ในช่วงเย็นของฤดูใบไม้ร่วงที่เย็นสบาย รถพยาบาล และ บริษัท เครื่องยนต์ถูกส่งไปช่วยเหลือชายวัย 44 ปีที่หายใจลำบาก ผู้มอบหมายงานรายงานว่าผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคหอบหืด รถพยาบาลมีเจ้าหน้าที่ EMT และ แพทย์และสมาชิกทั้งหมดของ บริษัท เครื่องยนต์คือ EMT เมื่อมาถึงพวกเขาพบว่าผู้ป่วยนั่งอยู่บนโซฟาในห้องนั่งเล่นพร้อมกับการรักษาด้วยเครื่องพ่นยา ลูกเรือตระหนักได้ทันทีว่าผู้ป่วยมีความเหนื่อยล้าอย่างมากและการหายใจล้มเหลวใกล้เข้ามา

แพทย์คนเดียวในสถานที่ปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างรวดเร็วและเริ่มใช้ 100% oxygen และเปลี่ยนเครื่องพ่นยาขยายหลอดลมเพื่อช่วยหายใจของผู้ป่วยไปยังเครื่องพ่นยาขยายหลอดลมที่ใช้ออกซิเจน เขาเริ่มจัดการ levalbuterol (Xopenex) และ ipratropium (Atrovent) อย่างไรก็ตามสภาพของผู้ป่วยแย่ลงและ EMTs พบว่าจำเป็นต้องเริ่มให้ความช่วยเหลือเกี่ยวกับเครื่องช่วยหายใจด้วยอุปกรณ์ถุงวาล์ว (หน้ากากวาล์วถุงลมนิรภัย) (BVM)

แพทย์จะเปิดถุงลมนิรภัยและเตรียมพร้อมที่จะใส่ผู้ป่วยไว้ มีการเลือกหลอดสูญญากาศ 8.0 mm endotracheal (ET) และนำออกจากบรรจุภัณฑ์และตรวจสอบและพร้อมที่ข้อมือ ผู้ป่วยถูกย้ายไปที่พื้นและการระบายอากาศทางกลยังคงดำเนินต่อไป สุดท้ายเมื่อพร้อมแล้วแพทย์จะวางตำแหน่งผู้ป่วยและสอด laryngoscope ผู้ป่วยเริ่มปิดปากและไปหามือแพทย์ แพทย์จะจับท่อ ET และสอดเข้าไปในทางเดินลมหายใจของเขา จากนั้นเขาก็เก็บท่อไว้ในที่ทำงานพองพวงมาลัยและ EMTs จะถอดหน้ากากออกจาก BVM และเริ่มระบายอากาศผ่านท่อ ET
ทันทีอาเจียนเติมหลอดและเริ่มรั่วไหลออก แพทย์รีบขลิบข้อมือและเอาท่อ ET ออก หน้ากากจะถูกแทนที่บนหน่วย BVM และผู้ป่วยจะได้รับการระบายอากาศประมาณหนึ่งนาที จากนั้นแพทย์จะเลือกหลอด ET ตัวที่สองเตรียมและพยายามทำให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตั้งครรภ์ครั้งที่สอง ทันทีที่วางหลอด EMTs จะถอดหน้ากากออกจาก BVM อีกครั้งและเริ่มระบายอากาศผ่านทางท่อ ET

EMT ฟังผ่านหน้าอกและช่องท้องด้วยเครื่องตรวจฟังเสียง (Stetoscope) เขาบอกว่าเขาได้ยินเสียงลมหายใจผ่านหน้าอก แต่ไม่ได้พูดอะไรเกี่ยวกับการมีหรือไม่มีเสียงลมหายใจผ่านช่องท้อง ตรวจจับด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วยกล้องส่องทางไกลถูกแนบไปกับผู้ป่วย EMT ใช้งานจอภาพไม่แน่ใจว่าจะตั้งค่าเครื่องวัดค่าคลื่นวิทยุได้อย่างไร

ประมาณหนึ่งนาทีต่อมา EMT ระบุว่า "มีบางอย่างผิดปกติกับจอภาพ" แพทย์จะตรวจสอบจอภาพอย่างรวดเร็วและตรวจสอบตำแหน่งของท่อ ET อีกครั้ง เขาบอกว่า "ดูเหมือนจอภาพไม่ทำงาน แต่เสียงลมหายใจเป็นสิ่งที่ดีแล้วให้เดินไปข้างหน้าและพาคนนี้มาที่โรงพยาบาล "จากนั้นผู้ป่วยจะถูกย้ายไปที่รถพยาบาลและเดินทางไปยังโรงพยาบาลเซนต์โจเซฟโดยมีการระบายอากาศทางกลอย่างต่อเนื่อง
เมื่อมาถึงแผนกฉุกเฉิน (ED) หนึ่งในแพทย์ฉุกเฉินในหน้าที่ประเมินผู้ป่วยทันทีและตรวจสอบเสียงลมหายใจ เขาไม่ได้ยินเสียงลมหายใจผ่านหน้าอก แต่ได้ยินเสียงกระเพื่อมเหนือกระเพาะอาหาร เขาคว้า laryngoscope และ visualizes กล่องเสียง เขาสังเกตเห็นว่าหลอด ET อยู่ในหลอดอาหาร จากนั้นเขาก็ทันที deflates ข้อมือ, เอาท่อและดูดทางเดินลมหายใจ การระบายอากาศด้วยเครื่องกลจะกลับมาทำงานอีกครั้งกับ BVM

