Travmaya bağlı koagülopati (TIC) şimdi ağır yaralı hastalarda mortaliteye en büyük katkıda bulunanlardan biri olarak kabul edilmektedir.

Patofizyolojik yolları tartışılır ve hala iyi bilinmemektedir, ancak travmaya dahil olan birçok ve farklı faktörden tetiklenen profibrinolitik durumun akut hale geldiği açık ve yaygın olarak kabul edilmektedir. Fibrinojen tüketimi. Trombin ve Pıhtılaşma Faktörleri aslında travmatize olmuş kötü hastalarda bile korunmuş ve iyi işlev görmektedir.

En azından travmanın erken evresinde Fibrinojen eksikliği, koagülopatinin gerçek nedenidir ve travmatik hastaların büyük bir bölümünde var olan değişmiş koagülasyon varlığını geri almak için erken tanınmalı ve tedavi edilmelidir.

 

TIC: Tedaviler nelerdir?

Kitlesel olarak bozulmuş Fibrinojen ikamesi akut TIC'li hastalarda tercih edilen tedavidir. Bu hedefe ulaşmanın iki yolunun son zamanlarda uygulanabilir olduğu ve farklı bakış açısından etkili olduğu gösterilmiştir.

Ilk Fibrinojen yerine PRBC, FFP ve PLT ile sabit bir oran (1: 1: 1 veya 1: 1: 2).

Ikinci bir Hedefe Yönelik Terapi (GDT) Fibrinojen uygulamasına rehberlik etmek ve pıhtı oluşumunun profilini izlemek için hedeflenen, pıhtıdaki tromboelastografi profilinin temelinde uygulanan Fibrinojen konsantresi ile.

TIC: Bu tür travmatik acil durumlarda karşılaşılan zorluk nedir?

Hem hastane öncesi hem de hastane dışı alanlarda travmatik acil durumlarla karşılaşan hekimlerin karşılaştığı klinik zorluk; TIC'yi erken tanıyın Düşük injurity skoru ve iyi korunmuş fizyolojik parametreleri olan hastalarda. Pıhtılaşma sisteminin değişiminin erken tanınması, koagülasyonun erken desteğine ve umarım daha iyi bir sonuç elde edilmesine yol açar.

Açık bir kanıt ve fikir birliği yoktur. Akut koagülopati risk sınıflandırması olarak kullanılacak hematolojik veya klinik göstergeler travma hastalarında.

 

TIC: İtalya'daki uzlaşma konferansı

Şubat 2015'te Bologna'da, travma konusunda İtalyanların bazı uzmanları bu konuda bir uzlaşma konferansına hayat verdi. Konferansın sonucu, TIC'nin tanınması ve tedavisi temelinde teorinin ana implantı üzerinde ilk fakat aynı derecede önemli olmayan bir fikir birliğine yol açmaktadır.

Bu implantın ilk adımı, hastaların ne zaman tedavi edileceğine ve tedavinin ne zaman boşa gideceğine karar vermesidir. Tedavi boşuna değilse ikinci adım, hematolojik değerler ve klinik parametrelere dayanarak, koagülopati riski olan hastaları tanımaktır. Bazı değerler riskin sınıflandırılması için uygun olarak tanımlanmıştır, ancak katılımcılar arasında en önemli ve kullanılan kesme seviyesi olan bir konsensüs bulunmamıştır.

BE, HB, SBP, Laktat düzeyleri, TIC'yi tanımak için en çok aranan göstergelerdi. Bir sonraki adım, koagülopati riskini tanıdıktan sonra koagülasyonun sürdürülmesi seçimidir. Uzmanlar bu ifadede fikir birliği sağladılar ama bunun en iyi yolu hangisi değildi: Hedefe Yönelik Terapi (tromboelastografi ve hedefli Fibrinojen replasmanı) ya da PRBC FFP ve PLT ile Düzeltme Oranı takviyesi.

Buraya kadar uzlaşma.

 

TIC: ötesinde ne var

Giuseppe Nardi, Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini'nin Şok ve Travma Merkezi'nde Roma'da çalışan ve travmadaki en büyük uzmanlardan biri olarak kabul edilen bir intensivist, bu ifadenin ötesine geçmeye çalıştı, gelecekteki soruşturmalar için net bir yol ve umarız yeni fikir birliği tasarladı.

