JAMA Internal Medicine ตีพิมพ์ผลการศึกษาที่น่าสนใจในเดือนธันวาคม 2016 เกี่ยวกับความแตกต่างระหว่างผลลัพธ์ทางคลินิกที่เกี่ยวข้องกับการดูแลโดยแพทย์ชายและหญิงซึ่งสร้างความฮือฮาให้กับวงการแพทย์

ผู้เขียนเริ่มต้นจากสมมติฐานที่ยั่วยุ - ว่า“ การหยุดชะงักของอาชีพเพื่อการเลี้ยงดูบุตรการจ้างงานนอกเวลาในอัตราที่สูงขึ้นและ ความสมดุลระหว่างบ้านและที่ทำงานมากขึ้น ความรับผิดชอบอาจสงผลตอคุณภาพของการใหบริการโดย แพทย์หญิง".

 

แพทย์หญิง: พวกเขาลดทอนคุณภาพการดูแลที่มีให้จริงหรือ?

ดังนั้นวัตถุประสงค์ที่ระบุไว้ของการศึกษาคือเพื่อตรวจสอบว่ามีหลักฐานจากข้อมูลที่แสดงว่าแพทย์สตรีให้การดูแลที่มีคุณภาพต่ำกว่าหรือไม่ จากการตรวจสอบฐานข้อมูลตัวแทนระดับประเทศของผู้รับประโยชน์ค่าธรรมเนียมสำหรับบริการ Medicare ในโรงพยาบาลผู้เขียนพบว่าผู้ที่ได้รับการดูแลโดยโรงพยาบาลหญิงเป็นหลักมีอัตราการเสียชีวิต 30 วันที่ต่ำกว่าและการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 30 วันน้อยกว่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับการดูแลโดยโรงพยาบาลชาย

เนื้อหาที่สร้างขึ้นในบทความนี้มีจำนวนเท่าใด จากการเขียนนี้ได้รับการอ่านเกือบเป็น 200,000 ครั้งและดาวน์โหลดมามากกว่า 15,400 ครั้งและน่าจะเป็นหนึ่งในเอกสารที่อ่านมากที่สุดในประวัติศาสตร์ของ JAMA และวารสารของ spinoff ตัดสินโดยการตอบสนองออนไลน์ที่ร้อนก็ยังอาจจะจำได้ว่าเป็นหนึ่งในการศึกษาที่เลวร้ายที่สุดวิพากษ์วิจารณ์ที่เคยตีพิมพ์

 

ทำไมการศึกษานี้ถึงดูน่าสนใจจริงๆ?

การโต้เถียงกับการศึกษายา JAMA Internal Medicine เป็นคำวิพากษ์วิจารณ์มาตรฐานที่จะนำไปใช้กับการศึกษาเชิงสังเกตเกือบทุกแบบและผู้เขียนได้กล่าวถึงหลาย ๆ คนแล้วด้วยความอดทนความมีน้ำใจและอารมณ์ขันที่ดี อย่างไรก็ตามฉันจะไฮไลต์บางประเด็นที่นี่

ประการแรกในขณะที่การศึกษาเป็นข้อสังเกตการไล่มันออกไปโดยสิ้นเชิงบนพื้นฐานดังกล่าวเป็นเพียงเล็กน้อย ในช่วงสิบปีที่ผ่านมาเราได้รับความชื่นชมอย่างมากเกี่ยวกับคุณค่าของการศึกษาเชิงสังเกตที่ออกแบบมาอย่างดี ในความเป็นจริงการวิจัยส่วนใหญ่ที่เราใช้เป็นพื้นฐานคือ observational ในระหว่างการศึกษาเชิงสังเกตสถานการณ์ในอุดมคติคือการออกแบบทดลองกึ่งทดลองหรือ "การทดลองตามธรรมชาติ" ซึ่งในบางกรณีการสุ่มตัวอย่างผู้คนเป็นแบบแผนหรือแบบอื่น ๆ

