Esansiyel hipertansiyon: antihipertansif tedavide farmakolojik ilişkiler
Esansiyel hipertansiyon tedavisinde hekimin emrinde, farklı etki mekanizmalarına sahip beş ilaç sınıfı vardır.
Diüretikler, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri ve alfa-1-blokerler, DSÖ tarafından hafif İAE tedavisinde ilk tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilmektedir (1).
Pratisyen hekim ve uzmanlar tarafından iyi bilinen bu ilaçlara son zamanlarda atası losartan olan anjiyotensin II AT1-reseptör antagonistleri katılmıştır.
Esansiyel hipertansiyon, tüm ilaçlar, yüksek bir terapötik yönetilebilirlik ve tolere edilebilirlik profili ile karakterize edilir.
Ayrıca, uzun etkili moleküllerin bu farmakolojik sınıflarının her birinin veya sürekli salimli farmasötik müstahzarların varlığı, tek doz uygulamayı mümkün kılar ve hipertansif hastanın uyumunu kolaylaştırır.
Bu genel özelliklere, bu ilaçların kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi azaltmak veya en azından sol ventrikül ve arteriyel hipertrofiyi geriletmek açısından uyguladığı kardiyo koruma eklenmelidir.
Hafif ila orta şiddette IAE'li hastaların %50-60'ında monoterapi, yani yukarıda belirtilen sınıflardan tek bir ilacın kullanılması, kan basıncını normale döndürmek veya yeterince düşürmek için yeterlidir.
Kalan hastalarda veya kan basıncı değerlerinin normalleşmesinin sağlanamadığı hastalarda daha yüksek antihipertansif etkinlik istendiğinde, hijyenik-diyetetik nitelikteki ilaç dışı terapötik önlemlerin bariz şekilde uygulanmasına ek olarak farmakolojik kombinasyon tedavisi gereklidir.
Öte yandan, kombinasyon terapisine olası alternatifler mümkün görünmemektedir, çünkü:
1) mevcut ilaçlarla, monoterapi olarak seçilen ilacın ortalama dozunun arttırılması, yan etkilerin ortaya çıkması veya kötüleşmesi karşısında etkinlikte küçük bir artış sağlar;
2) maksimum antihipertansif yanıt elde edilene kadar bir monoterapinin farklı bir farmakolojik sınıftan başka bir monoterapi ile değiştirilmesinden oluşan sıralı monoterapi, terapötik uyum ve tedavi eden hekime duyulan güven üzerinde sonuç olarak uzun müdahale süreleri gerektirir. Ayrıca, IAE gibi multifaktöriyel patogenezi olan bir hastalığın farklı etki mekanizmalarına sahip ilaçların kombinasyonunu gerektirmesi mantıklı görünmektedir (2).
İlk tercih edilen ilaçların yukarıda belirtilen yönetilebilirlik ve tolere edilebilirlik özellikleri, bunların farklı ve genellikle tamamlayıcı etki mekanizmaları ve tek doz uygulama olasılığı ile birlikte, doktorların kombinasyon tedavisini yönetmesini geçmişte olduğundan daha kolay hale getirir.
Aslında, farklı sınıflardan 2 veya 3 ilacı ad libitum olarak birleştirmek neredeyse mümkündür, ancak göreceğimiz gibi, bazı farmakolojik birliktelikler diğerlerinden daha fazla tavsiye edilir ve bazıları olası yan etkilerin birikmesi nedeniyle açıkçası tavsiye edilmez.
Antihipertansif farmakolojik ilişkiler, kısmen hipertansif hastada bulunabilecek kardiyovasküler patolojiler tarafından şartlandırılmıştır.
Örneğin, iskemik kalp hastalığı mevcutsa, tıpkı diüretikler ve ACE inhibitörlerinin sol ventrikül yetmezliği varlığında olduğu gibi, dihidropiridinlerle birlikte beta-blokerler mantıklı bir ilişkidir.
Antihipertansif farmakolojik kombinasyondaki ilk adım, bir miktar etkinlik elde etmiş olan monoterapiye, farklı ve muhtemelen tamamlayıcı bir etki mekanizmasına sahip ikinci bir ilaç eklemektir.
Tedaviye bir tiazid diüretik (hidroklorotiyazid veya klortalidon 12.5-25 mg/gün), bir beta-bloker (tercihen beta-1-selektif: asebutolol 200-400 mg/gün, atenolol 50-100 mg/gün, bisoprolol) ile başlanmışsa 5-10 mg/gün, metoprolol retard 100-200 mg/gün) veya uzun etkili ACE inhibitörü (lisinopril 20 mg/gün, perindopril 4 mg/gün, trandolapril 2 mg/gün).
Birinci basamak tedavi bir beta-bloker, tiazid diüretik veya dihidropiridin kalsiyum kanal blokörü ise (amlodipin 5-10 mg/gün, felodipin ER 5-10 mg/gün, lacidipin 4-8 mg/gün, nifedipin GITS 30-60 mg/gün) eklenebilir.
Negatif kronotropik etkiye (diltiazem retard 300 mg/gün, verapamil SR 120-240 mg/gün) sahip bir dihidropiridin veya dihidropiridin olmayan kalsiyum kanal blokeri ikinci bir ilaçla birleştirilecekse, uzun etkili bir ACE inhibitörü tercih edilen seçenek olun.
Esansiyel hipertansiyon, beta-blokerler açıkça sadece dihidropiridinlerle kombine edilebilir
Uzun etkili bir ACE inhibitörü yeterli antihipertansif etkinliğe sahip değilse, en iyi farmakolojik kombinasyon bir tiazid, bir dihidropiridin veya dihidropiridin olmayan bir kalsiyum kanal blokeridir.
Uzun etkili alfa-1-blokerler ilk monoterapi ise, önceki sınıflardan herhangi bir ilaçla kombinasyon, ancak farmakolojik olarak mümkün, bunların geniş ölçüde değişen dozajları dikkate alınmalıdır (doksazosin 2-16 mg/gün, terazosin 1-20 mg /gün) postural hipotansiyona neden olma eğilimlerini artırmamak için.
Daha önce bahsedildiği gibi, kalp atış hızı ve atriyo-ventriküler ve intraventriküler iletim süreleri üzerindeki tehlikeli aditif etki nedeniyle beta-blokerler ile verapamil veya diltiazem arasında bir farmakolojik ilişki önerilmemektedir.
Etki mekanizmalarının kısmen çakışması nedeniyle önerilmeyen, ancak her durumda tehlikeli olmayan diğer ilişkiler, kalsiyum kanal blokerleri ile diüretikler ve beta-blokerler ile ACE inhibitörleri arasındadır.
Bununla birlikte, 2 ilacın kombinasyonuna dirençli bir hipertansiyon formuyla karşılaşıldığında bu kısmi önyargılar düşer (3).
Bu durumda ilk tercih edilen 3 sınıfa ait 4 hatta 5 ilaç kullanmak gerekecektir.
Ancak bu terapötik karar ancak 'sözde direncin' olası nedenleri kontrol edildikten sonra alınmalıdır:
1) reçete edilen terapötik rejime zayıf uyum, özellikle bu rejim günde iki defadan fazla uygulama sıklıkları ile komplike hale geliyorsa;
2) doğru ev ölçümleriyle belgelenen iyi tansiyon kontrolü karşısında poliklinikte yüksek tansiyon değerlerinin saptanmasını şart koşan klinik ölçüme (sözde "beyaz önlük etkisi") "alarm tepkisi" veya 24- saat kan basıncı izleme.
Bazı terapötik rejimler, dirençli hipertansiyonda özellikle yararlı görünmektedir:
1) bir kalsiyum kanal blokeri ve bir loop diüretik ile kombine uzun etkili bir ACE inhibitörü (örn. furosemid 25 mg x 2/gün);
2) ilk tercih edilen diğer 1 ilaçla birlikte uygun dozda bir alfa-2-bloker. Şimdiye kadar anlatılanlar, antihipertansif tedavide geniş bir fikir birliği olan olağan prosedürü temsil ediyorsa, bu tür bir tedavinin kendine özgü ampirizmi, pratisyen hekimin ve uzmanın dikkatine, farmakolojik ilişkilerle ilgili her zaman güncel olan iki sorun sunar; 'adımlı' tedavinin dogmatik duvarının yıkılmasının sonucudur: ilk terapötik seçim olarak farmakolojik ilişki ve sabit doz farmakolojik ilişki. Daha önce bahsedildiği gibi, IAE multifaktöriyel bir patoloji ise ve farmakolojik olarak tedavi edilen hipertansiflerde kardiyovasküler mortalite ve morbidite oranlarını normotansif hastalarınkine benzer şekilde elde etmek için kan basıncı değerlerinin “altın” altına düşürülmesi gerekliyse 140/90 mmHg, HOT Çalışmasının (4) önerdiği gibi, ilk tercih edilen iki ilaçla birlikte antihipertansif tedaviye başlamanın gerekli olduğu düşünülürse, skandal olamayız. İlaç endüstrisinin, bu ilaçların sabit dozlu bir kombinasyonunu içeren müstahzarların klinik deneylerini ve müteakip pazarlamasını önermesi de kimseyi şaşırtmaz. İki bileşenin olası farklı farmakokinetiği ile ilgili tek ciddi itiraz, DSÖ tarafından da kabul edilen uyum üzerindeki olumlu etki ile dengelenmektedir (1).
Ve bu noktada, kardiyovasküler komplikasyonlara veya antihipertansif ilaçların yan etkilerine bağlı bozukluklar oluşana kadar asemptomatik seyreden bir patolojide, reçete edilen tedaviye uyumun ne kadar önemli bir sorun olduğunu tekrarlamaktan kendimizi alamıyoruz.
İkincisi, özellikle daha incelikli (mesela metabolik) olanlar hakkında bilgi, bir ilacın yan etkilerini diğerinin yan etkileriyle dengeleyebilmek için doğru bir farmakolojik kombinasyon için ek bir kılavuz olmalıdır.
Örnekler, potasyum ile ilgili olarak ACE-inhibitör-diüretik ilişkisini ve kalp hızı ile ilişkili olarak beta-bloker-dihidropiridin ilişkisini içerir.
Klinik deneyimlerin 2-3 antihipertansif ilaç kombinasyonunun hipertansif hastaların %80-90'ından fazlasında kan basıncını düşürdüğünü gösterdiği göz önüne alındığında (2), iyi bir kan kontrolü sağlamanın zor olmayacağını düşünmek yanlış olmaz. Popülasyondaki basınç değerleri.
Ancak, epidemiyolojik çalışmalar bu tür pembe tahminlerle aynı fikirde değil.
Amerika Birleşik Devletleri'nde 1991'de tedavi edilen hipertansiflerin yüzde 82'sinin kan basıncı 160/95 mmHg veya daha düşüktü, ancak 55/140 mmHg veya daha düşük bir terapötik hedef düşünüldüğünde bu oran yüzde 90'e düşüyordu. (5).
İtalya'da Gubbio popülasyonu üzerinde 1989'da yapılan bir epidemiyolojik çalışma, tedavi edilen hipertansiflerin yalnızca %160'sinde kabul edilebilir kan basıncı kontrolü (kan basıncı 95/47 mmHg'ye eşit veya bunun altında) gösterdi (6).
Benzer şekilde, Roma bölgesinde aile doktorları tarafından farmakolojik olarak tedavi edilen 24 hipertansif hastada terapötik kontrolü doğrulamak için 135 saatlik kan basıncı takibini kullanan, çok daha sınırlı bir ölçekte olmasına rağmen, geriye dönük bir çalışma, ortalama gündüz kan basıncı değerlerinin şuna eşit olduğunu göstermiştir: veya yaklaşık %135'da 85/49 mmHg'den düşük (7).
Bu nedenle, IAE'de izlenecek ideal terapötik strateji ile pratik uygulaması arasında büyük bir boşluk vardır.
Bu boşluğun ana nedeni tam olarak, sınırlı bilimsel bilgi nedeniyle uzman klinik ortamları dışında antihipertansif farmakolojik ilişkilerin zayıf yayılmasında yatmaktadır (8).
Esansiyel hipertansiyon, bibliyografya
Kılavuz İlkeler WHO/ISH Hafif hipertansiyon İrtibat Komitesi Alt Komitesi: 1993
Hafif hipertansiyonun yönetimi için yönergeler: Dünya Sağlık Örgütü/Uluslararası Hipertansiyon Derneği Toplantısından alınan not. J Hypertens 1993; 11: 905-918.
Mancia G ve Grassi G: Hipertansiyonun kombinasyon tedavisi. Yüksek Tansiyon 1994; 3 (Ek No 4): 5-7.
Beevers DG ve MacGregor GA: Kan basıncını düşürme şemaları. İçinde: Beevers DG ve MacGregor GA, Uygulamada Hipertansiyon, 2. Baskı. Londra, Martin Dunitz, 1995, s 175-177.
HOT Çalışma Grubu: Hipertansiyon Optimal Tedavi Çalışması. Tansiyon 1993; 2: 62-68.
Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Yetişkin ABD popülasyonunda hipertansiyonun yaygınlığı, farkındalığı, tedavisi ve kontrolündeki eğilimler. Sağlık Muayene Anketlerinden elde edilen veriler, 1960 ila 1991. Hipertansiyon 1995; 26: 60-69.
Gubbio Çalışma Grubu adına Laurenzi M, Mancini M, Menotti A: Hipertansiyonda çoklu risk faktörleri: Gubbio çalışmasının sonuçları. J Hypertens 1990; 8 (ek 1): S7-S12.
Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A ve Campa PP: Ayaktan kan basıncı izleme "yarıların kuralını" (abstr) doğrular. Am J Hypertens 1996; 9:71A.
Zanchetti A: Arter tansiyonu, klinik kılavuz ve pratik hat. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.
Ayrıca Oku
Antihipertansif Tedavi Nasıl Yapılır? İlaçlara Genel Bakış
Hipertansiyonun Etiyolojik Sınıflandırması
Yüksek Tansiyon İlaçları: İşte Ana Kategoriler
Hipertansiyonun Organ Hasarına Göre Sınıflandırılması
Tansiyon: Ne Zaman Yüksek ve Ne Zaman Normal?
Genç Yıllara Giren Uyku Apnesi Olan Çocuklar Yüksek Tansiyon Geliştirebilir
Yüksek Tansiyon: Hipertansiyonun Riskleri Nelerdir ve İlaç Ne Zaman Kullanılmalıdır?
Ambulanslarda Pulmoner Ventilasyon: Artan Hasta Kalma Süreleri, Temel Mükemmeliyet Yanıtları
Tromboz: Pulmoner Hipertansiyon ve Trombofili Risk Faktörleridir
Pulmoner Hipertansiyon Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir?
İlkbaharda Mevsimsel Depresyon Olabilir: İşte Neden ve Nasıl Başa Çıkılır?
Paranoid Kişilik Bozukluğunun Gelişimsel Yörüngeleri (PDD)
Aralıklı Patlayıcı Bozukluk (IED): Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir
Hamilelikte Stres ve Sıkıntı: Hem Anneyi Hem Çocuğu Nasıl Korursunuz?
Hamilelik: Bir Kan Testi Erken Preeklampsi Uyarı İşaretlerini Öngörebilir, Çalışma Diyor
H. Tansiyon (Hipertansiyon) Hakkında Bilmeniz Gereken Her Şey
Yüksek Tansiyonun Farmakolojik Olmayan Tedavisi
Yüksek Tansiyon Tedavisi İçin İlaç Tedavisi
Hipertansiyon: Belirtileri, Risk Faktörleri ve Önlenmesi
Hipertansiyonun Organ Komplikasyonları