Croup nel bambino: significato, cause, sintomi, terapia, mortalità
Con “croup” in medicina ci si riferisce ad una patologia dell’apparato respiratorio, anche chiamata “laringotracheobronchite” ad indicare l’interessamento infiammatorio di laringe, trachea e bronchi
L’infiammazione è causata da un’infezione acuta, spesso virale delle vie aeree superiori che porta a gonfiore all’interno della gola che interferisce con la normale respirazione ed ai classici sintomi: una tosse “abbaiante”, stridore e raucedine.
Tali sintomi possono avere diversa gravità e tendono a peggiorare durante la notte, anche a causa dei diminuiti livelli notturni dell’ormone antinfiammatorio cortisolo, che determina generalmente un rialzo della febbre nelle ore notturne.
La patologia interessa sopratutto soggetti in età pediatrica (rara negli adolescenti e rarissima negli adulti) e viene in genere efficacemente curata con una singola dose di farmaci steroidi per via orale; in alcuni casi più gravi si ricorre anche all’adrenalina e può essere necessaria l’ospedalizzazione del bimbo (raro).
Un tempo la causa principale del croup in Italia era la difterite (“croup difterico“), oggi debellata grazie alla della vaccinazione ed al miglioramento dell’igiene e dell’alimentazione.
Il termine inglese “croup” in italiano significa “groppa” (inteso come groppa di animale) e deriva deriva dal termine anglosassone “kropan” che significa “urlare forte” o “gridare con voce rauca” (che si ricollega ai sintomi della patologia in questione).
Diffusione del croup
Il croup è una patologia rara tra gli adulti e relativamente comune in età pediatrica, interessando circa il 15% dei bambini, solitamente tra i 6 mesi ed i 6 anni di età, rappresentando circa il 5% dei ricoveri ospedalieri in questa popolazione di riferimento.
Il croup solo in rari casi può verificarsi in bambini di appena tre mesi ed in ragazzi fino ai 15 anni, mentre è rarissimo negli adulti.
I maschi sono statisticamente colpiti il doppio delle volte rispetto alle femmine.
Contrariamente alla credenza popolare che vede la croup aumentare nei mesi autunnali ed invernali, non vi è un aumento della prevalenza su base stagionale.
Cause del croup
Il croup è di solito causato da una infezione virale.
Tuttavia alcuni clinici usano il termine in senso più ampio, includendo la laringo-tracheite acuta, il croup spasmodico, la difterite laringea, la tracheite batterica e la laringotracheobronchite.
Le prime due condizioni implicano una infezione virale e sono generalmente più miti rispetto alla sintomatologia, le ultime tre sono dovute a infezioni batteriche e di solito presentano gravità maggiore.
L’infezione virale, causa del croup, porta al gonfiore della laringe, della trachea e dei bronchi[6] per via di infiltrazioni di leucociti del sangue (soprattutto istiociti, linfociti, plasmacellule e neutrofili).
Il gonfiore produce una ostruzione delle vie aeree che, quando è significativo, porta ad un aumento del lavoro respiratorio e il caratteristico turbolento e rumoroso flusso d’aria, noto come “stridore”.
Croup virale
Il croup virale – o laringotracheite acuta – è causato da virus parainfluenzali, principalmente di tipo 1 e 2, nel 75% dei casi.
Altre eziologie virali includono l’Influenzavirus A e B, il morbillo, l’adenovirus e il virus respiratorio sinciziale.
Il croup spasmodico è causato dallo stesso gruppo di virus della laringotracheite acuta ma non appaiono i classici segni di infezione, come febbre, mal di gola e un aumento dei globuli bianchi.
Il trattamento e la risposta ad esso, sono simili.
Croup batterico
Il croup batterico può essere diviso in difterite laringea, tracheite batterica, laringotracheobronchite e laringotracheobroncopneumonite.
La difterite laringea è dovuta al Corynebacterium diphtheriae mentre gli altri sono causati da una infezione virale primaria con uno sviluppo batterico secondario.
I più comuni batteri implicati sono i bacilli Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae ed i proteobatteri Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.
Segni e sintomi
Il croup è caratterizzato da sintomi che compaiono in modo improvviso, che possono includere:
- malessere generale;
- tosse “abbaiante”;
- stridore;
- raucedine;
- disorientamento;
- cianosi;
- dispnea (difficoltà nella respirazione).
Tali sintomi peggiorano durante le ore notturne.
Il colpo di tosse “abbaiante” è spesso descritto come simile al richiamo di un leone marino.
Lo stridore è spesso aggravato dall’agitazione o dal pianto e, se può essere ascoltato a riposo, può indicare restringimento critico delle vie aeree, tuttavia, qualora il croup peggiori, lo stridore può paradossalmente diminuire.
Altri sintomi, che potrebbero spingere i genitori del paziente che si tratti di un comune raffreddore, sono:
- febbre;
- bava alla bocca;
- congestione nasale;
- retrazione della parete toracica.