และอันที่จริงนี่คือการออกแบบของการศึกษาในปัจจุบัน ฉันไม่เคยกำหนดผู้ป่วยเป็นพิเศษให้แพทย์เฉพาะทางเพศ ในทำนองเดียวกันผู้ป่วยจะไม่เข้ามาในโรงพยาบาลและเลือกผู้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยตนเองเนื่องจากเป็นไปไม่ได้ โดยทั่วไปพวกเขาจะเข้ารับการรักษากับใครก็ตามที่เป็นแพทย์ในโรงพยาบาลเมื่อมีการโทร เนื่องจากการตั้งค่านี้เป็นเรื่องปกติผู้เขียนจึงเลือกที่จะดูเฉพาะผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อใช้ประโยชน์จากความจริงที่ว่าผู้ป่วยแทบจะสุ่มตัวอย่างแม้ว่าจะไม่ใช่การทดลองแบบสุ่มควบคุมก็ตาม

แม้จะมีการออกแบบที่น่าสนใจนี้ซึ่งในตัวเองควรควบคุมตัวแปรหลายตัวแปรที่เกี่ยวข้องกับผลลัพธ์ของการตายและการตีกลับ - ผู้เขียนยังได้ทำสิ่งอื่น ๆ อีกหลายอย่างเพื่อลองนึกถึงจักรวาลของตัวทำลายที่อาจเกิดขึ้น ประการแรกพวกเขาปรับตัวให้หลากหลาย ผู้ป่วย, แพทย์และ ลักษณะระดับโรงพยาบาลรวมถึงผลกระทบคงที่สำหรับผู้ก่อความสับสนในระดับโรงพยาบาลที่ไม่ได้ถูกบันทึกไว้ในข้อมูล

กล่าวอีกนัยหนึ่งคือพวกเขาใช้วิธีการทางสถิติเพื่อควบคุมปัจจัยอธิบายที่อาจเกิดขึ้นซึ่งพวกเขาไม่สามารถวัดได้และบางอย่างก็ไม่สามารถระบุได้ พวกเขายังทำการวิเคราะห์ความอ่อนไหวหลายอย่างรวมถึงการวิเคราะห์เพื่อหลีกเลี่ยงอคติโดยเฉพาะ แพทย์ชายโดยดูเฉพาะในโรงพยาบาลที่ไม่มี ICU ทางการแพทย์โดยให้เหตุผลว่าแพทย์ชายมีแนวโน้มที่จะทำงานเป็นผู้กระตุ้นให้เกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นและทำให้มีความเสี่ยงมากขึ้นในการรับผู้ป่วยที่ มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิต.

การวิเคราะห์ความอ่อนไหวเป็นวิธีการทดสอบสมมติฐานของคุณกับสมมติฐานที่หลากหลาย จำนวนและรายละเอียดของการวิเคราะห์ความไวเหล่านี้บอกฉันว่าผู้เขียนพิถีพิถันผิดปกติหรือผู้ตรวจสอบอายุรศาสตร์ JAMA ทำงานหนักผิดปกติกับพวกเขา

 

ข้อมูลบอกเล่าเรื่องราวที่สอดคล้องกันเกี่ยวกับแพทย์หญิง

It เป็นเรื่องง่ายที่จะค้นหาการเชื่อมโยงปลอมในข้อมูลขนาดใหญ่ดังที่หลายคนชี้ให้เห็น อย่างไรก็ตามในฐานะนักวิจัยด้านบริการสุขภาพที่ใช้เวลาส่วนใหญ่อยู่หน้าคอมพิวเตอร์ของฉันเพื่อดูว่าสมมติฐานของฉันถูกหักล้างฉันจะบอกว่ามันค่อนข้างยากที่จะได้รับข้อมูลขนาดใหญ่เพื่อบอกเล่าเรื่องราวที่สอดคล้องกัน

