [2]. La simulación mejora las habilidades y el conocimiento [8], pero no mejora la calidad porque solo el 50% de los tres grupos de participantes alcanzó compresiones torácicas cualitativas [9]. Los autores de CoSTR también se preguntaron si los estudiantes que reciben cursos de autoinstrucción deberían tener un mejor desempeño de habilidades en reanimaciones reales y mejorar aún más la tasa de retorno de la circulación espontánea (ROSC) y la supervivencia al alta hospitalaria de los pacientes en comparación con los que reciben cursos tradicionales. Aunque, recientemente, Yeung et al. demostró que los resultados son mejores con la combinación de autoinstrucción y enseñanza presencial [10].

La calidad también se ve afectada por factores externos: la calidad de las habilidades disminuye dentro de un año [11]. Por lo tanto, ERC recomienda la reentrenamiento de forma regular. Aunque, el intervalo entre entrenamientos no se conoce realmente [1,2]. La mejora de los eslabones débiles de la Cadena de Supervivencia local (p. Ej., Más RCP por parte de los espectadores, transeúntes más capacitados, mejor transmisión de la información de llamadas de emergencia, etc.) fue, junto con la mejora de la calidad de la ELA y la atención posterior a la reanimación, asociada con un aumento de la supervivencia después de un paro cardíaco fuera del hospital (OHCA) [12]. Este estudio, comparando el efecto de los cambios en las Pautas ERC entre 2005 y 2015, encontró que las detenciones impactantes disminuyeron, que hubo menos arrestos presenciados, que el intervalo de respuesta aumentó pero que la supervivencia general aumentó, especialmente en el subgrupo de espectadores testigos de FV / TV arrestos con etiología cardíaca. Estudios más recientes confirmaron esa tendencia [13,14].No pudimos identificar ningún documento sobre la gestión de la calidad de los cursos de ERC o sobre la calidad de la enseñanza y la retroalimentación de los instructores y directores de cursos. Sin embargo, el impacto de esa calidad en la capacitación de habilidades durante los cursos es tan importante como el uso de simulación, maniquíes de alta fidelidad, dispositivos de retroalimentación, etc. La responsabilidad de los maestros depende de su certificación y evaluación [15]. La interacción humana también está influyendo en el desempeño cualitativo de un candidato.Debido a las diferencias en los resultados de acuerdo con los factores mencionados anteriormente y la ausencia de evidencia sobre la calidad de la enseñanza y la capacitación en sí mismas, la gestión de la calidad, en lugar del control de calidad, es obligatoria.Nuestro objetivo es saber si los Consejos Nacionales de Reanimación (NRC), socios del ERC, realizan una gestión de calidad en los cursos y, de ser así, cómo se ejecuta, quién es responsable, cómo se registra y qué se puede hacer para mejorar el calidad de los cursos ERC y facilitar el desarrollo de los instructores en los cursos.

FORMAS DE PAGO

En enero 2017 todos los 33 NRC fueron invitados por correo electrónico directo enviado a personas de contacto de NRC para completar una encuesta en línea sobre el control de calidad en su país. Esta encuesta se cargó en el Sitio web de ERC. Se llegó al consenso de la versión final de la encuesta utilizando el método Delphi, antes de enviarla a las NRC.
Después de la identificación de la NRC y la persona que respondió, la encuesta incluyó quince preguntas sobre ocho temas. Cuatro preguntas fueron solo cuantitativas, diez solo cualitativas y una mezcla cuantitativa y cualitativa.Se utilizaron las siguientes preguntas:

  • ¿Su NRC realiza algún control de calidad en los cursos de ERC?
  • ¿En qué cursos realiza el control de calidad?
  • ¿Quién es responsable del control de calidad?
  • ¿Cómo se organiza?
  • ¿Quién tiene derecho a realizar el control de calidad?

¿Cómo se graba?

- ¿Tiene su NRC algún conjunto específico de documentos para registros de control de calidad?

- ¿En qué medida se realiza un control de calidad para cada tipo de curso en su país? Por favor, calcule la proporción de controles de calidad para todas las sesiones organizadas (en%).

- ¿Le gustaría tener una herramienta en línea de control de calidad incluida en el Sistema del curso (acogedor) (por ejemplo, comentarios de los candidatos y / o instructores)?

- ¿Comentarios y sugerencias sobre la herramienta en línea de control de calidad incluida en el acogedor (por ejemplo, comentarios de candidatos y / o instructores)?