แพทย์ถึงสำหรับท่อ ET ใหม่และ intubates ผู้ป่วย ทันทีที่วางหลอดเขาพองข้อมือและเริ่มระบายอากาศของผู้ป่วย สีของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและได้ยินเสียงลมหายใจที่หน้าอก ใช้เซ็นเซอร์ capnography และสังเกตรูปคลื่นบนจอภาพโดยทันทีเพื่อระบุตำแหน่งที่ถูกต้องของท่อ ET ถึงเวลานี้อย่างไรก็ตามผู้ป่วยอยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้น

ความพยายามในการฟื้นคืนอาการเริ่มต้นและดำเนินต่อไปประมาณหนึ่งชั่วโมง ใช้ยาหลายชนิดและทรีตเมนต์อื่น ๆ อย่างไรก็ตามผู้ป่วยไม่ตอบสนองและเสียชีวิตประมาณ 57 นาทีหลังจากเดินทางมาถึง ED

แพทย์กรอกแบบฟอร์มการจัดการความเสี่ยงแบบ EMS เพื่อระบุตำแหน่งที่ไม่ถูกต้องของท่อ ET และส่งแฟกซ์ไปยังผู้อำนวยการทางการแพทย์ของระบบการจัดการระบบสาธารณสุข หลังจากได้รับการรับรองแล้วผู้อำนวยการแพทย์จะกำหนดการศึกษาเกี่ยวกับการจัดการสายการบินสำหรับแพทย์ในสาย จอภาพที่ใช้ในสายจะถูกนำออกจากบริการและประเมินโดยตัวแทนของผู้ผลิต พบว่าทำงานได้ตามปกติ
ประมาณหกเดือนต่อมาแพทย์ผู้อำนวยการฝ่ายระบบการแพทย์ของระบบการชำระเงินและบริการ EMS ได้รับแจ้งว่าพวกเขากำลังถูกฟ้องร้องจากความประมาททางการแพทย์โดยครอบครัวของผู้ป่วย ในระหว่างกระบวนการค้นพบก็รู้ว่านักบำบัดโรคทางเดินหายใจในการปฏิบัติหน้าที่เมื่อผู้ป่วยมาถึง ED เป็นเพื่อนของครอบครัวของผู้ป่วยและเผยให้เห็นว่าท่อ ET prehospital ถูกวางโดยไม่ถูกต้องโดยแพทย์และสิ่งนี้นำไปสู่การตายของผู้ป่วย

กระบวนการทางกฎหมายดำเนินไปอย่างช้าๆและประมาณหนึ่งปีหลังจากการตายของผู้ป่วย depositions เริ่มต้น ในระหว่างการพยุงหลักฐานของแพทย์พบว่าเขาได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจเพียงอย่างเดียวกับผู้ป่วยคนไข้ในโรงเรียนแพทย์ เมื่อจบการศึกษาจากโรงเรียนแพทย์ประมาณสองปีก่อนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเขาได้พยายามใส่ท่อใส่ท่อให้กับผู้ป่วยทั้งหมด 5 รายที่มีเพียงสามสำเร็จ อาจารย์ผู้สอนแพทย์ของเขาจากวิทยาลัยชุมชนท้องถิ่นเป็นเจ้าพนักงานและในระหว่างการทับถมรายงานว่าเป็นเรื่องยากสำหรับนักเรียนของเขาที่จะเข้าถึงโรงพยาบาลท้องถิ่นเพื่อฝึกการใส่ท่อช่วยหายใจอธิบายว่านักเรียนได้เรียนรู้ขั้นตอนเกี่ยวกับ manikins แล้ว

พยานผู้เชี่ยวชาญของโจทก์ชี้ให้เห็นว่าการดูแลของแพทย์ปิดตัวลงต่ำกว่ามาตรฐานที่คาดว่าจะได้รับการดูแลของเจ้าหน้าที่ที่ชาญฉลาด พวกเขารู้สึกว่าโปรแกรมการศึกษาด้านการแพทย์ของเขาโดยเฉพาะที่เกี่ยวกับการจัดการสายการบินไม่เพียงพอ พวกเขารู้สึกว่าผู้อำนวยการแพทย์ระบบการจัดการระบบสาธารณสุขละเลยที่จะอนุญาตให้เจ้าหน้าที่ฝึกปฏิบัติด้วยเช่นการศึกษาที่ จำกัด และพวกเขายืนยันว่าระบบ EMS ไม่ใส่ใจในการประเมินและการตรวจสอบความสามารถของเจ้าหน้าที่ก่อนที่จะไม่อนุญาตให้มีประสิทธิภาพสูงเช่นนี้ - ทักษะความเสี่ยงเป็น intubation

ในที่สุดเกือบสองปีหลังจากการตายของผู้ป่วยกรณีถูกตั้งค่าสำหรับการทดลอง ประมาณสองสัปดาห์ก่อนการพิจารณาคดี บริษัท ประกันระบบ EMS ตกลงที่จะชำระบัญชีเป็นจำนวน $ 2.4 ล้านเหรียญ โชคดีที่เป็นส่วนหนึ่งของข้อตกลงการตั้งถิ่นฐานโจทก์ตกลงที่จะวางแพทย์และผู้อำนวยการแพทย์จากคดี แต่หลังจากที่คดีได้รับการตัดสินแล้วหน่วยงานกำกับดูแลด้านการจัดการสิ่งแวดล้อมของรัฐจะเปิดการไต่สวนและพบว่าแพทย์และระบบ EMS ล้มเหลวในการรักษามาตรฐานการดูแลที่ยอมรับได้และทั้งสองจะถูกปรับ

อ่านการอภิปรายของผู้เชี่ยวชาญใน Jems