JAMA Internal Medicine, Aralık 2016'da, tıp dünyasında açıkça fark edilir bir vızıltı yaratan, erkek ve kadın doktorların bakımıyla ilgili klinik sonuçlar arasındaki farklılıklar üzerine ilginç bir çalışma yayınladı.

Yazarlar kışkırtıcı bir önermeden başladılar: “çocuk yetiştirmede kariyer kesintileri, daha yüksek yarı zamanlı istihdam oranları ve ev ve iş arasında daha büyük tradeoffs Sorumluluklar, verilen bakımın kalitesinden taviz verebilir. kadın hekimler".

 

Kadın hekimler: sağlanan bakımın kalitesinden gerçekten ödün veriyorlar mı?

Bu nedenle, çalışmanın belirtilen amacı, kadın hekimlerin daha düşük kaliteli bakım sağladığına dair veriye dayalı kanıt olup olmadığını incelemekti. Hastaneye yatırılan Medicare hizmet başına ücret yararlanıcılarının ulusal temsili bir veritabanını inceleyen yazarlar, esas olarak kadın hastaneciler tarafından bakılanların, erkek hastaneciler tarafından bakılanlara kıyasla 30 günlük daha düşük ölüm oranına ve 30 günlük yeniden hastaneye yatış sürelerinin daha az olduğunu buldular.

Bu makalede ne kadar vızıltı oluşturuldu? Bu yazıdan yola çıkarak, neredeyse 200,000 kez okunmuş ve 15,400 zamanından daha fazla indirilmiş ve muhtemelen JAMA ve onun spinoff dergilerinin tarihindeki en çok okunan makalelerden biri olacaktır. Isıtılmış online yanıtla değerlendirildiğinde, yayınlanan en kötü eleştirilerden biri olarak da hatırlanabilir.

 

Bu çalışma neden gerçekten çok havalı?

JAMA Dahili Tıbbı çalışmasına karşı argümanlar, hemen hemen her gözlemsel çalışmaya uygulanacak standart eleştirilerdir ve yazarlar, birçoğu zaten sabır, huzursuzluk ve iyi mizah ile hitap etmiştir. Ancak, burada birkaç sorunu vurgulayacağım.

İlk olarak, çalışma gözlemsel iken, tamamen bu gerekçelerle reddedilmesi küçük bir pat. Son 20 yıllarında, iyi tasarlanmış gözlemsel çalışmaların değeriyle ilgili takdirlerimizle uzun bir yol kat ettik. Aslında, uygulamamızın dayandığı araştırmanın çoğu gözlemseldir. Gözlemsel çalışmalar arasında, ideal durum yarı-deneysel bir tasarım ya da “doğal bir deney” dir, bazı durumlarda insanlar bir koşulu ya da diğerini temelde randomize eder.

Ve aslında bu, mevcut çalışmanın tasarımıdır. Hastaları asla tercihli olarak belirli bir cinsiyetten bir hekime atamadım; aynı şekilde hastalar da hastaneye gelip kabul edecek hastaneciyi kendileri seçmiyor çünkü bu mümkün değil. Genel olarak, nöbetçi hastanede kim olursa olsun kabul edilirler. Bu kurulum çok tipik olduğu için, yazarlar, bu randomize kontrollü bir çalışma olmasa bile, hastaların neredeyse randomize olduğu gerçeğinden yararlanmak için sadece hastanecilere kabul edilen hastalara bakmayı seçtiler.

Yazarlar, kendi içinde, mortalite ve geri sıçramaların sonuçlarıyla ilgili pek çok değişken için de kontrol edebilecekleri bu harika tasarıma rağmen, muhtemel karışıklıkların evrenini hesaba katmak için bir takım başka şeyler de yaptılar. İlk olarak, çok çeşitli hasta, hekim, ve hastane seviyesi özellikleriverilerde yer almayan hastane düzeyinde herhangi bir karıştırıcı için sabit etkiler dahil.

Başka bir deyişle, ölçemedikleri potansiyel açıklayıcı faktörleri kontrol etmek için istatistiksel yöntemler kullandılar ve bazılarını bile tanımlayamadılar. Ayrıca, özellikle önyargılardan kaçınmak için biri de dahil olmak üzere bir dizi duyarlılık analizi gerçekleştirdiler. erkek doktorlar, sadece tıbbi yoğun bakım ünitesi olmayan hastanelere bakarak, erkek doktorların yoğun bakım uzmanı olarak çalışma olasılığının daha yüksek olduğunu ve bu nedenle hastaları daha fazla riske attığını düşünerek yüksek mortalite riski.