  • ¿Cree que las estructuras relevantes de ERC (p. Ej., Comités de cursos internacionales) deberían estar informadas sobre los resultados del control de calidad realizado a nivel nacional?
  • ¿Su NRC está organizando algún día de instructor o talleres para instructores de ERC y / o directores de cursos?

Comentarios y sugerencias sobre días de instructor o talleres para instructores de ERC y / o directores de cursos.

  • ¿Cómo ERC podría facilitar el control de calidad en su país? ¿Tiene alguna sugerencia para ERC?

- ¿Algún otro comentario?

Todas las respuestas fueron incluidas en el análisis. Para cada pregunta, se agregaron respuestas similares de diferentes NRC y se trazaron según su importancia (número de respuestas similares). En caso de que una persona de contacto de la NRC permitiera el acceso a la encuesta a más de una persona, se incluyeron todas las respuestas pero se combinaron en una respuesta para ese país. Si hubo respuestas contradictorias, se le pidió nuevamente a la NRC que explicara los detalles. Los investigadores compararon las respuestas cualitativas para convertirse en resultados interpretables. Esto fue comparado principalmente por AT. En caso de duda, un tercer investigador estuvo involucrado.

RESULTADOS

Veintiséis de los 33 NRC (79%) (Figura 1) nos enviaron los formularios de respuesta 31: un NRC envió tres formularios de respuesta y tres NRC dos formularios. Estos, como se explicó, se fusionaron en una forma para el NRC respectivo.

Gestión de la calidad: No se realizó en nueve NRC (35% del 26 incluyó NRC). Las razones fueron: nunca lo pensé (n = 2), no hubo voluntarios (n = 2), se planificó no se implementó (n = 1), no se utilizó formato ni herramienta (n = 1), nunca se indicó que lo hiciera (n = 1) y dos NRC no hicieron comentarios (tabla 1). Diecisiete NRC declararon actividad de gestión de calidad en cursos ERC (tabla 1). ALS y BLS fueron los más cubiertos.

Organización y responsabilidad de la gestión de calidad.: En general, fue tomada por el NRC (n = 5), a veces por un coordinador del curso (n = 1), un educador (n = 1), un comité específico (n = 2) o un director de calidad (n = 1). En algunas NRC, el director nacional del curso (NCD) era la persona responsable (n = 3), el director del curso (CD) (n = 3) solo o junto con el organizador del curso (CO) (n = 1). Comparando el número de tipos de cursos supervisados ​​con el organismo responsable, un director de calidad, una ENT, un comité o un educador supervisado entre cinco y seis tipos de cursos, mientras que los CD y los NRC solo hicieron dos a tres.

Documentación utilizada: Cinco NRC utilizaron formularios específicos (formularios de retroalimentación o formularios de control de calidad basados ​​en la observación del CD). Otros NRC utilizaron un cuestionario de comentarios de calidad (n = 1), un informe del curso (n = 3). En una NRC, la NCD verifica los informes del curso. Los informes se registraron solo en papel (n = 9), en papel combinado con registro electrónico (n = 2) o combinado con video (n = 2), o solo electrónicamente (n = 1). Un NRC no guarda ningún registro y dos no respondieron. Solo nueve de esos 17 NRC (53%) tienen un documento específico para la gestión de calidad de los cursos ERC.

Cantidad de cursos supervisados: Quince de los 16 NRC dieron una estimación, en porcentaje, del número de cursos de cierto tipo que supervisaron para la calidad (Tabla 2). Solo un país no supervisó los cursos organizados de BLS. Sin embargo, BLS y ALS son los cursos supervisados ​​con mayor frecuencia (respectivamente por 9 y 14 NRC). Catorce NRC supervisan 62% de todos los cursos de ALS (rango: 10-100%) y 8 NRC supervisan 43% de todos los cursos de instructor genérico (GIC) (rango: 50-100%). En otros países las cantidades son más bajas (Tabla 2). El NRC alemán no hizo ninguna estimación sobre los cursos organizados. Por lo tanto, es imposible saber si supervisan o no. La estimación del NRC holandés no se incluyó porque la respuesta no estaba clara: dieron solo el número uno para todos los cursos, excepto para el curso europeo de soporte vital intermedio pediátrico (EPILS).