Verilerin öznel değerlerinin altını çizerek, travmada erken koagülopatinin en önemli göstergelerinin her biri için potansiyel bir kesme değeri tanımladı.
O belirtti:

• BE-6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktat ↑ 5 mmol / L

Bu değerlerden sadece birinin fibrinojen tüketimini öngördüğü (normal plazma fibrinojen düzeylerinin 200 ila 450 mg / dl arasında değiştiği ve mevcut kılavuzların 150 mg / dl üzerindeki plazma fibrinojen seviyesinin korunmasını tavsiye ettiği) ve bu değerlere dayanarak, iyi bir yaklaşımla klinisyenlerin travmaya bağlı koagülopati riskini belirleyebileceğini varsaymıştır.

Nardi varsayımını literatürde bulunan bazı iyi makalelere dayandırdı, ancak özellikle birinden bahsetti:

Plazma fibrinojen düzeylerinin hemoglobine, baz fazlalığına ve aşağıdakilere göre Yaralanma Şiddet Skoruna dayalı olarak tahmin edilmesi acil servis kabul. [1]

Bu, ER'ye kabul edildiğinde belgelenmiş plazma fibrinojen analizi ile majör travma hastalarının (ISS ≥16) retrospektif bir çalışmasıdır. Plazma fibrinojen, tek başına ve kombinasyon halinde Hb, BE ve ISS ile ilişkilendirilmiştir.

Retrospektif olan çalışma, regresyon analizi yapılsa bile, yanlılığı karıştırmak riski altındadır.

Yazarlar şu sonuca varmışlardır: ”ER başvurusu üzerine, büyük travma hastalarının FIB'si, Hb ve BE gibi hızla elde edilebilen rutin laboratuvar parametreleri ile güçlü bir korelasyon göstermektedir. Bu iki parametre, edinilmiş hipofibrinojenemi riski altında olan büyük travma hastalarını tanımlamak için anlayışlı ve hızlı bir araç sağlayabilir. ISS'nin erken hesaplanması, bu hastalarda FIB'yi tahmin etme yeteneğini daha da artırabilir. FIB'nin yatak başı testlerine dayanarak travma bakımının ilk aşamasında tahmin edilebileceğini öneriyoruz. ”

Nardi, Osvaldo Chiara, Giovanni Gordini ve travmada tanınmış diğer uzmanlarla birlikte, Travma Güncelleme Ağı (TUN) Erken Koagülopati Desteği (ECS) protokolünü hazırlamıştır:

“Protokolün amacı Sınırlı sayıda PRBC'ye ihtiyaç duyan hastalarda plazmadan kaçınmak, Plazma ile ilgili komplikasyonları azaltmak ve masif transfüzyon gerektiren hastalarda koagülasyon desteğini iyileştirmek fibrinojen kan konsantrasyonunun erken restorasyonu yoluyla. ECS protokolü, pıhtılaşmanın bir bakım noktası izlemesi olduğu varsayılarak geliştirilmiştir, ancak viskoelastik izleme yoksa da uygulanabilir. ECS, TUN travma merkezleri tarafından ekonomik etki ve klinik sonuçların sıkı bir şekilde izlenmesiyle benimsenecektir ”(Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli Maria ve ark. Travmaya bağlı koagülopatinin (TIC) önlenmesi ve tedavisi. İtalyan travma güncelleme araştırma grubundan planlanan protokol) [2]

ECS'nin temel ilkeleri çok özetlenebilir:

• Tüm hemorajik hastalar (or kanama riski) almalı erken anti-fibrinolitik tedavi (ilk 3 içinde yaralanma saatleri)
• Şiddet hipoperfüzyon ve riski koagülopati ile korelasyon seviyeleri Laktat ve BE ve pH yanısıra değerleri ile of PA ve Hb.
• Kanama durumunda fibrinojen koagülasyon sürecindeki en kritik faktördür ve erken değiştirilmelidir
• Kalan pıhtılaşma faktörleri sadece daha sonra önemli ölçüde azalır ve sadece masif kanamaya yanıt olarak
• Trombositler sadece masif kanamadan sonra önemli ölçüde azaldı, ancak fonksiyonelliği hipotermi ile anlamlı şekilde sınırlı olabilir
• Hipoterminin kontrolü ve düzeltilmesi esastır.
• Sıvı zorluğu kanamalı masif transfüzyon gerektirmeyen hastalarda kristaloidler kullanılarak verilebilir (6 saat içinde ≤24 PRBC)
• Çok fazla kanaması olmayan hastalara plazma ve PTL transfüzyonundan kaçınılmalıdır.
• Durumlarda büyük kanama, plazmanın Plazma / PRBC ile ilişkili olarak erken 1: 2 veya 1: 1 oranında transfüzyonu arzu edilir.
• Öyle kabulünden hemen sonra trombosit transfüzyon başlatmak için gerekli değildir Hastanın (anti-agregasyon tedavisi durumları hariç)
• Pıhtılaşma izleme garanti edilmelidir viskoelastik yöntemlerle (ROTEM / TEG); bu araçların yokluğunda bir fibrinojen ve trombositler üzerinde koagülasyon parametreleri (INR, PTT) yakın aralıklarla izlenmelidir.

Ancak bu varsayımlar pratik klinik dünyayla nasıl ilişkilendirilebilir?

TIC'yi tanımak için parametrelerin ve kesme değerlerinin belirlenmesi harika olabilir. Erken hemostatik resüsitasyona başlanan doğru hastaların seçiminde öne geçmekGereksiz klinik kaynakların boşa harcanması olasılığına kıyasla hem istenmeyen yan etkilere maruz kalma riskinden kaçınmak.

The plazmatik fibrinojenin hedef seviyesine ulaşılması (Sabit Dondurulmuş Taze Plazma ile veya hedefe yönelik olarak konsantre Fibrinojenin uygulanması ile) travma hastalarının tedavisinde bir sonraki seviye olabilir.

Vadede tedavi, hasar kontrol resüsitasyonu ve pıhtılaşmanın erken desteği Travma hastalarını tedavi ederken klinik gestaltumuzu yönlendirmelidir.

• Sıvı yönetimini kısıtlayın hedeflenen sistolik BP'ye ulaşmak
• Kan ürünleri verin (PRBC, FFP, Fibrinojen konsantresi, PLT…) ASAP sonrası travma koagülopatisi
• Hastaları YA'ya gönderin. kanamanın tedavi edilebilir nedenlerini düzeltmek için

 

AYRICA OKUYUN

Travmaya Bağlı Koagülopati: Erken TIC Yöntemleri, Tetikleme ve Mekanizması

Kanama travma hastalarında sıvı resüsitasyonu: hangisinin doğru sıvı ve doğru stratejinin farkında mısınız?

Travma ve travmatoloji hakkında en iyi 2014 makaleleri

Antikoagülan tedavi alan hastalarda travmatik olmayan intramural hematomlar

 

Referanslar:

• Akut Travmatik Koagülopati Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmin Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM ve Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Travmanın Koagülopati Mekanizmanın Gözden Geçirilmesi John R. Hess, MD, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MD, Richard P. Dutton, MD, MBA, Carl J. Hauser, MD, FACS, FCCM, John B. Holcomb, MD, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, MD, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, MD, David B Hoyt, MD, FACS ve Bertil Bouillon, MD
• Travma ile indüklenen koagülopati tedavisinde fibrinojenin rolü D. Kızartmalar, WZ Martini
• Hastaneye yatışta erken koagülopati, ciddi travma hastalarında başlangıç ​​veya gecikmiş fibrinojen eksikliğini öngörmektedir Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, Jonathan MD; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François MD, PhD; Capdevila, Xavier MD, PhD; Charbit, Jonathan MD
• Akut post-travmatik koagülopati sıklığı, risk tabakalanması ve tedavi yönetimi M. Maegele

[1] Acil servise başvuru sırasında hemoglobin, baz fazlalığı ve Yaralanma Şiddet Skoruna göre plazma fibrinojen düzeylerinin tahmini

[2] Travmaya bağlı koagülopati (TIC) önlenmesi ve tedavisi. İtalyan travma güncellemesi araştırma grubundan amaçlanan bir protokol Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Targa ve Annalisa Volpi

MEDEST 118'DAN MARIO RUGNA