La sindrome da semi annegamento
La Sindrome da Semi-Annegamento, קורה della dott.ssa איזבלה די זיו, Dirigente Medico DEA Ospedale di San Benedetto del Tronto
L'annegamento è definito come un processo risultante da un danneggiamento respiratorio dovuto all'immersione in un liquido e caratterizzato dall'alterazione degli scambi respiratori a seguito dell'inondazione massiva delle vie aeree.
L'OMS, nell'anno 2000, riporta 409.272 decessi per annegamento al mondo.
I maschi sono a maggior rischio delle femmine a causa di un contatto superiore con l'ambiente acquatico ed un maggior consumo di alcool che comporta una diminuita capacità di reazione e una sottovalutazione del pericolo.
La scarsa sorveglianza da parte degli adulti rappresenta il principale fattore favorente l'annegamento nei bambini.
פורטרו באיטליה sono pochi i dati sui semi - annegamenti, la cui incidenza però sembra essere di gran lunga superiore a quella degli annegamenti.
LA COMPOSIZIONE DEL LIQUIDO INALATO
Principalmente si considerano tre tipologie di acqua:
-אקווה דולצ'ה o ipotonica, che ha una pressione osmotica di 0,5 rispetto a quella del plasma;
-אקווה סלאטה o ipertonica, che ha una pressione osmotica 4 volte superior a quella del plasma;
-אקווה זיהומים, le cui azione lesiva è potenziata dalle מגוון sostanze eventualmente presenti.
L 'אקווה דולצ'ה, ipotonica rispetto al sangue, attraversa la barriera alveolo-capillare e passa nel circolo venoso polmonare causando ipervolemia, emodiluizione ed iponatremia.
Ciò determina una riduzione della pressione osmotica del sangue dando origine ad emolisi degli eritrociti e conseguente iperkaliemia.
La liberazione del potassio eritrocitario può degenerare ב- fibrillazione ventricolare; nei casi più gravi si verifica emoglobinuria con conseguente insufficienza renale acuta da danno glomerulare.
L'acqua dolce inoltre danneggia gli Pneumociti di II tipo e Denatura il surfattante favorendo il collasso alveolare e la formazione di atelettasie polmonari.
Ciò conduce ad uno stravaso di liquidi a livello polmonare che determina l'insorgenza di edema polmonare con conseguente riduzione della compliance polmonare, aumento dello shunt intrapolmonare ed alterazione del rapporto אוורור/perfusione.
L 'אקווה סלאטה, al contrario, essendo ipertonica rispetto al sangue, richiama liquidi attraverso la membrana alveolo-capillare determinando emoconcentrazione, ipernatremia ed ipercloremia.
L'ipertonicità dell'acqua salata causa un gradiente di pressione osmotica temporaneo, che spinge l'acqua ed il plasma ricco di proteine negli alveoli diluendo il surfattante e favorendo l'inondazione degli alveoli con conseguente edema polmonare diffuso.
L'ipossia locale, inoltre, favorisce la vasocostrizione polmonare aumentando le pressioni vascolari polmonari, alterando il rapporto ventilazione / perfusione e riducendo la compliance Polmonare e la capacità funzionale residua.
L'inalazione di אקווה זיהומים può verificarsi sia in caso di incidente da annegamento in acqua dolce che in acqua salata.
L'aspirazione di sostanze contaminanti (cloro, fango, alghe, erbe, materiale gastrico, ecc.) Può portare ad ostruzione delle vie aeree, a broncopolmonite da inalazione ea fibrosi polmonare.
Emboli di material infetto dai polmoni possono causare ascessi cerebrali o sepsi.
FASI DELL'ANNEGAMENTO
I ° FASE: LARINGOSPASMO
La sommersione prolungata, באוני soggetto cosciente determina una chiusura volontaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree ed impedire l'aspirazione del liquido.
Il contatto delle vie aeree con liquidi freddi, inoltre, può dare origine ad uno spasmo laringeo riflesso che può essere טרנזיטוריו, con successivo inondamento delle vie aeree o מתמיד, che impedisce al liquido l'ingresso nei polmoni.
La sommersione in un soggetto non cosciente può consentire, al contrario, l'immediata inondazione della vie aeree.
II ° FASE: INONDAZIBRONCO-ALVEOLARE אחת
L'ipossia e l'ipercapnia stimolano i centri nervosi con ripresa della respirazione determinando l 'improvvisa apertura della glottide con conseguente ingresso di notevole quantità d'acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante, collasso alveol שוננטים.
III ° FASE: ארסטו
L'anossia, l'acidosi, gli squilibri elettrolitici ed emodinamici derivanti dall'asfissia, determinano disturbi del ritmo fino all'arresto cardiaco.
La disfunzione polmonare esita in הנשימה במצוקה; l'ipossia cerebrale determina l'alterazione della barriera ematoencefalica e lo sviluppo di edema cerebrale; ciò può condurre all'invasione del tessuto cerebrale da parte di battery patogeni e provocare ascessi che possono non manifestarsi anche per diversi mesi.
Inoltre può comparire insufficienza renale, causata dall'ipossia, dalla ridotta perfusione e dall'emolisi.
La necrosi tubulare acuta, secondaria all'ipoperfusione e all'ipossia, rappresenta la forma più comune di IRA da incidente da annegamento.
איסכמיה e necrosi intestinali possono essere il risultato di periodi prolungati di ipossemia e di ipotensione.
LE MODIFICAZIONI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE DELL'ORGANISMO:
Una condizione molto frequente è quella dell'acidosi; essa deriva dall'ipoventilazione alveolare e dalla produzione di acido lattico durante gli sforzi effettuati per cercare di non annegare.
Le catecolamine rilasciate, aumentano il carico di lavoro del cuore ipossico provocando un incremento del deficit tra offerta e domanda di osigeno.
Si ritiene che l'acidosi, così come l'ipossia e l'ipotensione, sia tra le cause dell'insorgenza di coagulazione intravasale disseminata (CID) che a volte si può osservare in tali vittime.
L'IPOTERMIA
Un incidente da annegamento comporta spesso la permanenza in acque a bassa temperatura favorendo lo sviluppo di ipotermia, soprattutto in caso di aspirazione del liquido; מינורה è la temperatura del liquido di sommersione, più velocemente si istaura l'ipotermia, בפרט modo nei bambini, per la mancanza di grasso sottocutaneo e per il rapporto superficie corporea / massa corporea a loro sfavorevole.
L'immersione in acqua fredda comporta vasocostrizione con riduzione della temperatura cutanea, iperventilazione, aumento della frequenza cardiaca, aumento della gittata cardiaca e della pressione arteriosa, incremento della pressione venosa centrale e fascicolazioni muscolari.
Se la temperatura centrale raggiunge valori inferiori ai 30 ° C, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l'attività metabolica dell'organismo diminuiscono progressivamente con comparsa di asistolia o fibrillazione ventricolare.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
I pazienti vittime di incidenti da annegamento possono presentarsi con manifestazioni cliniche diverse tra loro, in base all diverse modalità dell'incidente ea al tempo di immersione. Il soggetto che ha avuto un'immersione molto breve, senza inalazione di liquido, appare cosciente, spesso confuso e spaventato, può essere presente una lieve ipotermia.
L'immersione più prolungata e l'inalazione determinano ottundimento del sensorio, tosse, tachipnea, tachicardia, cianosi, קיא, broncospasmo e difficoltà respiratoria.
La vittima di un'immersione protratta è spesso incosciente, con rantoli respiratori, ipotensione e riduzione della gittata cardiaca.
L'ECG può mostrare turbe del ritmo e segni di sofferenza ischemica; nelle forme più gravi, le vittime possono presentare arresto cardiocircolatorio.
Tab.1-La CLASSIFICAZIONE DI SIMCKOCK identifica quattro stadi di gravità clinica nell'annegamento.
| אני גרדו | Il paziente non ha inalato liquidi: ventila bene, ha una buona ossigenazione cerebrale, non presenta turbe della coscienza, riferisce benessere. |
| II GRADO | Il paziente ha inalato liquidi in misura lieve: sono rilevabili rantoli crepitanti e / o broncospasmo. La ventilazione è adeguata; la coscienza è integra; può manifestare ansietà. |
| III גרדו | Il paziente ha inalato quantità di liquidi נפרד: presenta rantoli, broncospasmo e distress respiratorio. Sviluppa ipossia cerebrale con sintomi che vanno dal disorientamento all'aggressività, allo stato saporoso. L'ipossia favorisce la presenza di aritmie cardiache. |
| IV GRADO | Il paziente ha inalato una quantità tale di liquidi o è rimasto in stato ipossico fino ad arrivare all'arresto cardiocircolatorio. |
IL TRATTAMENTO EXTRA-OSPEDALIERO
TEMPESTIVITÀ DEL SOCCORSO
E 'fondamentale l'importanza del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, in relazione alle possibilità di sopravvivenza.
RECUPERO DELLA VITTIMA E PRIMO Intervento
Il primo intervento da attuare è quello di rimuovere la persona dal liquido in cui è immersa.
Durante il recupero deve essere eseguita una valutazione dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere semper sospettata la presenza di un trauma spinale.
GARANTIRE UN'ADEGUATA VENTILAZIONE
Il trattamento delle vie respiratorie dipende dal livello di coscienza, dalla pervietà delle vie aeree, dalla presenza di secrezioni, dall'inalazione e dall'apnea.
Per decomprimere lo stomaco è opportuno posizionare un sondino naso-gastrico del diametro maggiore possibile; ciò può תורם למיגליאורה la ventilazione.
GARANTIRE UN'ADEGUATA PERFUSIONE
Le aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell'ECG sono di origine prevalentemente ipossica ed il loro trattamento verte su una buona ossigenazione del paziente.
בסופו של דבר אנומליה משמעותית של ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS.
MANTENERE UN'ADEGUATA TEMPERATURA CORPOREA
L'obiettivo del trattamento extra-ospedaliero è quello di evitare ulteriori perdite attraverso tecniche di riscaldamento passivo.
Un paziente recuperato dopo un'immersione in condizione di ipotermia deve essere trasportato in ospedale, anche se non si riesce a ripristinare le funzioni vitali, per poter utilizzare i più sistemi di riscaldamento attivo.
IL TRATTAMENTO AVANZATO ב AMBIENTE OSPEDALIERO
Il trattamento avanzato del paziente annegato praticato in sede ospedaliera mira al supporto e al monitoraggio delle funzioni vitali, alla correzione delle alterazioni organiche e alla prevenzione delle complicanze precoci e tardive. במיוחד:
-Mantenimento degli scambi gassosi mediante assistenza respiratoria con ventilazione a pressione positiva (NIV o IV). Il paziente con insufficienza respiratoria da sindrome da semiannegamento presenta prevalentemente un problema di ossigenazione legato ad una, almeno all'inizio, אי ספיקת ריאות; pertanto molto utile risulta essere l'utilizzo della maschera CPAP nel paziente cosciente e collaborante (קלי 1-2-3). L'utilizzo di una PEEP consente di:
-Somministrare ossigeno;
-innalzare la pressione a livello delle vie respiratorie, reclutando le unità alveolari collabite;
-evitare il colasso degli altri alveoli;
-migliorare il trasporto di O2 a livello della membrana alveolo-capillare.
Alcuni autori hanno visto che, in queste situazioni, avvalendosi di pazienti collaboranti, si può eseguire la CPAP anche in posizione prona.
Sembra infatti che il decubito prono, facilitando il drenaggio dell'acqua inalata, consente la rapida eliminazione del materiale anche dalle zone polmonari declivi in posizione semiseduta, ovvero quelle medio basali posteriori, accelerando la risoluzione dell'insufficienza respiratoria acuta eucid riditi consolidamento e di un danno secondario del parenchima atelettasico.
IL PAZIENTE VITTIMA DI SEMI - ANNEGAMENTO, IL DECUBITO PRONO:
-Ottimizzazione emodinamica: correzione della volemia mediante somministrazione di liquidi, מרחיבי פלזמה, פלזמה, אלבומינה, sangue e, se indicato, l'uso di cardiocinetici. Il monitoraggio elettrocardiografico deve essere continuo ed eventuali anomalie del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS. E 'stato riportato in letteratura un caso molto interessante di cardiomiopatia tako-tsubo in una donna vittima di un semiannegamento. A 24 ore dall'evento, la paziente, nonostante l'assenza di dolore toracico, ha presentato modifiche elettrocardiografiche e un lieve aumento sierico della troponina; l'ecocardiogramma ha mostrato il caratteristico aspetto ecocardiografico di ballooning apicale pertanto questa paziente è stata sottoposta ad esame angiografico che mostrava coronarie indenni. Tali alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche erano completeamente regredite ad un mese dall'evento. לסיכום, si ipotizza che l'ipossiemia legati alla sindrome da semiannegamento avrebbe indotto transitoria disfunzione miocardica mediata da un'attivazione simpatica.
-Correzione dell'ipotermia: l'ipotermia severa (TC <30 ° C) deve essere corretta attraverso il riscaldamento attivo interno, evitando farmaci e stimoli nocivi che potrebbero causare una FV resistente. Va ricordato che una TC <32 ° C rende inefficace ogni trattamento antiaritmico. ב caso di ipotermia, i farmaci devono essere somministrati ad intervalli rallentati rispetto a quelli standard per evitare accumuli ed effetti tossici a causa del metabolismo ristabilito.
-Gestione delle complicateze precoci: evacuazione dell'acqua contenuta nello stomaco; prevenzione delle necrosi tubulare acuta in presenza di emolisi; אנטיביוטיקה של פרופילאסי; trattamento degli squilibri idro-elettrolitici ed acido-base; trattamento del trauma. Per il massiccio rilascio di catecolamine, l'iperglicemia è comune anche nei pazienti non diabetici e può peggiorare l'eventuale encefalopatia. In questi casi è utile la somministrazione di insulina per mantenere il livello di glucosio inferiore ai 300 mg / dl.
-המסחר של Prevenzione delle complicanze: esse possono includeere: ARDS, encefalopatia ischemico-anossica, polmonite da aspirazione, ascesso polmonare, mioglobinuria ed emoglobinuria, insufficienza renale, coagulopatie, sepsi e MOF.
FONTI DELL'ARTICOLO SULL'ANNEGAMENTO:
"כמעט טובע: אפידמיולוגיה, פתופיזיולוגיה וטיפול ראשוני".מיכאל ד 'וויינשטיין, ברוס פ 'קריגר. כתב העת לרפואה דחופה.Volume 14, גיליון 4, יולי – אוגוסט 1996, עמודים 461–467.
"השפעות טוניקיות של תמיסות מלוחים על פגיעה ריאתית בטביעה". אורלובסקי JP, Abulleil MM, פיליפס JM. Crit Care Med 1987; 15: 126-30.
"האם אוורור בלחץ חיובי לא פולשני יכול למנוע אינטובציה אנדוטרכאלית בפגיעת ריאות חריפה / תסמונת מצוקה נשימתית חריפה? מטא-אנליזה ". ג'יאן לו ואחרים. ריפירולוגיה. Volume 19, גיליון 8, עמודים 1149–1157, נובמבר 2014.
"תנוחה נוטה בחולה הנוטה באופן ספונטני כמעט טובע". טולקן JE, ואן דר ורף TS, Ligtenberg JJM, Fijen JW, Zijlstra JG. טיפול נמרץ Med 1999; 25: 1469-1478.
"תסמונת טביעה כמעט: גורם אפשרי לקרדיומיופתיה טאקו-צובו. דיווחי מקרה ". סיטרו רודולפו, פאטלה מרקו מריאנו, בוסונה אדוארדו, מייון אנטון ג'וליו, פרובנזה גנארו, גרגוריו ג'ובאני. כתב העת לרפואה קרדיווסקולרית: מאי 2008 - כרך 9 - גיליון 5 - עמ '501–505