Riconoscimento, valutazione e trattamento dell'ipertensione addominale: un ripasso
L'aumento della pressione intra-addominale (IAP), l'ipertensione addominale (IAH - intra-abdominal hypertension) e la sindrome compartimentale addominale (ACS - abdominal compartiment syndrome) sono condizioni di frequente riscontro nei pazienti critici e post-chirurgici, con incidenza compresa tra il 27-39% par la IAH e il 1-5% par la ACS.
IPERTENSIONE ADDOMINALE, DÉFINISATION QUALCHE
La cave addominale rappresenta un compartimento chiuso e con limitata espandibilità, compreso tra il pavimento pelvico, la muscolatura addominale e il diaframma.
Un incremento della pressione interna determina una compromissione della perfusione degli organi addominali: l'iniziale alterazione del microcircolo e successivamente del ritorno venoso e del flusso ematico arterioso comportano una situazione di ischemia generalizzata degli organi, attivazione di mediatiatori infiamareb ulteriore incremento della pressione intra-addominale (IAP).
Le cause principali di incremento della IAP sono légat a:
Riduzione della conformité della parte addominale
Chirurgie addominale majeure
Trauma
Ustioni sévère
Posture prona
Aumento del volume intra luminale intestinale (distensione gastrica / intestinale, occlusione intestinale, volvolo)
Aumento del volume addominale extra luminale :
Pancréatite acuta
Emoperitoneo, pneumoperitoneo, raccolte fluide addominali
Ascessi intraaddominal
Néoplasie intraaddominale
Insuffisance epatica, cirrosi, ascite
Modifications de la perméabilité capillaire, animation volémique
Acidose
Chirurgie de contrôle des dommages
Hypothermie
Riempimenti volemici massivi
Politrasfusioni
Autres possibili cause di incremento della IAP sono la posture des patients, la ventilation mécanique (en particulier avec PEEP superiori a 10cmH20), l'obesità, peritoniti, polmoniti e sepsi.
Definizioni della Ipertensione addominale
La Conférence de Consensus della Société mondiale du syndrome du compartiment abdominal del 2013 a publié une série de définitions et de raccomandazioni.
- La pressione intraaddominale (IAP) è la pressione presente all'interno della cavità addominale in condizioni di normalità
- La méthode standard pour l'administration de l'IAP est à travers la veste, après avoir instillé une quantité de solution physiologique non supérieure à 25 ml.
- La IAP deve essere misurata en mmHg, al termine dell'espirazione, in posizione supina, in assenza di contrazioni della muscolatura addominale e con il trasduttore azzerato a livello della linea ascellare media
- La IAP est comprimée avec 5-7mmHg nei pazienti critici adulti
- L'ipertension intraaddominale (IAH) è un incremento patologico costante o ripetuto della IAP> 12mmHg
- La sindrome compartimentale addominale (ACS) è definita quando la IAP si mantiene costantemente sopra i 20 mmHg ed è associata a una nuova disfunzione d'organo
| Ipertensione supplémentaire | |
| Grade I | PAI 12-15 mmHg |
| Grade II | PAI 16-20 mmHg |
| Grade III | PAI 21-25 mmHg |
| Niveau IV | IAP> 25 mmHg |
Rilevazione della pressione intraaddomnale
La rilevazione della pressione intraaddominale viene eseguita in ambiente intensivo, connettendo un trasduttore di pressione al catetere vescicale, dopo avere iniettato in vescica 25 ml di soluzione fisiologica stérile.
Lo zero del trasduttore si effettua all'altezza della linea ascellare media.
Il valore si esprime in mmHg e la rilevazione deve essere eseguita dopo 30-60 secondi dall'instillazione (per consentire il rilassamento della muscolatura vescicale), con il paziente completamente supino, con la muscolatura addominale non tesa e al termine dell'atto.
Per la rilevazione della pressione intraaddominale sono disponibili in commercial kit preassemblati oppure è possibile costruirli come nelle figure seguenti, utilizzando un trasduttore di pressione, rubinetti e un ago.
traitement
Il Gestion Non Opérationnelle della IAP suggerisce prima di tutto di favorire la normale funzionalità dell'apparato gastrointestinale, spesso rallentato dalla somministrazione di oppioidi, attraverso la nutrizione enterale precoce e le somministrazione di farmaci procinetici come il metoclopramide.
Quando presenti, l'évacuazione di eventuali raccolte all'interno della cavità addominale (ascite, ascessi, emoperitoneo) può essere ottenuta tramite l'inserimento di un catetere percutaneo.
Una adeguata sedoanalgesia e l'ottimizzazione della ventilazione meccanica contribuiscono a ridurre il dolore e l'anxiété des patients, améliorant la conformité des partenaires supplémentaires.
La postura del paziente con elevazione dello schienale del letto oltre i 20 ° può contribuire ad incrementare la IAP et nei pazienti a rischio è da preferire una posizione di Anti Trendelemburg.
E 'inoltre necessaria particolare attenzione nella somministrazione di fluidi e nel monitoraggio del bilancio idrico del paziente.
La gestione chirurgica delle sindromi compartimentali addominali prévaut l'esecuzione di una laparotomia decompressiva in pazienti ad alto rischio e non responsivi ai trattamenti non chirurgici.
Le gestione di un paziente con "addome aperto" comporte numerosi rischi, da quello infettivo alla laterizzazione della muscolatura addominale, con conseguente difficoltà nella successiva chiusura definitiva della ferita chirurgica.
Le recenti tecniche di medicazione a pressione negativa consentono di ridurre i rischi ei tempi prima della chiusura definitiva, en particulier grazie alla capacità di riduzione dei fluidi presenti nella cavità peritoneale.
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Auteur: Guglielmo Imbriac
Références
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