בהשוואה לאוכלוסייה שאינה בהריון, הפרעות בקצב הלב נדירות בהריון, עם שכיחות של כ -1.2 לכל 1000 נשים בהריון. עם זאת, הם יכולים להשפיע לרעה על בריאות האם והילד, במיוחד אם הם מביאים להפחתה.

לכן חשוב להתייחס אליהם באופן משמעותי. בנוסף, חשוב להבין כי הטיפול בהפרעות קצב בהריון עשוי להשתנות במידה ניכרת מהמטופל שאינו בהריון כתוצאה מההשפעות הפוטנציאליות של תרופות נגד הפרעות קצב וטיפול חשמלי בסדציה. לפיכך, מדובר בסקירה קצרה על הערכתו וניהולו של החולה ההריון העלול להגיש למחלקת החירום הפרעה בקצב הפרעה. ברדיקרדיה פתולוגית נדירה מאוד בהריון ולא תיערך במאמר הנוכחי.

 

טיפול בהפרעות קצב טכיקרדיות בהריון: שלושה מקרים

1 מקרה: נקבת G37P1 בת 0 שנים בגיל 17 בהריון בערך, מגישה למחלקת החירום (ED) תלונה ראשית של לב מירוץ. היא מכחישה כל היסטוריה רפואית שעברה. קצב הלב שלה הוא 180 פעימות לדקה (פעימות לדקה) אך אחרת הסימנים החיוניים שלה הם בגבולות הרגילים. היא מכחישה כאבים בחזה. האלקטרוקרדיוגרמה שלה (EKG) מוצגת להלן:

2 מקרה:  XXXX בן XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX בגיל 21 של חודש ההיריון, עם תלונה ראשונית של סינקופה. היא מגיעה אל ED עם תלונה של סחרחורת אבל הוא ערני מכוונת ויכולת לשוחח. היא מתלוננת על כאבי חזה מתונים. קצב הלב שלה הוא 1 bpm ולחץ הדם שלה הוא 0 / 16 mmHg. סימנים חיוניים אחרים שלה הם בתוך גבולות רגילים.

3 מקרה: נקבה XXXX בן 40XXXXXXXXXXX בגיל 4 שבועות לאחר ההיריון מופיעה לאחר תחושה של דפיקות במשך הימים האחרונים. היא מכחישה כאב בחזה, סינקופה או קוצר נשימה. היא מכחישה כל עבר רפואי ההיסטוריה מכחיש נטילת תרופות כלשהן. קצב הלב הראשוני שלה הוא 3 bpm (לא סדיר) ולחץ הדם שלה הוא 12 / 165 mmHg. EKG שלה מוצג כדלקמן:

 

 

פיזיולוגיה כללית: סקירה קצרה

הפרעות קצב בהריון יכולות לנבוע ממספר סיבות הכוללות מחלות לב מולדות, ערנוופתיות ומחלות לב מבניות אחרות. דוגמאות לכך כוללות מחלה לבנה של וולף פרקינסון, יתר לחץ דם ריאתי, תסמונת מרפן עם שורש אבי העורקים, הפרעות קצב לב בהפרעות קצב ימיות ואפילו מחלות עורקים כליליות.

הם יכולים לנבוע גם מסיבות הנפוצות בקרב חולים שאינם בהריון כמו אידיופתי, זיהום / אלח דם, הפרעות באלקטרוליטים, תרופות, רעלים, emboli ריאות יתר של בלוטת התריס. בדומה לאוכלוסייה הכללית, יש לקחת בחשבון גורמים אלה גם בבחינת הגורם הבסיסי להפרעת קצב.

עבור חלק מהמטופלים בהריון, הפרעות קצב עשויות להיות חוזרות ונשנות ממחלת לב שאובחנה בעבר או מצגת ראשונה. בגלל השינויים והלחצים הפיזיולוגיים הרבים במערכת הלב וכלי הדם, הריון יכול לעורר הפרעות קצב אצל חלק מהנשים עם מחלות לב מבניות שאינן מאובחנות.

בנוסף, אצל נשים הסובלות מהפרעות קצב ידועות, ההריון עלול לגרום לסיכון מוגבר להישנות או להחמרת הפרעות הקצב. יש לקבל היסטוריה משפחתית ויסודית של מחלות לב מבניות בנוסף להיסטוריה משפחתית של מוות פתאומי או בלתי מוסבר.

דפיקות הם בדרך כלל שפירים ואריתמיות מסכנות חיים נדירות אצל חולים בהיריון, אך הערכה של הפרעות קצב חמורות יותר נחוצה תמיד מנקודת מבט של מצב חירום. כפי שצוין לעיל, הערכה לגבי הסיבות הפיך הבסיסי כגון זיהום, בלוטת התריס ורעלים חשוב. עם זאת, אם לא ניתן למצוא סיבה בסיסית ו / או אם המטופל אינו יציב, אזי נדרשת ניהול רפואי ו / או חשמל.

