Hengityshäiriöoireyhtymä (ARDS): terapia, ventilazione meccanica, monitoraggio
La sindrome da distress respiratorio (englanniksi "akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä" da cui l'acronimo "ARDS") on patologia respiratoria determinata da varie syy e caratterizzata da danno diffuso ai capillari allveolari alveolari che determina grave arteriareposiaria insufficienzai di ossigeno
La ARDS è quindi caratterizzata da una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 terapia, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesion della membrana alveolo-capillare, che aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Il trattamento dell'ARDS è, fondamentalmente, di supporto e koostuu:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- mantenimento di una adeguata ossigenazione tissutale (ilmanvaihto ed assistenza cardiopolmonare);
- tukea ravintoa.
La ARDS on una syndrome scatenata da molti e differenti fattoriprecpitanti che determinano un danno polmonare simile
Su alcune delle syy di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un trattamento precoce ed efficace diventa cruciale per limitare la gravità della dellasibiliare sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS on suoraan korjaava ja korjaava häiriö perustaa varten, ja se on sostegno alla funzione cardiocircolatoria (esempio, antibiootit per il trattamento dell'infezione ja vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione cardiaca, sono cruciali per la sopravvivenza del paziente.
La ventilazione meccanica a pressione teleespiratoria positiva (PEEP) on olennainen taatusti adeguata ossigenazione arteriosa ei pazienti con ARDS.
La ventilazione a pressione positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induce una corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
Di conseguenza, il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione cardiaca.
Una grave ARDS può determinare il decesso per ipossia tissutale, quando una terapia massimale con liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittata cardiaca, per quel dato livello di PEEP necessario a garantire un polambio gasreose.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare comprendono: immunosuppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), vaimentaa stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della conziutom for ipercapnia, alterata diamassan della, ridcolottaicotra dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattori kritiki, non soolo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventilator.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di tipo enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); ma se la funzione intestinale è comprossa, diventa necessaria la via parenterale (endovenosa), per infonderi quantità di proteiini, grassi, carboidrati, vitamiinit ja mineraalit al paziente.
Ventilazione meccanica nella ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di base ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS koostuu tavanomaisesta tilavuusriippuvaisesta ventilaatiosta, jonka tilavuus on 10-15 ml/kg.
Nelle fasi acute della malattia, si fa ricorso ad un'assistenza respiratoria totale (in genere mediante ventilazione "assistenza-controllo" tai ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP può determinare la ripresa della ventilazione a livello di zone atelettasiche, trasformando aree polmonari precedentemente sede di shunt in unità respiratorie funzionali, conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa (ad una piafiossiù dibatossasiù in dibatossio2).
La ventilazione di alveoli già atelettasici aumenta, inoltre, la capacità funzionale residua (FRC) ja la compliance polmonare.
Generalmente, l'obiettivo della CMV con PEEP on quello di raggiungere, kun PaO2 on 60 mmHg ja FiO2 huonompi kuin 0.60.
Anche se la PEEP on tärkeää per il mantenimento di uno scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una riduzione della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, o un barotrauma.
Per questi motiiveja ja ehdotuksia käyttää livelli di PEEP "ottimali".
Il livello di PEEP ottimale viene in genere definito come il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad una FiO2 inferiore a 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata cardiaca non sono ottimali, perché in questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
PvO2 on huonompi kuin 35 mmHg, mikä osoittaa, että kudos ei ole ossigenazione.
Una riduzione della gittata cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) determina una bass PvO2.
Per questa ragione, la PvO2 può essere usezata anche per la determinazione della PEEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP con CMV convenzionale rappresenta il useimmat motiivit per cui si renda necessario passare ad una ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso o ad alta frequenza.
La ventilazione con rapporto I:E inverso viene, attualmente, praticata più spesso di quella ad alta frequenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frequenza respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza (HFPPV), oscillazione ad alta frequenza (HFO), e ventilazione a "jet" ad alta frequenza (HFJV) sono metodiche in grado, a volte, di migliorare la ventilazione e l'ossi farazricion e l'ossi ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV on stata diffuusamente sovellus nel trattamento dell'ARDS, senza che ne siano stati dimostrati in maniera conclusiva significativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica, lasciando il polmone re libero dalloporoarire dal Sponilla sguuion allo stress rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Sfortunatamente, i pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così vakava che andarono comunque incontro a normal fibrosi polmonare e non polmonarear fun.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necessario assicurarsi delle sue possibilità di sopravvivere senza assistenza respiratoria.
Gli indici meccanici, tulevat pressione inspiratoria massima (MIP), capacità vitale (VC), e volume tidal spontaneo (VT) valuetano la capacità del paziente di trasportare aria dentro e fuori il torace.
Nessuna di queste misure, comunque, fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Alcuni indici fisiologici, come il pH, il rapporto spazio morto/volume tidal, la P(Aa)O2, lo stato nutrizionale, la stabilità cardiovascolare, e l'equilibrio metabolico acido-base riflettono le condizioni generali de la suzienteacite tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente, in modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano piisavi a garantire una respirazione spontanea, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, stabil, con una FiO2 inferiore a 0,40, una PEEP uguale o inferiore a 5 cm H2O ed i parametri respiratori, cui si è fatto riferimento in fatto riferimento , indichino una ragionevole possibilità di represa della ventilazione spontanea.
La IMV è una popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS, perché nõusoleku l'uso di una modesta PEEP fino al momento della estubazione, facendo in modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla respiraazione.
Durante questa fase di svezzamento, è tärkeä un attento monitoraggio per garantirne il successo.
Modificazioni della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca o respiratoria, riduzione della saturzione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi de che indicucano l'.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può contribuire a prevenire un insuccesso legato ad esaurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare accepte di misurare la gittata cardiaca e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Questi parametri sono essenziali per il trattamento di eventuali complicanze emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare contracte anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) e del sinistro (PCWP), parametri utili per determinare la gittata cardiaca ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa importante nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) o qualora la funzione deterioriore finores cmO.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni cardiache o respiratorie, può richiedere il posizionaministro di un catetere in arteria rendainamimaces, anturearemiodimaces, anturearemiodimares, anturiaremiodimares anniskeluajoneuvojen monitoroija vasoattivi.
La ventilazione a pressione positiva può alterare i dati del monitoraggio emodinamico, determinando un aumento fittizio dei valori della PCWP.
Elevati valori di PEEP possono trasmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responsabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP e PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa Evenienza è più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (vyöhyke I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza a livello di uno di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III corrisponde all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in quest'area, le misurazioni effettuate saranno influenzate solo molto marginalmente dalle pressioni di ventilazione.
Il posiziona mento del catetere a livello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
La compliance statica (Cst) fornisce utili informazioni sulla rigidità del polmone e della parete toracica, mentre la compliance dinamica (Cdyn) valuta le resistenze delle vie aeree.
La Cst si calcola dividendo il volume tidal (VT) per la pressione statica (al plateau) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante una breve apnea inspiratoria dopo un respiro massmale.
In pratica, ciò può essere ottenuto utilizzando il comando pausa del ventilatore meccanico o mediante occlusione manuale della linea espiratoria del circuito.
La pressione si controlla sul manometrio del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La Compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in questo caso si fa riferimento alla Ppk, invece che alla pressione statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O e può ridursi sino a noin 15 o 20 ml/cm H20 ei casi gravi di polmonite, edema polmonare, atelettasia, fibroosi ed ARDS
Poiché, per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa pressione, una parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistenza al flusso incontrata a circuite ventile de viei a livello de ellei ventilator.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a livello delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della compliance che delle resistenze.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione, secere, edemare, dezi edemare) delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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