Shock spinale: orsak, sintomi, rischi, diagnosi, terapi, prognosi, morte

da Cristiano Antonino il 15 maj 2022

Shock distributivo spinale: con "chock" i medicina si indica una sindrome, cioè un insieme di sintomi e segni, causata da una ridotta perfusione a livello sistemico con sbilanciamento från la disponibilità di ossigeno e la sua domanda a livello tessutale

Lo shock viene classificato in due grandi gruppi:

shock da diminuzione della gittata del cuore: cardiogeno, ostruttivo, ipovolemico emorragico e ipovolemico non emorragico;
shock distributivo (da diminuzione delle resistenze periferiche totali): settico, allergico ("chock anafilattico"), neurogeno e spinale.

Shock distributivo spinale

Lo shock distributivo è un tipo di shock causato da una sproporzione tra il letto vascolare che è abnormemente dilatato, ed il volym di sangue circolante che – seppur non ridotto in assoluto – diventa insufficiente a causa della vasodilatazione creatasi.

Lo shock spinale è un raro tipo di shock distributivo in cui la vasodilatazione periferica è determinata da lesioni a livello del midollo spinale contenuto nella ryggrad.

Tale forma non deve essere confusa con un'altra simile, lo shock neurogeno.

In diversi testi i due tipi di shock vengono associati, ma nel caso dello shock spinale si osserva in particolare una perdita dei riflessi mediati dal midollo.

Lo shock è spesso la prima manifestazione della presenza di una lesione del midollo spinale.

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I questo tipo di shock spinale si verifica, semplificando, questa sequenza di eventi:

il danno nervoso determina diminuzione dei meccanismi nervosi di controllo del circolo sanguigno;
si verifica vasodilatazione periferica;
la vasodilatazione periferica determina ipotensione arteriosa;
l'ipotensione arteriosa porta ad ipoperfusione dei tessuti;
l'ipoperfusione dei tessuti porta ad anossia tissutale;
la sofferenza ischemica determina necrosi (morte) dei tessuti, che smettono di funzionare.

Sintomi e segni dello shock spinale

I questo tipo di shock si possono riscontrare i seguenti sintomi e segni clinici:

ipotensione arteriosa;
affaticamento;
alterata frequenza respiratoria;
bradikardi o takykardi (frequenza cardiaca diminuita o aumentata);
sintomi e segni di disfunzione multiorgano;
crollo della pressione arteriosa;
arresto cardiaco;
arresto polmonare;
grav riduzione del livello di coscienza;
koma;
decesso.

A tali sintomi e segni si devono associare anche altri sintomi e segni causati dalla condizione e/o patologia a monte che ha determinato lo shock, come ad esempio quelli della compressione del midollo spinale, che può determinare deficit motori (ad degliio artiferii o anche superiori in caso di lesione di vertebra cervicale) e sensitivi.

La perdita di sensibilità e di movimento si verifica al di sotto del sito della lesione, quindi più alta è la lesione (ad esempio fraktur di vertebra cervicale) e più grav sarà generalmente il danno.

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Altri sintomi immediati possono inkluderar:

dolore nella zona della lesione;
spasticità muscolare;
formicolio e intorpidimento agli arti;
priapismo nei maschi;
dispné;
insufficienza respiratoria;
aritmia cardiaca;
perdita di funzione vescicale;
perdita di funzione intestinale.

Effetti a lungo termine del trauma spinale variano a seconda della posizione e la gravità della lesione: come già anticipato più in alto è il danno nella colonna vertebrale, più gravi, in genere, sono i sintomi.

Ad esempio, una lesione del rachide cervicale influenzerà tutti e quattro gli arti, nonché i muscoli che controllano la respirazione e altre funzioni essenziali.

Una lesione alla colonna lombare, invece, interesserà gli arti inferiori (non i superiori) e la funzione intestinale e vescicale, ma di solito non danneggia gli altri organi o sistemi.

Lesioni komplett alte del collo e un trauma complicato da altre lesioni gravi possono causare la morte immediata o determinare una grave compromissione dell'autonomia, findo per richiedere assistenza total per il resto della vita del paziente.

Fasi dello shock spinale

Questo tipo di shock viene distinto in quattro fasi divers in base all'andamento dei riflessi:

fas 1 perdita dei riflessi (areflessia);
fas 2 dopo circa due giorni vengono recuperati parte dei riflessi;
fas 3 si verifica iperreflessia;
fas 4 fas spastica.

Secondo altri Autori, lo shock spinale si distingue in due fasi:

– fase acuta:

areflessia;
ritenzione delle vie di evakuazione;
vasoparalisi;
ipotermia cutanea;
paraplegi;
ipotonia muscolare;

– fase cronica:

iperflessia;
spasticism;
automatismo spinale.

Tali fasi in genere comprendono un arco temporale che varia da tre a 6 settimane; in alcuni casi la durata complessiva di tali fasi è stata di alcuni mesi.

Nel periodo immediatamente successivo al trauma (che dura ore o giorni) lo shock spinale è caratterizzato da flaccidità, perdita delle funzioni autonomiche e da anestesia completa al di sotto del trauma, che durano tanto più a lungo quanto più la la èna del della colonna vertebrale; a questo quadro subentra progressivamente la spasticità.