ผู้ป่วยสูงอายุของ แพทย์หญิง มีอัตราการเสียชีวิตและการอ่านหนังสือลดลงในเกือบทุกเงื่อนไขทางการแพทย์ที่ตรวจ และไม่ว่าพวกเขาจะหั่นข้อมูลอย่างไรโดยใช้แบบจำลองต่างๆทั้งหมดและการวิเคราะห์ความอ่อนไหวอย่างพิถีพิถันการค้นพบนี้มีความสอดคล้องกันอย่างมากและเกือบทั้งหมดเป็นไปในทิศทางเดียวเพื่อสนับสนุนผู้ป่วยในโรงพยาบาลหญิง

หลายคนระบุว่าขนาดของความแตกต่างในผลลัพธ์ก็ไม่มีนัยสำคัญทางคลินิกและจะต้องมีขนาดใหญ่ขึ้นเพื่อให้เชื่อและมีความเกี่ยวข้อง ความแตกต่างของความเสี่ยงที่ตรวจพบมีน้อย: ตัวอย่างเช่นประมาณ 0.43% แต่ฉันไม่คาดหวังที่จะพบความแตกต่างใหญ่

มนุษย์เป็นสิ่งมีชีวิตที่ซับซ้อนและถึงแม้ว่าฉันจะทำ การวิจัยเรื่องเพศและเห็นความแตกต่างทางเพศในทุกมุมหากฉันคาดหวังว่าเพศจะเป็นเรื่องราวทั้งหมดหรือแม้แต่ส่วนที่โดดเด่นของเรื่องราวในสถานการณ์ทางคลินิกใด ๆ ฉันจะรู้สึกผิดหวังอย่างมากและบ่อยครั้ง

ในขณะที่เนื้อหาที่โดดเด่นที่สุดของแต่ละบุคคลเพศเป็นเพียงปัจจัยหนึ่งที่กำหนดพฤติกรรมของคน ๆ หนึ่ง คนอื่น ๆ รวมถึงทุกอย่างตั้งแต่เชื้อชาติเชื้อชาติอายุและพื้นฐานการฝึกอบรมไปจนถึงละแวกใกล้เคียงที่คุณเติบโตมาคำแนะนำที่ลุงมอร์ตี้ให้ไว้เมื่อคุณคิดจะกินยาเป็นครั้งแรกและสิ่งนั้นที่เกิดขึ้นในสนามเด็กเล่นในชั้นประถมศึกษาปีที่ XNUMX ที่ใจดีเสมอ ของอยู่กับคุณ ในความเป็นจริงความแตกต่างที่ใหญ่กว่านั้นจะทำให้ฉันมีความกังวลเกี่ยวกับระเบียบวิธีที่จริงจังมากขึ้นเกี่ยวกับการศึกษานี้มากกว่าความแตกต่างเล็กน้อยที่ละเอียดอ่อน

นอกจากนี้ในการศึกษาด้านสาธารณสุขที่อิงกับประชากรการเปลี่ยนแปลงเล็ก ๆ น้อย ๆ มักเป็นชัยชนะ เหตุผลเดียวที่เราเคยใช้ฐานข้อมูลขนาดใหญ่เช่นการสังเกตการณ์ 1.5 ล้านครั้งในการศึกษานี้คือการวัดผลที่จะไม่กระทบหน้าคุณขณะที่คุณเดินไปตามถนนและอาจมีความหมายเมื่อปรับขนาดตามจำนวนประชากร

และจำนวนความแตกต่างระหว่างกลุ่มนี้ได้รับการยกย่องว่าประสบความสำเร็จสำหรับอิทธิพลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพประเภทอื่น ๆ ตั้งแต่การแทรกแซงการสูบบุหรี่ไปจนถึงการลดอัตราการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุของผู้รับผลประโยชน์จาก Medicare ที่ผู้เขียนกล่าวถึงในการอภิปรายของพวกเขา ผู้เขียนได้สรุปประเด็นนี้โดยการคำนวณ“ จำนวนที่จำเป็นในการรักษา” ด้วย NNT สำหรับการมีแพทย์หญิงตั้งแต่ 149 ถึง 223 ขึ้นอยู่กับรูปแบบการวิเคราะห์ของแต่ละบุคคล แน่นอนว่าการคำนวณนี้เป็นการใช้ลิ้นในแก้มเล็กน้อยเนื่องจากแพทย์ไม่ได้กำหนดให้ผู้ป่วยง่ายเหมือนยาแอสไพริน