Il croup viene diagnosticato su base clinica una volta che la diagnosi differenziale ha escluso le altre potenziali cause più gravi della sintomatologia, che sono:
- ascesso retrofaringeo;
- epiglottite;
- presenza di corpo estraneo nelle vie aeree;
- stenosi sottoglottica;
- angioedema;
- ascesso peritonsillare;
- reazione allergica;
- difterite laringea;
- tracheite batterica.
Solitamente non sono necessari ulteriori esami diagnostici: una radiografia frontale del collo non viene eseguita di routine, ma se viene prescritta può mostrare un caratteristico restringimento della trachea, chiamato il “segno del campanile” poiché ne ricorda la forma.
Il segno del campanile è suggestivo della diagnosi ma è tuttavia assente nella metà dei casi.
Altre indagini (come le analisi del sangue e la coltura virale) sono sconsigliati, in quanto possono causare inutile agitazione e quindi peggiorare la, già compromessa, pervietà delle vie respiratorie.
Le colture virali, ottenute attraverso l’aspirazione del rinofaringe, possono essere usate per confermare la causa esatta, esse sono comunque di solito limitate ai contesti di ricerca.
L’infezione batterica dovrebbe essere considerata se una persona non migliora con il trattamento standard: a questo punto possono essere indicate indagini più approfondite.
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Classificazione di gravità
Il sistema più comunemente usato per classificare la gravità del croup è il punteggio di Westley.
È utilizzato principalmente per scopi di ricerca piuttosto che nella pratica clinica.
Esso consiste nella somma dei punti assegnati per cinque fattori: livello di coscienza, cianosi, stridore, ingresso dell’aria e retrazione del torace.
- Un punteggio totale ≤ 2 indica un croup lieve. La caratteristica tosse abbaiante e la raucedine possono essere presenti, ma non c’è stridore a riposo.
- Un punteggio totale di 3-5 è classificato come croup moderata. Si presenta con stridore sentito facilmente, ma con pochi altri segni.
- Un punteggio totale di 6-11 indica un croup grave. Esso si presenta con evidente stridore ma anche con una spiccata restrizione della parete toracica.
- Un punteggio totale ≥ 12 indica insufficienza respiratoria imminente. La tosse abbaiante e lo stridore potrebbero non essere più importanti in questa condizione.
L’85% dei bambini che si presentano al pronto soccorso per croup accusano una manifestazione lieve di malattia. Il croup grave è raro (<1% dei casi).
Terapie per il croup
I bambini con croup sono generalmente mantenuti calmi il più possibile.
Gli steroidi vengono somministrati di routine, con l’adrenalina utilizzata nei casi più gravi.
Ai bambini con saturazione emoglobinica arteriosa sotto il 92% deve essere somministrata ossigeno terapia ed in quelli che presentano una forma grave può essere necessario un ricovero in ospedale per osservazione.
Se è necessario l’ossigeno, una somministrazione di tipo “blow-by” (la fonte dell’ossigeno posta vicino al viso del bambino) è consigliata, in quanto provoca meno agitazione rispetto all’uso di una maschera.
Con il trattamento, meno dello 0,2 % dei pazienti con la condizione necessita di intubazione endotracheale.
Poiché il croup è di solito una malattia virale, gli antibiotici non sono utilizzati, a meno che non si sospetti un’infezione batterica secondaria.
In questi casi si raccomanda l’assunzione di vancomicina e cefotaxime.
Nei casi più gravi associati a influenza A o B, gli antivirali inibitori della neuraminidasi possono essere somministrati.
Steroidi
I corticosteroidi, come il desametasone e il budesonide, hanno dimostrato di migliorare gli esiti nei bambini con le complicanze da croup.
Un significativo sollievo si ottiene già sei ore dopo la somministrazione.
Sebbene possano essere somministrati sia per via orale, parenterale che per inalazione, la via orale rimane quella preferibile.
Una singola dose è solitamente sufficiente ed è generalmente considerata molto sicura.
Dosi di desametasone da 0,15, 0,3 e 0,6 mg/kg sembrano essere tutte ugualmente efficaci.
Adrenalina
Una croup da moderata a grave può essere temporaneamente migliorata con adrenalina nebulizzata.
L’adrenalina produce tipicamente una riduzione della gravità entro 10-30 minuti, i benefici durano solo circa 2 ore.
Se il miglioramento permane dopo 2-4 ore a seguito del trattamento senza ulteriori complicazioni, il bambino viene generalmente dimesso dall’ospedale.
Prognosi
Il croup virale è di solito una malattia auto-limitata e, nei casi più gravi ma ben trattati, I sintomi di solito migliorano entro due-tre giorni ma possono durare anche fino a sette-dieci giorni.
Complicazioni
Le complicazioni sono molto rare ed includono tracheite batterica, polmonite ed edema polmonare.
Mortalità
Un grave croup, specie se non trattato adeguatamente ed in caso di soggetto con deficit immunitario, può provocare la morte per insufficienza respiratoria e/o arresto cardiaco, anche se si tratta di una evenienza molto rara. Il croup difterico può condurre a morte per soffocamento.
Prevenzione
Molti casi di croup sono stati evitati grazie all’immunizzazione per l’influenza e la difterite e, come già anticipato, grazie alla vaccinazione il croup da difterite è ormai raro.
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