Duyarlılık analizleri, hipotezinizi çeşitli varsayımlara karşı test etmenin bir yoludur. Bu duyarlılık analizlerinin sayısı ve detayları bana ya yazarların alışılmadık derecede titiz olduklarını ya da JAMA İç Hastalıkları hakemlerinin onlara alışılmadık derecede sert davrandıklarını söylüyor.

 

Veriler, kadın doktorlar hakkında tutarlı bir hikaye anlatıyor

IBirçok insanın da belirttiği gibi, büyük verilerde sahte çağrışımlar bulmak kolaydır. Bununla birlikte, bilgisayarımın önünde çok zaman geçirmiş bir sağlık hizmetleri araştırmacısı, hipotezlerimin çürütüldüğünü görmekten korktuğundan, tutarlı bir hikaye anlatmak için büyük veri elde etmenin de oldukça zor olduğunu söyleyeceğim.

Yaşlı hastalar kadın hekimler incelenen neredeyse tüm tıbbi koşullarda daha düşük ölüm ve yeniden kabul oranlarına sahipti. Ve çeşitli modeller ve titiz duyarlılık analizleri aracılığıyla verileri nasıl dilimledikleri önemli değil, bulgu son derece tutarlıydı ve kadın hastaneciler lehine neredeyse tamamen tek yöndeydi.

Pek çok insan, sonuçlardaki farkın büyüklüğünün klinik olarak önemsiz olduğunu ve inandırıcı ve ilgili olmak için daha büyük olması gerektiğini belirtmiştir. Tespit edilen risk farkı gerçekten küçüktü: örneğin mortalite için sadece 0.43%. Ama büyük bir fark bulmayı beklemezdim.

İnsanlar karmaşık varlıklardır ve ben de cinsiyete dayalı araştırmave her köşede cinsiyet farklılıklarını görün, eğer herhangi bir klinik durumda cinsiyetin hikayenin tamamı veya hatta hikayenin baskın kısmı olmasını beklersem, sık sık ve fena halde hayal kırıklığına uğrarım.

Muhtemelen bir bireyin en göze çarpan özelliği olsa da, cinsiyet, bir kişinin nasıl davrandığını belirleyen birçok faktörden yalnızca biridir. Diğerleri arasında ırk, etnik köken, yaş ve eğitim geçmişinden büyüdüğünüz mahalleye, Morty Amca'nın tıbba girmeyi ilk düşündüğünüzde verdiği tavsiyeler ve dördüncü sınıftaki oyun parkında her zaman nazik olan o şey var. seninle kaldı. Aslında daha büyük bir fark, bana bu çalışma hakkında küçük, ince bir farklılıktan çok daha ciddi metodolojik kaygılar verebilirdi.

Dahası, toplum temelli halk sağlığı araştırmalarında, küçük değişiklikler genellikle zaferdir. Büyük veri tabanlarını kullanmamızın tek nedeni - bu çalışmadaki 1.5 milyon gözlem gibi - sokakta yürürken yüzünüze çarpmayacak, ancak yine de bir popülasyonda ölçeklendiğinde anlamlı olabilecek bir etkiyi ölçmek.

Ve gruplar arasındaki bu farklılık, yazarların tartışmalarında bahsettikleri, Sigaradan yararlananlar arasında sigara içme müdahalelerinden tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarındaki azalmaya kadar, diğer sağlıkla ilgili etkiler için bir başarı olarak selamlandı. Yazarlar, bireysel analitik modele bağlı olarak 149 ile 223 arasında değişen kadın hekimlere sahip olmak için bir NNT ile ortaya çıkan “tedavi edilmesi gereken sayıyı” hesaplayarak bu noktayı ortaya koydular. Doktorlar hastalara aspirin kadar kolay reçete edilmediğinden, bu hesaplama biraz yanak diliydi.