 

ข้อความกลับบ้านที่แท้จริง

ตามที่ระบุไว้เพศไม่ใช่การรักษา ไม่มี RCT ที่กำลังจะเกิดขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดแปลงเพศโดยแพทย์ตาบอดสองข้าง ดังนั้นการสนทนาเกี่ยวกับผลกระทบทางคลินิกที่ถูกจัดกรอบว่าเป็นการต่อสู้แบบแบ่งเพศเพื่อความเหนือกว่าทางคลินิกจึงไม่น่าจะเป็นประโยชน์หรือน่าพอใจในขณะที่มีความแตกแยกกันมากที่สุด

เมื่อรวมความคิดเห็นหลายร้อยรายการเกี่ยวกับการศึกษานี้ฉันรู้สึกทึ่งว่าปฏิกิริยากระตุกเข่าของบุคคลนั้นดูเหมือนจะเชื่อมโยงอย่างแยกไม่ออกกับทัศนคติที่กว้างขึ้นเกี่ยวกับความเท่าเทียมทางเพศในการแพทย์: พวกเขามองผู้หญิงในการแพทย์อย่างไรปฏิสัมพันธ์กับผู้ชาย และเพื่อนร่วมงานหญิงหรือไม่และพวกเขาเชื่อว่าอคติทางเพศในหมู่แพทย์เป็นปรากฏการณ์จริงหรือไม่

แทบจะไม่น่าแปลกใจเลยที่การเน้นความแตกต่างตามเพศในประสิทธิภาพระหว่างแพทย์ผู้เขียนการศึกษาต้องเผชิญกับฟันเฟืองซึ่งส่วนใหญ่มาจากชุมชนแพทย์เอง ศักยภาพในการอักเสบของเพศที่นี่ไม่สามารถคุยโวได้ โปรดทราบว่าการวิจัยจาก Yale ที่แนะนำให้แพทย์หนักอาจมีประสิทธิผลน้อยกว่าแพทย์ที่มีน้ำหนักตัวปกติไม่ได้รับพิษที่คล้ายคลึงกัน

แม้ว่าแม้ว่าการสังเกตเกี่ยวกับอคติทางเพศอาจเป็นแรงผลักดันสำหรับการศึกษาและถึงแม้ว่าความเชื่อเกี่ยวกับอคติทางเพศดูเหมือนจะเป็นจุดสำคัญในการอภิปรายเกี่ยวกับการศึกษา แต่ผมก็ตั้งว่าคุณค่าทางวิทยาศาสตร์ของหนังสือพิมพ์อยู่ในทิศทางที่แตกต่างกัน เกี่ยวกับความแตกต่างทางเพศที่สามารถบอกเราเกี่ยวกับวิธีการปรับปรุงการปฏิบัติทางคลินิกของเรา

 

ปูทางไปสู่การปรับเปลี่ยนในแบบของคุณ

เพศและเพศทางชีววิทยาได้รับการยอมรับมากขึ้นว่าเป็นปัจจัยสำคัญของสุขภาพ การวิจัยเรื่องเพศและความสมดุลทางเพศเป็นมาตรฐาน NIH และวารสารบางฉบับรวมถึงวารสารเฉพาะทางของเรามีนโยบายที่กำหนดให้รายงานผลลัพธ์แยกกันตามเพศหรือเพศเนื่องจากอิทธิพลใกล้เคียงสากลที่ปัจจัยเหล่านี้มีต่อสุขภาพและผลลัพธ์ทางคลินิก

เราไม่ตั้งคำถามอีกต่อไปว่าความแตกต่างระหว่างเพศหรือเพศสภาพมีอยู่ในทุกสิ่งตั้งแต่การแสดงของโรค (เช่นการนำเสนอภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายในผู้ชายกับผู้หญิง) ไปจนถึงการตอบสนองต่อการรักษา (เช่นผู้หญิงมีความเสี่ยงมากขึ้นจากการใช้ยายืด QT)

แพทย์คาดว่าจะปรับแต่งการดูแลของตนตามลักษณะที่เกี่ยวข้องของผู้ป่วยแต่ละรายมากกว่าการใช้แนวทางเดียว ในอนาคตแนวทางที่เฉพาะเจาะจงสำหรับผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะขยายขอบเขตและความซับซ้อนด้วยการแบ่งประเภทตามเพศเชื้อชาติและอายุซึ่งเป็นแนวทางในการทำโปรไฟล์จีโนม

นี่เป็นวิวัฒนาการที่เป็นธรรมชาติและใช้งานง่าย หากเรารู้จักผู้ป่วยของเรามากขึ้นและพวกเขามีปฏิสัมพันธ์กับโลกอย่างไรนั่นจะไม่แปลเป็นการดูแลที่ดีขึ้นได้อย่างไร

เป็นการกระโดดทางความรู้ความเข้าใจสั้น ๆ จากปัจจัยเฉพาะของผู้ป่วยไปจนถึงอิทธิพลของสภาพแวดล้อมในการรักษาทั้งหมดรวมถึงลักษณะของแพทย์ ในขณะที่เราเพิ่งเริ่มต้นที่จะแยกออกจากวิธีการที่ซับซ้อนซึ่งเพศและเพศมีผลต่อการที่แต่ละคนมีปฏิสัมพันธ์กับโลกและผลกระทบที่อาจมีต่อสุขภาพ แต่ก็ดูเป็นไปได้มากว่าในบางสถานการณ์และสำหรับประชากรบางกลุ่มปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ เพศของผู้ให้บริการอาจแปลเป็นความแตกต่างทางคลินิกที่มีความหมาย

การศึกษาอายุรศาสตร์ของ JAMA เปิดประตูสำหรับคำถามมากมายเกี่ยวกับลักษณะของแพทย์บางอย่างที่อาจเป็นจุดแข็งในบางสถานการณ์ นี่หมายความว่าเราจะคัดเลือกสตรีเข้ารับการรักษาด้วยยาหรือผลักดันแพทย์ในสาขาเฉพาะเนื่องจากเพศหรือไม่? ไม่แน่นอน แต่อาจหมายความว่าเราสำรวจเพิ่มเติมถึงลักษณะของการดูแลที่สะท้อนถึงแนวโน้มของ "หญิง" และ "ชาย" ในการศึกษาลักษณะนี้และเริ่มเข้าใจความหมายของผู้ป่วย

การวิจัยก่อนหน้านี้ได้แสดงให้เห็นถึงความแตกต่างตามเพศในการปฏิบัติทางคลินิกรวมถึงแนวโน้มที่มากขึ้นของแพทย์หญิงในการปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ทางคลินิกที่อิงตามหลักฐานและเพื่อหารือเกี่ยวกับกิจกรรมการป้องกันสุขภาพ บางทีการศึกษานี้อาจทำให้เราพบว่าโดยทั่วไปผู้หญิงมีความเข้าใจเกี่ยวกับสิ่งที่ทำให้เกิดสภาพแวดล้อมในบ้านที่เพียงพอสำหรับผู้ป่วยสูงอายุเมื่อออกจากบ้าน

บางทีผู้หญิงอาจใช้เวลามากขึ้นหรือสื่อสารในรายละเอียดเพิ่มเติมโดยเฉลี่ยกับผู้จัดการกรณีและครอบครัวและระบุว่าเมื่อใดมีความคลาดเคลื่อนระหว่างสิ่งที่ผู้ป่วยคิดเกี่ยวกับการยึดมั่นในการรับประทานยาประจำวันกับสิ่งที่เกิดขึ้นจริง บางทีเราอาจจะเจาะลึกลงไปและค้นหาว่าไม่เพียง แต่ผู้หญิงและผู้ชายทำอะไรแตกต่างกัน แต่ทำไมการผสมผสานระหว่างประสบการณ์และการเดินสายทางชีววิทยาจึงนำไปสู่ความแตกต่างนั้น