 

מקצבים לא יציבים

בכל חולה בלתי יציב, איגוד הלב האמריקני (AHA) עושה את ההמלצות הבאות (כל המלצות C רמה - חוות דעת של מומחים, מקרי מבחן או רמת טיפול):

(א) מניחים את המטופל במצב decovitus השמאלי השמאלי יותר כדי להקל על דחיסה aortocaval.

(ב) ניהול 100% חמצן על ידי פנים כדי לטפל ולמנוע hypoxemia.

(ג) באופן אידיאלי, גישה תוך ורידי (IV) יש לקבוע מעל הסרעפת כדי להבטיח כי תרופות ניתן להפיץ כראוי לתוך מחזור הדם (לא נחסם על ידי הרחם הכבד)

(ד) להעריך עבור כל הגורמים הבסיסיים של הסימפטומים של המטופל.

עם זאת, בדיוק כמו אצל חולים שאינם בהריון עם טכיקרדיה לא יציבה הגורמת לפשרה המודינמית, מצביעת על Cardioversion של זרם ישר מיידי. בסך הכל, לב המרה DC ​​נמצא בטוח בכל שלישיית ההריון, אך יש בכך סיכון קטן לגרימת הפרעת קצב עוברית. לכן, מומלץ מאוד כי במידת האפשר, יש לבצע ניתוח לב עם מעקב עובר במקביל וזמינות ניתוח קיסרי חירום (חתך C). נשים בשלבים מאוחרים יותר של ההריון צריכות להטות את אגן שמאלה כדי להקל על דחיסת הווריד, אולם התהליך, כולל מינון החשמל, הוא בדרך כלל זהה לחולים שאינם בהריון. מינונים גבוהים יותר של אנרגיה (עד 360J) במקרים עקשניים עדיין נותרים בטוחים גם עבור האם וגם עבור העובר.

 

אפשרויות תרופות לסדציה (להופעת לב ריאה)

מאמר זה הוא גם לא נועד להיות סקירה של הרגעה בטוחה בהריון. עם זאת, כמה מאמרים מצויינים על הרגעה בהריון כוללים:

נוימן G, Koren G. MOTHERISK עגלות: בטיחות של הרדמה פרוצדורלית בהריון. J Obstet Gynaecol יכול 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, בן מנחם T, Chandrasekhara V, et al. הנחיות לאנדוסקופיה אצל נשים הרות ומניקות. גסטרונטסט אנדוסק. 2012; 76 (1): 18-24.

 

יציבה Tachyarrhythmias

רוב הפרעות קצב במהלך ההריון יציבים וניתן לנהל עם טיפולים שמרניים. טיפול תרופתי צריך להיחשב בחולים סימפטומטיים ו / או יש tachyarrhythmias אשר עלול להוביל סיבוכים שליליים או פיזיולוגיים שלילי. כמובן, כל פשרה hemodynamic משמעותי משמעותי צריך להוביל את ספק לשקול cardioversion, כאמור בסעיף לעיל.

בנוסף, כפי שנדון בעבר, היסטוריה יסודית ופיזית צריך להתנהל כדי לשלול כל הסיבות הפיך של הפרעות קצב כגון תסחיף ריאתי, יתר לחץ דם, דימום, או זיהומים. היסטוריה של פרקים קודמים ו / או היסטוריה של מחלת לב מבנית חשוב גם להשיג. ברגע שהסיבות הפיכות נשללות ומגיעות להיסטוריה יסודית, ניתן לשקול הפרעת קצב יציבה ראשונית הדורשת טיפול תרופתי.

יש לבחון את הסיכון לתרופות כלשהן על האם והעובר לפני מתן הטיפול. מרבית התרופות נגד הפרעות קצב לא נבדקו באופן שיטתי בהריון, ולכן יש לראות בכולן כמזיקות בהריון.

מרבית התרופות הללו מסומנות כקטגוריית C של מינהל המזון והתרופות (FDA) פרט לאמיודרון ואטנולול, שמתויגות כקטגוריה D. כסקירה, קטגוריה C פירושה שלא ניתן לשלול סיכון וכל תרופה בקטגוריה C צריכה להיות משמש רק אם היתרונות הפוטנציאליים עולים על כל סיכונים פוטנציאליים לעובר. קטגוריה D פירושה שיש עדויות לסיכון. יכול להיות שיש יתרון בתרופה זו אך יש ליידע את החולים על כל הסיכונים של התרופה לפני מתן התרופה.

יש לציין כי החל מיוני 2015 יזם ה- FDA את שינוי תיוג קטגוריות ההריון וכי השימוש במכתבים יושלג. במקום מכתבים, יינתן סיכום נרטיבי על בסיס הסיכון של כל תרופה.

כל תרופה שתוגש ל- FDA לאחר ה- 30 ביוני 2015 תשתמש במתכונת החדשה באופן מיידי וכי כל תרופת מרשם מראש שתאושר לאחר יוני 2001 תהיה תיוג חדש תוך 3-5 שנים. אז נכון לעכשיו, מרבית התרופות הללו נגד הפרעות קצב עדיין נמצאות תחת תיוג קטגוריית האותיות אך עשויות להשתנות בעתיד.

הסיכון הטרטוגני הוא גם הגבוה ביותר בשמונת השבועות הראשונים לאחר ההפריה, ולכן יש להתחשב במיוחד לנשים בתחילת ההיריון המקבלות טיפול תרופתי (18). זה לא אומר שאין סיכון בשלבים אחרים של ההריון, אבל הסיכון לעובר מופחת באופן משמעותי לאחר שמונה השבועות הראשונים.

לבסוף, יש לזכור כי רבים מן השינויים הפיזיולוגיים של ההריון ישפיע על חילוף החומרים של התרופה. חלק מהשינויים הללו כוללים נפח פלסמה מוגבר, הפחתת חלבונים פלזמה, שינויים בסילוק הכליות של תרופות ושינוי הקליטה העיכול. רמות פרוגסטרון גם להגדיל, אשר יכול להשפיע על מטבוליזם כבד. לכן, מתן המנה היעילה ביותר של תרופה הוא זהיר באוכלוסיית החולים.

 

מסקנות

אמנם יש כמה הבדלים, וניהול של הפרעות קצב טכיקרדיה בהריון דומה למדי לחולה שאינו בהריון. DC Cardovoversion צריך תמיד להתבצע בחולים עם אי יציבות hemodynamic. Cardioversion פרמקולוגי של הפרעות קצביות של החדרית ואת החדרית אפשרי באורווה סבלני. אין תרופות בטוחות לחלוטין בהריון, אבל רוב הם מדורגים C בהריון ואם ההטבה עולה על הסיכון, אז התרופה ניתנת.  Amiodarone ו atenolol הן שתי תרופות שיש להימנע בחולה ההרה, במיוחד בשליש הראשון. בקרת שיעור עם חוסמי בטא או חוסמי סידן ערוץ היא אופציה בחולים עם tachycardias supraventricular שאינם מועמדים מיידית cardioversion. הסיכון לסרטן שבץ מוחי עדיין צריך להיות מטופל ולסיכון יש לטפל בחולים עם LMWH או ויטמין K אנטגוניסטים (רק 2^nd ו 3^rd trimesters ולא בחודש האחרון של ההריון). סוף כל סוף, סגור ניטור לב של אמא ועובר וזמינות של חירום C סעיף צריך להיות זמין בכל פעם תרופות או cardioversion הוא ציין. לבסוף, אבל חשוב, מיילדות וייעוץ קרדיולוגי הוא זהיר בכל פעם החולה בהריון עם הפרעת קצב טכיקרפית חריגה מציג ED.

 

רזולוציה

1 מקרה: החולה במקרה זה יש הופעה חדשה. האלקטרוליטים שלה תקינים, תפקוד בלוטת התריס שלה תקין ועיבוד הזיהום שלה הוא שלילי. מכיוון שהסימנים החיוניים שלה יציבים אחרת והיא מכחישה כאבים בחזה, אדנוזין 6mg הרביעי לדחוף מנוהל. הקצב שלה חוזר לקצב הסינוס הנורמלי, והיא משוחררת מהבית עם קרדיולוגיה צמודה ועקב מעקב.

במקרה 2: למטופל הזה יש טכיקרדיה חדרית לא יציבה. היא מיד cardioverted עם זרם ישיר. היא נמצאה בסופו של דבר יש חדר הלב הימני (RV) טכיקרדיה. מיילדות וקרדיולוגיה התייעצו, והחולה אושפז במעקב לב אימהי ועובר. בסופו של דבר היא שוחררה עם חוסם ביתא לטיפול במעקב ובקרדיולוגיה.

 3 מקרה: המטופל האחרון פרפור פרוזדורים עם תגובה חדרית מהירה. עבודתה עבור זיהום היא גם שלילית בדיקות תפקוד בלוטת התריס שלה אלקטרוליטים הם נורמליים. מאז הסימפטומים שלה היו נוכחים במשך מספר ימים, בקרת שיעור נבחר. Metoprolol ניתנה והיא השיגה שליטה נאותה בשיעור. היא הודתה עבור הד transesophageal לפני cardioversion ובסופו של דבר היא היתה cardioverted בחזרה בקצב הסינוס הרגיל.

 

מקור