Orsak e fattori di rischio dello shock spinale

Patologie e condizioni che più frequentemente causano e/o favoriscono uno shock neurogeno, sono i trauma del midollo spinale con quadro di quadriplegia o paraplegia.

Un trauma frequente è la frattura di una vertebra e/o la sua dislocazione, con conseguente compressione e/o lesione del midollo spinale.

Spesso tali tipi di traumi si verificano negli incidenti stradali o sportivi, uppure in cadute o lesioni determinate da colpi di arma da fuoco.

Il trauma midollare può essere:

diretto (chiuso o penetrante);
legato al superamento dei limiti di movimento concesso al midollo spinale all'interno del canale vertebrale (excessiv iperestensioni, iperflessioni o torsioni).

Lo shock spinale risulta anche a volte conseguente a tumori spinali o ad un'anomalia che può manifestarsi dopo il parto per eventi di stress correlati.

Decorso di uno shock spinale:

I uno shock si possono generalmente identificare tre diverse fasi:

fase iniziale compensatoria: la depressione cardiocircolatoria si aggrava e l'organismo fa partire meccanismi di compenso mediati da sistema nervoso simpatico, catecolamin e produzioni di fattori locali, come le citochine. La fase iniziale è più facilmente trattabile. La diagnosi precoce porta a prognosi migliore, tuttavia è spesso ardua visto che in questa fase i sintomi e segni possono essere sfumati o aspecifici;
fase di progression: i meccanismi di compenso divengono inefficaci e il deficit di perfusione agli organi vitali si aggrava rapidamente, provocando gravi squilibri fisiopatologici con ischemi, danno cellulare ed accumulo di sostanze vasoattive. La vasodilatazione con l'aumento della permeabilità tissutale può portare sino alla coagulazione intravascolare disseminata.
fase di irreversibilità: è la fase più grav, dove sintomi e segni marcati facilitano la diagnosi che però, eseguita in questa fase, porta spesso ad eseguire terapie inefficaci e prognosi sfavorevole. Si può verificare coma irreversibile e riduzione della funzione cardiaca sino all'arresto cardiaco ed al decesso del paziente.

Diagnos dello shock spinale:

La diagnosi dello shock si basa su vari strumenti, tra cui:

anamnesi;
samma obiettivo;
esami di laboratorio;
fullständigt blodtal;
blodgasanalys;
CT;
coronarografia;
angiografia polmonare;
elektrokardiogram;
radiografia del torace;
ekokardiogramma med färgdoppler.

Gli esami più comuni utilizzati per la diagnosi differenziale sono la TAC, l'ecocardiografia, il cateterismo cardiaco, l'ecografia addominale, nonché gli esami di laboratorio per escludere emorragie e alterazioni della coagulazione.

Anamnes ed esame obiettivo sono importanti e devono essere eseguiti molto rapidamente.

In caso di paziente senza conoscenza, l'anamnnesi si può servire dell'aiuto dei familiari o di amici, se presenti.

All'esame obiettivo il soggetto con shock si presenta spesso pallido, con la söta fredda e umida, tachicardico, con polso carotideo ridotto, con funzionalità renale alterata (oliguria) e con lo stato di coscienza compromesso.

Durante la diagnosi, servirà assicurare la pervietà delle vie aeree nei pazienti con turbe alla coscienza, mettere il soggetto in posizione antichock (supina), coprire l'infortunato, senza farlo sudare, per prevenire lipotimia e quille statistior chock de quillee agndi ulo shock.

Per quanto attiene agli esami di laboratorio fondamentale nella diagnostica dello shock è l'emogasanalisi arteriosa o venosa, per la valutazione dell'equilibrio acido-base dell'organismo.

Caratteristicamente lo shock si accompagna ad un quadro di acidemia metabolica con incremento dei lattati e deficit di basi.

TAC e risonanza magnetica della colonna vertebrale sono essenziali per individare il danno al midollo spinale

La diagnosi e la gestione del trauma spinale può essere difficile e lesioni non diagnosticate precocemente possono causare gravi complicazioni.

Nello shock distributivo spinale och verifica questa situazione:

precarico: diminuisce/normale;
postcarico: diminuisce;
contrattilità: normal;
satO2 venosa centrale: varia, in caso di shunt artero-venosi si ha un aumento;
koncentrazione Hb: normal;
diuresi: normal/diminuita;
resistenze periferiche: diminuit;
sensorio: normal nello shock neurogeno e in quello spinale; agitazione/confusione nello shock settico e in quello allergico.

Ricordiamo che la gittata sistolica dipende per la legge di Starling dal precarico, dal postcarico e dalla contrattilità del cuore che possono essere monitorati a livello clinico in maniera indiretta con varie metodiche:

precarico: misurando la pressione venosa central tramite l'uso del catetere di Swan-Ganz, tenendo ben presente che questa variabile non è in funzione lineare col precarico, ma questo dipende anche dalla rigidità delle pareti del ventricolo destro;
postcarico: misurando la pressione arteriosa sistemica (i synnerhet la diastolica, cioè la "minima");
kontrattilità: tramite ecocardiogramma o scintigrafia miocardica.