Herramienta de retroalimentación: Dieciséis de los NRC que respondieron 26 (94%) mencionaron la necesidad de una herramienta en línea. Dos NRC dieron "Sin comentarios" y tres sin respuesta. Seis de los NRC de 11 indicaron que les gustaría tener un formulario de comentarios en línea para los candidatos, los CO, los CD, los instructores completos (FI), los instructores de instructores (IT), los candidatos a instructores (IC) o los candidatos a instructores formadores (ITC). Cuatro NRC querían la disponibilidad de un formulario electrónico en una cuadrícula o formulario de evaluación acogedor o fácil de usar, como estaba disponible en el antiguo sistema de gestión de cursos (CMS). Una NRC solicitó específicamente una herramienta de gestión de calidad en línea.

Supervisión: Siete NRC acordaron que el Comité de Ciencia y Educación (SEC) debería ser informado sobre la calidad de los cursos; ocho NRC propusieron hacerlo solo si hay problemas. Una respuesta negativa vino de dos NRC.

Instructor nacional o internacional o día de CD: Trece NRC organizaron un día de instructor o taller para instructores de ERC y / o directores de curso. Dos NRC lo planearon. Un NRC mencionó la falta de disponibilidad de personas para organizarlo y uno aún no tenía instructores. Cuando se organizaron, las reuniones ocurrían entre dos veces en un año hasta cada dos años. Podría ser una reunión de uno o dos días. Los organizadores son el NRC o un comité específico. El contenido se centró simplemente en demostraciones de habilidades, práctica, actualización y debates, con el fin de homogeneizar las habilidades para todos los CD, FI y candidatos a instructor. Además, los NRC mencionaron que necesitan días de instructor a nivel europeo y solicitaron más talleres durante los congresos de ERC. Tres NRC no hicieron comentarios.

¿ERC podría facilitar la gestión de calidad? Las respuestas fueron muy diversas. Cinco NRC pidieron una herramienta específica y promoción de la gestión de calidad y tres de ellos solicitaron una auditoría regular por parte de un profesorado internacional o auditores externos (de otros países para mantener una alta calidad y comentarios objetivos) junto con representantes de NRC. La participación de las NRC en la gestión de la calidad es obligatoria (n = 2).

Sugerencias de los NRC: ERC debe tener un coordinador de gestión de calidad específico del curso e instalaciones fáciles de usar en un ambiente acogedor (formularios de comentarios ...) o una herramienta para comparar los rendimientos del curso dentro de las NRC y también entre las NRC (como existía antes). También sugirieron que mejorar la baja tasa de respuesta de los participantes en el formulario de comentarios del curso era vincular la finalización del formulario de comentarios con la descarga del certificado del curso.

DISCUSIÓN

Esta encuesta demostró que la gestión de calidad ha sido subóptima en los cursos ERC. Solo la mitad de los NRC utilizaban alguna herramienta de gestión de calidad para los cursos ERC. Solo dos NRC utilizaron un formulario de gestión de calidad estructurado.

Pudimos alcanzar el índice de respuesta 79% de los NRC, miembros del ERC. Por lo tanto, podemos concluir que los resultados de estas encuestas representan la opinión general.

El control de calidad se realizó principalmente en los cursos de BLS, ALS e Instructor Genérico. La gestión de calidad dentro de los países miembros del ERC no es uniforme. Cada NRC utilizó diferentes formularios en papel o electrónicos, o una multitud de personas para gestionar la calidad; Estas personas participaban con frecuencia en los cursos. Desafortunadamente, no tuvimos ninguna posibilidad de ver ejemplos de las herramientas o el contenido utilizado en el control de calidad u otras formas para todos los tipos de cursos o de la calidad de la enseñanza.

Parece haber una relación entre el nivel de sistema de gestión de calidad en los NRC y el número de tipos de cursos supervisados: cuanto más alto (comité de calidad y similar), más tipos de cursos organizados. La mayoría de los países pensaron que nombrar un director de calidad debería ser un paso futuro. La NRC holandesa no informó ningún porcentaje: por lo tanto, no pudimos definir cuántos cursos de cada tipo de curso fueron supervisados.

Los documentos propuestos proporcionaron información sobre cómo se ejecutó el curso, el lugar y / o el contenido del curso. No contenía información objetiva sobre el desempeño del CO, el CD o los instructores. Sin embargo, su desempeño en la enseñanza y / o habilidades o demostración de habilidades tiene un impacto importante en las habilidades y conocimientos de los candidatos.

Casi todas las NRC esperan un formulario electrónico para su control de calidad. Es necesario que ERC cree dicha herramienta. Debe ser un formulario de alta calidad y fácil de usar, adaptado para cada tipo de curso e integrado en Cosy. Los resultados deben estar disponibles para la NRC o NCD relevante con acceso opcional de otras partes que lo necesiten, es decir, la SEC pertinente. Las NRC esperan asistencia externa solo en casos problemáticos. Si la calidad se gestiona y no se controla, esto reducirá el temor de los NRC a una interferencia excesiva.

Hay NRCS con experiencia en auditar cursos de ERC con personas específicas del país o del extranjero. Lamentablemente, no utilizaron una forma uniforme y específica. Algunos de los resultados de estas auditorías e informes son comparables de una NRC a otra. La mayoría de los casos reportados no fueron auditados in situ por observadores independientes, lo cual no está de acuerdo con las reglas de auditoría. Los NRC mencionaron diferentes formularios o informes de retroalimentación, dando una idea buena pero parcial sobre la calidad. El entusiasmo es una medida importante de calidad [16,17], pero el entusiasmo o la insatisfacción de los directores, instructores o candidatos colorean los informes del curso con subjetividad, mientras que este último es un elemento importante para medir su punto de vista sobre la calidad entregada [19]. Debido a esa dualidad, se necesitan observadores independientes.

Una auditoría examina sistemáticamente la construcción del sistema de calidad en un curso y debe ser realizada por auditores internos o externos o un equipo de auditoría, a intervalos predefinidos y con base en criterios de evaluación validados [19]. Una auditoría es una de las técnicas de monitoreo más poderosas y una forma efectiva de evitar la complacencia y resaltar las condiciones de deterioro lento, especialmente cuando la auditoría se enfoca no solo en el cumplimiento sino también en la efectividad [20]. Por lo tanto, se debe iniciar el desarrollo y la implementación de nuevas estructuras en el control de calidad, basadas en documentos escritos y criterios claramente enumerados. Los que solicitarían dicha inscripción no estarían directamente involucrados en la realización de cursos, sino que actuarían como un organismo independiente en el papel de supervisores de calidad internos y externos.

El grupo de trabajo de gestión de la calidad del ERC ya preparó una herramienta de gestión de la calidad y las ENT presentes en la reunión debatieron durante el Día del Director del Curso del ERC en 2017. Posteriormente se hicieron comentarios y, en consecuencia, el grupo de trabajo creó un documento final. Para lograr una calidad homogénea en todas las NRC, se necesita un coordinador, un experto responsable de la gestión de la calidad, capaz de comprender y desempeñar las funciones de un oficial de calidad para que cada NRC crezca en su propia función de gestión de la calidad. Esta persona debe ponerse en contacto con el grupo de trabajo de gestión de calidad del ERC hasta que cada NRC pueda tener su propio coordinador o grupo de calidad.

La fortaleza de este estudio es que pudimos demostrar la necesidad de una herramienta y la homogeneización de la gestión de calidad de los cursos ERC. También hay algunas limitaciones. No tuvimos ninguna posibilidad de ver ejemplos de las herramientas o el contenido utilizado para el control de calidad u otras formas para todos los tipos de cursos o en relación con la calidad de la enseñanza. Solo los 13 NRC organizaron un día de instructor o un taller para instructores de ERC y / o directores de cursos. Esta pregunta tiene una fuerte limitación, porque no se le hizo a las NRC que no organizaron ningún control de calidad pero que aún pueden organizar esos días o reuniones de actualización. Tampoco sabemos qué están haciendo los NRC que no responden.

CONCLUSIÓN

Esta encuesta señaló que la mayoría de las NRC controlan sus cursos, pero que la gestión de calidad no es homogénea y generalmente se basa solo en los informes de retroalimentación del curso. Existe la necesidad de herramientas de gestión de calidad ERC que deberían incorporarse en la plataforma de desarrollo de aprendizaje electrónico utilizada para la gestión de cursos ERC, y para un coordinador de gestión de calidad.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a Hilary Phelan de la Oficina de ERC por su ayuda para subir las preguntas en el sitio web y proporcionarnos las respuestas. También agradecemos su aporte a los representantes de los siguientes NRCS: Austria, Bélgica, Croacia, Chipre, República Checa, Dinamarca, Países Bajos, Egipto, Finlandia, Alemania, Islandia, Italia, Luxemburgo, Malta, Polonia, Portugal, Rumania, Rusia , Serbia, Eslovaquia, Sudán, Suecia, Túnez, Turquía, Emiratos Árabes Unidos y Reino Unido.

