涼しい秋の夜、 救急車 そして、呼吸困難に陥っている44歳の男性を助けるためにエンジン会社が派遣されます。 ディスパッチャは、患者が喘息の病歴があると報告しています。 救急車には、EMTと 救急医療、およびエンジン会社のすべてのメンバーはEMTです。 到着すると、ネブライザー治療を行っているリビングルームのソファに座っている患者を見つけます。 乗組員は、患者が極度に疲労しており、呼吸不全が差し迫っていることをすぐに認識します。

唯一の救急隊員が素早く反応し、100％酸素の投与を開始し、患者の室内空気駆動式ネブライザーを酸素駆動ネブライザーに変更します。 彼はレバルブテロール（Xopenex）とイプラトロピウム（Atrovent）の投与を開始する。 しかし、患者の状態は悪化し、EMTはバッグ・バルブ・マスク（BVM）装置で呼吸を開始する必要があることが分かっています。

パラメディックは気道バッグを開き、患者に挿管する準備をします。 気管内チューブ（8.0 mm）を選択して包装から取り出し、カフをチェックし準備する。 患者は床に移動され、機械的換気が継続される。 最後に、準備ができたら、救急医は患者を位置決めし喉頭鏡を挿入する。 患者はギャグを開始し、救急車の手に達する。 救急医はET管をつかみ、それを気道に挿入する。 その後、チューブを所定の位置に保持し、カフを膨張させ、EMTがマスクをBVMから除去し、ETチューブを通して換気を開始する。
すぐに、嘔吐物がチューブを満たし、漏出し始める。 救急医はカフをすばやく収縮させてET管を取り除く。 マスクはBVMユニット上で交換され、患者は約1分間換気される。 その後、救急医は第2のET管を選択し、それを準備し、患者に挿管する第2の試みを行う。 チューブが配置されるとすぐに、EMTは再びBVMからマスクを取り外し、ETチューブを通して患者の換気を開始する。

EMTは、胸部と腹部を聴診器で聴く。 彼は、胸の上で呼吸音を聞くが、腹部の呼吸音の有無については何も言いません。 カプノグラフを備えたECGモニタが患者に取り付けられる。 モニタを操作するEMTは、装置を波形カプノグラフィを測定するように設定する方法が不明です。

およそ1分後、EMTは「モニターに何か問題があります」と述べています。救急医は、モニターを素早くチェックし、ETチューブの配置を再確認します。 彼は次のように述べています。「モニターが機能していないように見えます。 しかし、呼吸音がいいので、この男を病院に連れて行きましょう」患者はその後、救急車に移され、機械換気を続けてセントジョセフ病院に運ばれた。
救急部門（ED）に到着すると、救急医師の1人が直ちに患者を評価し、呼吸音をチェックする。 彼は胸の上で呼吸音を聞くことはありませんが、胃の上でうなり音を聞いています。 彼は喉頭鏡をつかみ、喉頭を視覚化する。 彼はET管が食道にあることを観察している。 彼はすぐにカフを収縮させ、チューブを取り外し、気道を吸引する。 BVMを使用して再び機械換気を再開します。

医師は新しいETチューブに手を伸ばし、患者に挿管する。 チューブが置かれるとすぐに、彼はカフを膨張させ、患者の換気を開始する。 患者の色は急速に改善され、呼吸音が胸の上で聞こえます。 カプノグラフィーセンサが適用され、モニタ上に波形が直ちに観察され、ET管の適切な配置を示す。 しかし、この時までに、患者は心停止状態にある。

蘇生努力が開始され、約1時間継続されます。 複数の投薬やその他の治療が施行される。 しかし、患者は応答に失敗し、EDに到着して約57分後に死に至る。

医師はET管の不適切な配置を文書化し、EMSシステムの医師にFAXしたEMSリスク管理書式を記入する。 これを受けて、医療ディレクターは、救急隊員の呼吸に関する気道管理に関する矯正教育を予定しています。 コールに使用されたモニタは、サービス外に持ち出され、製造元の担当者によって評価されます。 正常に機能していることが判明しました。
約6ヵ月後、救急医、EMSシステムメディカルディレクター、EMSサービスは、患者の家族による医療過失に対して告発されていることを通知します。 発見の過程で、患者がEDに到着したときに勤務中の呼吸療法士は、患者の家族の友人であり、病院前のET管が救急医療者によって不適切に配置され、患者の死に至ったことが明らかになった。

法的手続きはゆっくりと進み、患者が死亡してから約1年後に預託が開始されます。 パラメディックの預金中、パラメディックスクールで人間の患者に挿管したのは1回だけだったことが明らかになりました。 事件の約2年前に救急救命士学校を卒業して以来、彼はわずか3人の成功で合計5人の患者に対して挿管を試みた。 地元のコミュニティカレッジの救急士インストラクターが召喚され、預託中に学生が地元の病院にアクセスして挿管を行うことは非常に難しいと報告し、学生は簡単にマネキンの手順を学びました。

原告の専門家の証言によれば、救急医療のケアは、慎重な救急医療の期待された基準を下回っている。 彼らは、特に気道管理に関連する彼の救急教育プログラムが不十分だと感じている。 また、EMSシステムメディカルディレクターは、限られた教育を受けて救急医を練習することを怠っていると感じており、EMSシステムは、救急医療機関の能力を適切に評価および監視していないため、挿管としてのリスクスキル。

最後に、患者が死亡してから約2年後に、この症例が治験に入る。 トライアルの約2週間前に、EMSシステムの保険会社は、2.4万ドルで事件を解決することに同意します。 幸いにも、和解合意の一環として、原告は救急隊員と医師を訴訟から撤退することに同意します。 しかし、事件が解決された後、州のEMS規制機関が調査を開始し、救急医療システムとEMSシステムが受け入れ可能な医療基準を維持できず、両方が罰金を科すことが判明した。

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