Gli altri parametri importanti in caso di shock si controllano tramite:

emoglobina: tramitemokromo;
saturazione di ossigeno: tramite un oximeter per il valore sistemico e tramite prelievo apposito dal catetere venoso centrala per la saturazione venosa (la differenza col valore arterioso indica del consumo di ossigeno da parte dei tessuti)
pressione arteriosa di ossigeno: tramite l'blodgasanalys;
diuresi: catetere vescicale.

Durante la diagnosi di osserva il paziente in maniera continua, per controllare come evolve la situazione tenendo semper a mente la “regola ABC“, cioè controllando:

pervietà delle vie aeree;
presenza di respiro;
presenza di circolo.

Tali tre fattori sono vitali per la sopravvivenza del paziente, e devono essere controllate -ed eventualmente ristabilite – in quest'ordine.

Terapia

La terapia dipende dalla causa a monte che ha determinato lo shock. Si effettua in genere somministrazione di ossigeno seguita dalla regolazione dei fluidi dell'individuo per ripristinare la corretta volemia: vengono utilizzati per questo scopo dei cristalloidi isotonici, nei casi più gravi dove la normal terapia sombra non avere successo.

I synnerhet inkluderar la terapia:

immobilizzazione della testa, collo e schiena;
attuazione di misure specifiche relative alla causa a monte dello shock, ad esempio terapia chirurgica neurologica e/o ortopedica in caso di tumori e/o lesioni traumatiche di vertebre e midollo spinale;
sospensione di farmaci vasodilatatori;
espansione della volemia: infusione di soluzione di cristalloidi ev (1 liter på 20-30 minuter, proseguendo sino a normalizzazione dei valori della pressione venosa centrale). In questo tipo di shock possono essere usati anche colloidi;
farmaci vasocostrittori: permettono di contrastare la vasodilatazione periferica e l'ipotensione arteriosa. Utile la somministrazione di dopamina in dosi di 15-20 mg/kg/minuto uppure noradrenalina in dosi di 0,02-0,1 mcg/kg/minuto (l'infusione va regolata in waya da non superare i 100 mmHg di pressione arteriosa sistolica).

Riabilitazione nello shock spinale:

All terapie prima elencate, nel tempo si associano trattamenti riabilitativi fisioterapici per ripristinare il più possibile la funzione sensitiva e/o motoria persa a causa del trauma midollare.

Terapia fisica, occupazionale, logopedia och riabilitazione sono parti importanti del processo di recupero a lungo termine.

La riabilitazione si concentra sulla prevenzione della atrofia muscolare e della contrattura, aiuta i pazienti ad imparare a riqualificare alcuni dei loro muscoli per compensare la perdita di altri, e può migliorare la comunicazione in un paziente parche che ha perso e diover.

Purtroppo non semper i trattamenti danno i risultati sperati dal paziente.

A seconda della gravità della lesione, interventi a lungo termine possono essere necessari per mantenere le funzioni di tutti i giorni, ad esempio possono includere:

ventilazione meccanica per facilitare la respirazione;
catetere vescicale per drenare la vescica;
tubo di alimentazione per fornire alimentazione supplementare e kalori.

Evoluzion och prognos för chock spinale:

Uno shock spinale grave e non trattato rapidamente ha prognosi spesso sfavorevole, specie in caso di lesione di vertebra cervicale.

Anche quando l'intervento medico sia tempestivo, la prognosi è en volte infausta.

Avviatosi il processo scatenante la sindrome, l'ipoperfusione dei tessuti porta ad una disfunzione multiorgano, che aumenta e peggiora lo stato di shock: diverse sostanze vengono riversate nel torrente circolatorio dai vasocostrittori come le catecolamine, a varie, prostagro, setonina, setonina radicali liberi, attivazione del system del komplemento e fatore di necrosi tumorale.

Tutte queste sostanze non fanno altro che danneggiare gli organi vitali come rene, cuore, fegato, polmone, intestino, pancreas e cervello.

Un grave shock spinale non trattato tempestivamente ha prognosi sfavorevole, potendo determinare danni nervosi motori e/o sensitivi irreversibili, coma e decesso del paziente.

Durando da poche ore a un paio di settimane, lo shock spinale potrebbe ridursi nel corso del tempo per rivelare la vera entità del danno, che tuttavia è spesso grave ed irreversibile, scarsamente responsivo a terapie riabilitative.

Vad ska man göra?

Se sospettate che qualcuno stia avendo uno shock, contattate il Numero Unico per le Emergenze.

Si procede all'immobilizzazione del soggetto a partire dal collo che viene bloccato con l'apposito collare, dopodiché s'immobilizza la schiena, gli arti superiori, il bacino e gli arti inferiori.

A questo scopo si possono utilizzare delle cinghie o delle cinture che blocchino i movimenti del soggetto.

Se possibile ponete il soggetto in posizione antishock, o posizione di Trendelenburg, che si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di 20-30° con il capo a terra senza cuscino, con il bacinoto legger esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati.