在一个凉爽的秋天晚上， 救护车 和发动机公司被派去协助呼吸困难的44岁男性。 调度员报告该患者有哮喘病史。 救护车由EMT和一名 护理人员，发动机公司的所有成员都是EMT。 抵达后，他们发现患者坐在起居室的沙发上，正在进行喷雾器治疗。 工作人员立即意识到患者非常疲惫，呼吸衰竭迫在眉睫。

现场唯一的护理人员迅速作出反应并开始施用100％氧气，并将患者的室内空气驱动的雾化器改为氧气驱动的雾化器。 他开始服用左旋沙丁胺醇（Xopenex）和异丙托溴铵（Atrovent）。 然而，患者的病情恶化，并且EMT发现有必要开始用袋 - 阀 - 面罩（BVM）装置辅助呼吸。

护理人员打开气道袋并准备插管患者。 选择8.0 mm气管内（ET）管并从包装中取出，检查并准备好袖带。 将患者移至地板并继续机械通气。 最后，当准备好时，护理人员定位患者并插入喉镜。 患者开始呕吐，伸手去拿医护人员的手。 护理人员抓住ET管并将其插入气道。 然后，他将管固定到位，给袖带充气，EMT从BVM上取下面罩，开始通过ET管进行通气。
呕吐物立即填满管并开始泄漏。 护理人员快速放气袖带并取下ET管。 在BVM单元上更换面罩，患者通风约一分钟。 然后，护理人员选择第二个ET管，准备它并进行第二次尝试插管患者。 一旦放置管，EMT再次从BVM移除面罩并开始通过ET管对患者进行通气。

EMT用听诊器听胸部和腹部。 他说他听到胸部的呼吸声，但没有说出腹部有无呼吸音。 将患有二氧化碳图的ECG监视器连接到患者。 操作显示器的EMT不确定如何设置设备以测量波形二氧化碳图。

大约一分钟后，EMT表示，“显示器出现问题。”护理人员迅速检查显示器并重新检查ET管的位置。 他说，“看起来监视器不起作用。 但是呼吸声很好，所以让我们继续把这个人带到医院。“然后患者被送到救护车并继续运送到圣约瑟夫医院进行机械通气。
到达急诊室（ED）后，值班急救人员立即对患者进行评估并检查呼吸音。 他没有听到胸部的呼吸声，但确实听到胃部有咕噜声。 他抓住喉镜并将喉部可视化。 他观察到ET管位于食管中。 然后他立即给袖带放气，取下管子并吸气道。 用BVM再次恢复机械通气。

医生到达新的ET管并对患者进行插管。 一旦放置管，他就会给袖带充气并开始给患者通气。 患者的颜色迅速改善，胸部听到呼吸音。 应用二氧化碳图传感器，并在监视器上立即观察波形，表明ET管的正确放置。 然而，此时，患者处于心脏骤停状态。

开始复苏工作并持续大约一个小时。 施用多种药物和其他治疗。 然而，患者在到达ED后大约57分钟没有响应并且宣布死亡。

医生填写EMS风险管理表格，记录ET管的不正确放置，并将其传真给EMS系统的医疗主管。 收到此信息后，医务主任为呼叫中的护理人员安排气道管理补救教育。 通话中使用的监视器将停止服务并由制造商代表进行评估。 它被发现正常运作。
大约六个月后，护理人员，EMS系统医疗主管和EMS服务部门收到通知，称他们因患者家属因医疗疏忽而被起诉。 在发现过程中，据了解，当患者到达急诊室时，值班的呼吸治疗师是患者家属的朋友，并向他们透露，院前ET管由护理人员不当放置，导致患者死亡。

法律程序进展缓慢，患者死后约一年，证词开始。 在护理人员的沉积过程中，据透露他在护理学校期间只对一名患者进行了一次气管插管。 自从事故发生前大约两年从护理学校毕业以来，他一直尝试对5名患者进行气管插管，只有3次成功。 来自当地社区学院的护理人员讲师被传唤，并在他的证词中报告说，他的学生很难进入当地医院进行气管插管，并解释说学生只是简单地学习了人体模型的程序。

原告的专家证人指出，护理人员的护理低于谨慎护理人员的预期护理标准。 他们认为他的护理教育计划，特别是与气道管理有关的计划，是不够的。 他们还认为，EMS系统医疗主任疏忽允许护理人员在如此有限的教育中进行实践，并且他们认为EMS系统在授权执行这样的高水平之前没有正确评估和监控护理人员的能力是疏忽的。插管风险技巧。

最后，在患者死亡近两年后，该案件将进行审判。 在审判前大约两周，EMS系统的保险公司同意以1000万美元的价格结案。 幸运的是，作为和解协议的一部分，原告同意放弃护理人员和医疗主管的诉讼。 但是，在案件结案后，该州的EMS监管机构开始调查，随后发现护理人员和EMS系统未能保持可接受的护理标准，并且都被罚款。

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