Gestão da asma potencialmente fatal no departamento de emergência

Uma mulher de 16 anos com histórico de asma grave é levada ao pronto-socorro comunitário após uma semana de sintomas respiratórios que de repente pioraram muito. Ela deu entrada no hospital 4 vezes este ano, incluindo uma visita à UTI. Sua frequência respiratória é de 45 e ela está usando todos os músculos acessórios que possui, mas não parece estar movendo muito ar. Na verdade, seus pulmões estão silenciosos à ausculta. Ela parece cansada e o monitor mostra seus sinais vitais como uma frequência cardíaca de 140, pressão arterial de 99/60 e uma saturação de oxigênio de 88% ...

Minha abordagem

Nós todos sabemos o ABCs de ressuscitação, mas A nem sempre vem em primeiro lugar. A asma é um problema respiratório, não um problema das vias aéreas. A menos que o paciente chegue em prisão, não há motivo para intubar imediatamente. Adicionar plástico às vias aéreas só piora as coisas.

A ação imediata é iniciar o oxigênio e os broncodilatadores. No asmático gravemente doente, não passo muito tempo debatendo os pontos mais delicados da medicina baseada em evidências. Administre albuterol (salbutamol na maioria dos países) e brometo de ipratrópio. Além disso, atenha-se a nebulizadores nesses pacientes.

• Oxygen: Pacientes asmáticos normalmente não precisam de muito oxigênio suplementar. Aplico pontas nasais a todos, mas normalmente pulo a máscara, porque ela será substituída por um nebulizador de qualquer maneira. Claro, nebulize com oxigênio.
• Albuterol (e muito): Você pode administrar doses de 5mg repetidamente ou executar um nebulizador contínuo a 10-20mg / h. Realmente não importa, desde que você coloque o máximo de agonista beta-2 no pulmão possível.
• O brometo de ipratrópio: 500mcg nebuliza a cada minuto 20 para doses de 3 (não pare o nebulizador de albuterol - misture os dois)

Depois que o oxigênio e os broncodilatadores são iniciados, minhas enfermeiras começam a enganchar o paciente no monitor e colocar 2 IVs. (Isso geralmente ocorre simultaneamente, pois temos uma grande equipe em resus. No entanto, se você estiver trabalhando com uma equipe menor, priorize os medicamentos respiratórios em vez dos medicamentos IV.) Basicamente, todos os pacientes com asma grave estão desidratados e também são propensos a hipotensão quando mudou para ventilação com pressão positiva. Eu começo um bolus de 20ml / kg do meu cristalóide favorito assim que tenho acesso intravenoso.

O tratamento definitivo de todos os pacientes com asma é corticosteróides. Os nerds da EBM vão falar para sempre sobre esteróides orais e parenterais serem equivalentes, mas esses pacientes estão todos recebendo seus esteróides IV. A maior questão é o tempo. Os esteróides levarão um mínimo de 6 horas para ter um efeito perceptível. Portanto, é improvável que eles o ajudem na sala de recuperação, mas quanto mais cedo eles forem dados, mais cedo serão capazes de trabalhar. No paciente com asma grave, pode haver outras terapias a serem priorizadas em vez de uma medicação que não fará diferença imediata. Em vez de uma enfermeira ser encarregada de obter esteróides, você pode precisar de medicamentos para RSI, fluidos intravenosos, vasopressores ou ajuda na configuração de ventilação não invasiva. Concentre-se nas terapias que ajudarão esse paciente moribundo imediatamente primeiro, mas receba uma dose de esteróides intravenosos borda assim que tiver um minuto livre. Qualquer corticosteróide deve ser bom, como metilprednisolona 125mg IV ou hidrocortisona 100mg IV.

A medicação final que eu vou rotineiramente incluir na gestão da asma com risco de vida é magnésio. Essa pode ser uma afirmação controversa e eu certamente não uso magnésio em pacientes com asma que não estão morrendo ativamente, mas há poucas evidências e parece que quanto mais doente você é, maior a probabilidade de o magnésio ajudá-lo. A dose de sulfato de magnésio é 2 gramas IV repetida até 3 vezes na primeira hora.

Se o paciente não estiver melhorando com essas terapias de primeira linha, considero dois medicamentos de segunda linha: epinefrina e cetamina.

Fonte:

Gestão de emergência da asma grave – First10EM

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