 

Gerçek eve dönüş mesajı

Halen cinsiyet bir tedavi değil. Çift-kör hekimlerin cinsiyet değiştirme ameliyatlarını içeren yeni bir RCT yoktur. Dolayısıyla, cinsiyete göre bölünmüş bir klinik üstünlük savaşı olarak çerçevelenen klinik çıkarımları hakkındaki konuşmanın, azami ölçüde bölücü olmakla birlikte, yardımcı veya tatmin edici olması olası değildir.

Çalışmayla ilgili yüzlerce yorumu incelerken, bir kişinin anlık tepkisinin tıpta cinsiyet eşitliği konusundaki daha geniş tutumuyla nasıl ayrılmaz bir şekilde bağlantılı göründüğünü görünce şaşkına döndüm: tıpta kadınları nasıl gördükleri, erkeklerle olan etkileşimleri kadın meslektaşlar ve hekimler arasındaki cinsiyet önyargısının gerçek bir fenomen olduğuna inanıp inanmadıkları.

Çalışma yazarlarının, doktorlar arasındaki performanstaki cinsiyete dayalı farklılıkların altını çizerek, en çok hekim topluluğunun kendisinden gelen tepkiyle karşı karşıya kalması şaşırtıcı değildir. Buradaki cinsiyetin iltihaplanma potansiyeli abartılamaz. Yale'nin ağır doktorların normal kilolu doktorlardan daha az etkili olabileceğini öne süren araştırmasının benzer bir zehirle karşılanmadığını unutmayın.

Ancak, cinsiyete dayalı önyargı ile ilgili bir gözlem, bu çalışma için bir itici güç olsa da, ve toplumsal cinsiyet önyargısına dair inançlar, çalışma hakkındaki baskın tartışmayı şekillendiriyor gibi görünse de, makalenin bilimsel değerinin farklı bir yönde olduğunu iddia ediyorum: bir araştırma olarak Toplumsal cinsiyet farklılıklarımızın, klinik pratiğimizi nasıl geliştireceğimiz ile ilgili ne söyleyebiliriz.

 

Daha fazla kişiselleştirmenin önünü açıyoruz

Toplumsal cinsiyet ve biyolojik cinsiyet, sağlığın önemli belirleyicileri olarak giderek daha fazla kabul edilmektedir. Cinsiyet ve cinsiyet dengeli araştırma NIH standardıdır ve uzmanlığımız dahilinde olanlar da dahil olmak üzere bazı dergiler, bu faktörlerin sağlık ve klinik sonuçlar üzerindeki neredeyse evrensel etkisi göz önüne alındığında, sonuçların cinsiyet veya cinsiyete göre ayrı ayrı rapor edilmesini gerektiren politikalara sahiptir.

Artık, hastalığın ortaya çıkışından (örneğin, erkeklerde kadınlarda miyokardiyal enfarktüs prezentasyonu) tedaviye verilen yanıtlara (örneğin kadınların QT uzatan ilaçlardan daha büyük risk) her şeyde cinsiyete veya cinsiyete özgü farklılıkların var olduğunu sorgulamıyoruz.

Herkese uyan tek bir yaklaşım benimsemek yerine, hekimlerden bakımlarını her hastanın ilgili özelliklerine göre şekillendirmeleri giderek daha fazla beklenmektedir. İlerlerken, hastaya özgü yaklaşımlar, genomik profillemeye yol açan cinsiyet, ırk ve yaşa göre sınıflandırmayla, kapsam ve karmaşıklık açısından büyük olasılıkla genişleyecektir.

Bu doğal ve sezgisel bir evrimdir. Hastalarımız ve onların dünyayla nasıl etkileşime girdiği hakkında daha fazla şey bilirsek, bu nasıl daha iyi bir bakıma dönüşmez?

Hastaya özgü faktörlerden hekimlerin özellikleri de dahil olmak üzere tüm terapötik ortamın etkisine kısa bir bilişsel sıçramadır. Cinsiyet ve toplumsal cinsiyetin bir bireyin dünyayla nasıl etkileşimde bulunduğunu ve bunun sağlık üzerindeki etkileri üzerindeki karmaşık yollarını çözmeye yeni başlasak da, bazı ortamlarda ve bazı popülasyonlarda sağlık hizmetleriyle ilişkili faktörlerin olması çok mantıklı görünüyor. sağlayıcı cinsiyeti anlamlı klinik farklılıklara dönüşebilir.

JAMA İç Hastalıkları çalışması, bazı doktor özelliklerinin belirli durumlarda nasıl güçlü yanlar olabileceğine dair birçok soruya kapı açar. Bu, kadınları tıbba tercih edeceğimiz veya seçeceğimiz anlamına mı geliyor? Tabii ki değil. Ancak, bunun gibi çalışmalarda “kadın” ve “erkek” eğilimlerini yansıtan bakım özelliklerini daha fazla araştırdığımız ve hastalar için ne anlama geldiğini anlamaya başladığımız anlamına gelebilir.

Önceki araştırmalar, kadın hekimlerin kanıta dayalı klinik kılavuzlara uyma ve sağlığı önleme faaliyetlerini tartışma gibi daha fazla eğilimleri de dahil olmak üzere klinik uygulamada cinsiyet temelli farklılıklar olduğunu göstermiştir. Belki bu çalışma, genel olarak kadınların taburcu olduklarında yaşlı hastalar için uygun bir ev ortamını neyin oluşturduğu konusunda daha bilgili olduklarını bulmamıza yol açacaktır.

Belki kadınlar, ortalama olarak, vaka yöneticileri ve aileleri ile daha fazla zaman geçirir veya daha ayrıntılı iletişim kurar ve hastanın günlük ilaçlara uyumu hakkında ne düşündüğü ile gerçekte olanlar arasında ne zaman bir tutarsızlık olduğunu belirler. Belki daha derine inip sadece kadınların ve erkeklerin neyi farklı yaptığını değil, aynı zamanda nedenini de öğreneceğiz - deneyimler ve biyolojik bağlantıların hangi kombinasyonunun bu farklılığa yol açtığını.

Hiç kimse, doktorun saf kadınlığının, ölümü engelleyen odaya sihirli toz getirdiğini düşünmez. Hiç kimse, kadınların bazen masaya getirdiği için övülen şeyleri erkeklerin asla yapmadığını düşünmez.

Ancak burada, bir günün tüm sağlık ekiplerine uygulanabilecek yeni bakım yönlerine aktarılabileceği konusunda öğrenilmesi gereken önemli dersler olabilir. Tam olarak aynı şeyi söyleyebilirim ve çalışma daha iyi sonuçların erkeklerle ilişkilendirildiğini göstermiş olsaydı aynı klinik merakı uygulardım.

"Kadınlar… sadece genel doktorlar olabilirler., ”Çevrimiçi dergi Quartz.com'da bir makale yazdı.

Bu mesaj, bu çalışmadan aldığımdan tamamen farklı. Neyse ki, çalışmanın neresinde olurlarsa olsunlar çok az kişi bu satırı satın almış gibi görünüyordu. Bununla birlikte, kadınların farklı şekilde pratik yapabilecekleri, bu farklılıkların toplumsal cinsiyete dayalı deneyimlerinden kaynaklanabileceği ve bu nedenle bu deneyimlerin yalnızca bir haç değil, klinik tıpta bir değer olabileceği fikri büyüleyici ve canlandırıcı. Tıp dışındaki profesyonel ortamlarda, cinsiyet çeşitliliğinin ekiplerin etkililiğini ve üretkenliğini güçlendirdiği gözlemlenmiştir.

"Başarıyı" zorlu klinik sonuçlar açısından tanımlamak, aşağıdaki unsurları açığa çıkarma aciliyetini artırır. çeşitlilik Önemli olan ve birçok kadının tıpta kariyerleri boyunca ilerlerken karşılaştıkları zorlukların yeniden düzenlenmesini sağlar.

Son bir not: Bu çalışma tamamen erkek olan bir ekip tarafından yapıldı. Sosyal medya fırtınası ilerledikçe, yardım edemedim ama merak ettim: Bir kadın çalışma sonuçlarını medya kuruluşlarına biraz farklı bir şekilde iletir miydi? Bir kadın, araştırmayı alanların sosyal bağlamını ve duygularını göz önünde bulundurarak bunu biraz daha nüansla sunabilir mi? Ekipteki bir kadın gazeteyi geniş bir kitle için daha kabul edilebilir kılar mıydı?

Belki de meta düzeyde, bu parçadan çıkardığımız ders, tüm takımların ve tüm sonuçların, daha yeni anlamaya başladığımız şekillerde dengeli cinsiyet temsilinden yararlandığıdır.