Tabla 1: Descripción general de los Consejos Nacionales de Resucitación (NRC) que respondieron, la implementación de la Gestión de Calidad en los cursos ERC en cada país y los tipos de cursos supervisados ​​por los NRC.

Consejos Nacionales de Reanimación

NRC respondió N =

Número de respuestas / NRC n =

Gestión de calidad realizada

GESTIÓN DE CALIDAD EN

Compromiso Social

de QM

BLS

ILS

ALS

EPILS

EPALES

NLS

GIC

Supervisión por

Austria

1

1

No

Bélgica

1

1

No

Bosnia y Herzegovina

No

Croacia

1

1

1

1

1

1

1

Coordinador de curso

Chipre

1

2

No

República Checa

1

1

1

1

1

1

CD del extranjero

Dinamarca

1

1

1

1

1

1

1

1

Comité Directivo

Netherland

1

1

1

1

1

1

1

1

1

NCD

Egipto

1

1

1

1

1

1

1

NCD

Finlandia

1

1

No

Francia

No

Alemania

1

1

1

1

1

1

1

1

Comité Directivo

Hungaria

No

Islandia

1

2

1

1

1

1

1

CD

Italia

1

1

No

Luxemburgo

1

1

No

Malta

1

1

1

1

1

1

1

CD + CO

Noruega

No

Polonia

1

1

1

1

1

NRC

Portugal 

1

3

1

1

1

NRC

Rumania

1

1

1

1

1

NRC

Rusia

1

1

1

1

1

CD

Serbia

1

1

1

1

1

1

1

NRC

Eslovaquia

1

1

1

1

NRC

Eslovenia

No

España

No

Sudán

1

1

1

1

1

1

1

1

Educador

Suecia

1

1

No

Suiza

No

Túnez

1

2

1

1

1

1

1

1

1

Director de calidad

Turquía

1

1

0

Emiratos Árabes Unidos

1

1

1

1

1

1

1

1

1

NCD

Reino Unido

1

1

sin comentarios

TOTAL

26

31

17

13

11

16

3

9

3

10

en 33 NRC

79%

52%

en 26 NRC respondiendo

50%

42%

62%

12%

35%

12%

38%

en 17 NRCs haciendo QM

76%

65%

94%

18%

53%

18%

59%

Tabla 2: Porcentaje de la cantidad de cursos supervisados ​​por un NRC para cada tipo de curso (estimaciones proporcionadas por cada NRC). "0" significa que la NRC organiza ese tipo de curso pero no los supervisa. "-" no significa ningún curso organizado.

País NRC

BLS

%

ILS

%

ALS

%

EPILS

%

EPALES

%

NLS

%

GIC

%

HR

0

80

90

-

-

-

100

CZ

5

-

10

-

-

10

-

DK

50

100

100

-

100

-

100

ET

5

5

20

-

20

-

-

D

-

0

0

-

0

0

0

IS

-

70

70

50

70

-

-

M

-

100

100

-

100

-

100

PL

5

-

5

-

-

-

-

P

5

-

-

-

-

-

100

RO

75

-

100

-

-

-

-

RUS

50

-

100

-

-

-

-

SRB

80

100

100

-

-

-

100

SK

-

-

100

-

-

-

-

SUR

50

80

90

-

80

-

80

TN

60

0

50

40

50

-

60

EAU

50

50

50

50

50

-

50

BLS = Soporte vital básico; ILS = soporte vital inmediato; ALS = soporte vital avanzado; EPILS = Soporte vital inmediato pediátrico europeo; EPALS = Soporte pediátrico avanzado europeo de vida; NLS = Soporte vital neonatal; GIC = Curso de Instructor Genérico

______________________________________________

Referencias

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  2. Finn JC, Bhanji F, Lockey A, Monsieurs K, Frengley R, Iwami T, Lang E, Ma MH, Mancini ME, McNeil MA, Greif R, Billi JE, Nadkarni VM, Bigham B; Capítulo de Educación, Implementación, Equipos Colaboradores. Parte 8: Educación, implementación y equipos: Consenso internacional 2015 sobre reanimación cardiopulmonar y ciencia de atención cardiovascular de emergencia con recomendaciones de tratamiento.Resucitación. 2015 Oct; 95: e203-24.
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  7. Cheng A, Lockey A, Bhanji F, Lin Y, Hunt EA, Lang E. El uso de maniquíes de alta fidelidad para la formación avanzada de soporte vital: ¿una revisión sistemática y un metanálisis?Resucitación. 2015 Ago; 93: 142-9.
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