ไม่มีใครคิดว่าแพทย์หญิงที่บริสุทธิ์นำฝุ่นเวทมนตร์เข้ามาในห้องที่ป้องกันความตาย ไม่มีใครคิดว่าผู้ชายไม่เคยทำสิ่งที่ผู้หญิงบางครั้งยกย่องให้มาที่โต๊ะ

แต่อาจมีบทเรียนสำคัญที่ต้องเรียนรู้ที่นี่ว่าวันหนึ่งสามารถถ่ายทอดไปสู่แง่มุมใหม่ของการดูแลที่สามารถนำไปใช้กับทีมดูแลสุขภาพทั้งหมดได้ ฉันจะพูดในสิ่งเดียวกันและใช้ความอยากรู้อยากเห็นทางคลินิกเดียวกันหากการศึกษาแสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ที่ดีขึ้นนั้นเกี่ยวข้องกับผู้ชาย

"ผู้หญิงอาจทำได้ง่ายกว่าแพทย์ทั่วไป” ระบุบทความในนิตยสารออนไลน์ Quartz.com

ข้อความนี้แตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับสิ่งที่ฉันได้รับจากการศึกษานี้ โชคดีที่มีเพียงไม่กี่คนที่ไม่ว่าพวกเขาจะยืนอยู่ที่ใดในการศึกษาดูเหมือนจะซื้อสายนี้ อย่างไรก็ตามความคิดที่ว่าผู้หญิงอาจปฏิบัติแตกต่างกันออกไปความแตกต่างเหล่านี้อาจเกิดจากประสบการณ์ทางเพศของพวกเขาและดังนั้นประสบการณ์เหล่านี้อาจไม่ใช่แค่สิ่งที่ต้องแบกรับ แต่เป็นทรัพย์สินในการแพทย์ทางคลินิกเป็นสิ่งที่น่าสนใจและยกระดับ ในการตั้งค่าวิชาชีพนอกการแพทย์ความหลากหลายทางเพศได้รับการปฏิบัติเพื่อเสริมสร้างประสิทธิผลและประสิทธิผลของทีม

การกำหนด“ ความสำเร็จ” ในแง่ของผลลัพธ์ทางคลินิกที่ยากจะช่วยเพิ่มความเร่งด่วนในการแกะองค์ประกอบของ ความหลากหลาย เป็นเรื่องสำคัญและให้โอกาสใหม่ ๆ ในการเผชิญหน้ากับความท้าทายที่ผู้หญิงจำนวนมากประสบในขณะที่พวกเขาก้าวหน้าไปในอาชีพของพวกเขาในด้านการแพทย์

หมายเหตุสุดท้าย: การศึกษานี้จัดทำโดยทีมชายล้วน ในขณะที่โซเชียลมีเดียกำลังดำเนินไปฉันอดไม่ได้ที่จะสงสัยว่า: ผู้หญิงคนหนึ่งจะสื่อสารผลการศึกษากับสื่อต่างออกไปเล็กน้อยหรือไม่? ผู้หญิงอาจนำเสนอเรื่องนี้ด้วยความแตกต่างเล็กน้อยโดยพิจารณาจากบริบททางสังคมและอารมณ์ของผู้ที่ได้รับการศึกษาหรือไม่? ผู้หญิงในทีมจะทำให้บทความนี้เป็นที่ยอมรับของผู้ชมในวงกว้างหรือไม่?

บางทีในระดับเมตาบทเรียนจากงานชิ้นนี้ก็คือทุกทีมและผลลัพธ์ทั้งหมดได้รับประโยชน์จากการแสดงเพศที่สมดุลในรูปแบบที่เราเพิ่งเริ่มเข้าใจ