اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة. النسبة الثابتة أو العلاج الموجه نحو الهدف؟
اعتلال تجلط الدم الناجم عن الصدمة (TIC) من المسلم به الآن كواحد من المساهمين الرئيسيين في الوفيات في المرضى المصابين بإصابات بالغة.
تتم مناقشة مساراتها الفيزيولوجية المرضية ولا تزال غير معروفة جيدًا ولكن يبدو أنها واضحة ومقبولة على نطاق واسع ، أن حالة التحلل البروبي ، الناتجة عن العديد من العوامل المختلفة والمتعلقة بالصدمة ، تؤدي إلى حالة حادة استهلاك الفيبرينوجين. في الواقع ، يبدو أن الثرومبين وعوامل التخثر محفوظة وتعمل بشكل جيد حتى في المرضى المصابين بصدمات سيئة.
هذا النقص في الفيبرينوجين ، على الأقل في المرحلة المبكرة من الصدمة ، هو السبب الحقيقي لاعتلال تجلط الدم ويجب أن يتم التعرف عليه في وقت مبكر ومعالجته لإرجاع أصل التجلط المتغير الموجود في جزء كبير من المرضى المؤلمين.
تيك: ما هي العلاجات؟
استبدال Fibrinogen تدهورت بشكل كبير هو العلاج المفضل لدى مرضى TIC الحاد. طريقتان لتحقيق هذا الهدف أثبتت مؤخرًا أنها مجدية ، ومن وجهة نظر مختلفة ، فعالة.
الأول هو استبدال الفيبرينوجين بـ PRBC و FFP و PLT مع نسبة ثابتة (1: 1: 1 أو 1: 1: 2).
والثاني هو العلاج الموجه للهدف (GDT) مع تركيز الفيبرينوجين على قاعدة من الخثرة thromboelastography للجلطة ، وتهدف إلى توجيه إدارة الفيبرينوجين ورصد ملامح تشكيل الجلطة.
TIC: ما هو التحدي خلال هذه الأنواع من حالات الطوارئ المؤلمة؟
التحدي السريري للأطباء الذين يواجهون حالات الطوارئ الصادمة ، سواء في مجال ماقبل دخول المستشفى أو في المستشفى ، هو في وقت مبكر التعرف على TIC في المرضى الذين يعانون من نقاط الاصابة المنخفضة والمعلمات الفسيولوجية المحفوظة جيدا. يؤدي التعرف المبكر على تغيير نظام التخثر إلى دعم مبكر للتخثر ، ونأمل أن يتم التوصل إلى نتيجة أفضل.
لا يوجد دليل واضح وتوافق في الآراء بشأنه المؤشرات الدموية أو السريرية لاستخدامها كتقسيم خطر تجلط الدم الحاد في مرضى الصدمات.
TIC: مؤتمر الإجماع في إيطاليا
في فبراير 2015 ، في بولونيا ، أعطى بعض كبار الخبراء الإيطاليين في الصدمة الحياة لمؤتمر توافقي حول هذا الموضوع. نتيجة المؤتمر تؤدي إلى إجماع أولي ، ولكن ليس أقل أهمية ، على الغرس الرئيسي للنظرية في قاعدة الاعتراف والعلاج لـ TIC.
الخطوة الأولى في عملية الزرع هذه هي اتخاذ القرار بشأن موعد علاج المرضى وعندما لا يكون العلاج عديم الجدوى. إذا كان العلاج غير عقيم الخطوة الثانية هي التعرف على القيم الدموية والمعايير السريرية للمرضى المعرضين لخطر التجلط. وقد تم تحديد بعض القيم على أنها مناسبة لطبقة المخاطر ، ولكن لم يكن هناك توافق في الآراء بين المشاركين حول المستوى الأكثر أهمية والتي يمكن استخدامها.
كانت مستويات BE و HB و SBP و Lactate أكثر المؤشرات المطلوبة للاعتراف بـ TIC. الخطوة التالية ، بعد الاعتراف خطر تجلط الدم هو اختيار استمرار تجلط الدم. حقق الخبراء الإجماع على هذا البيان ولكن ليس على أي من أفضل طريقة للقيام بذلك: العلاج الموجه للهدف (اختزال التخثر واستبدال الفيبرينوجين المستهدف) أو إصلاح نسبة الملحق مع PRBC FFP معاهدة قانون البراءات.
حتى هنا الإجماع.
TIC: ما هو أبعد من ذلك
جوزيبي ناردي ، لقد حاول أحد العاملين المكثفة في روما في مركز الصدمات والصدمات لدى Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini والذي تم الاعتراف به على نطاق واسع كأحد الخبراء الرئيسيين في مجال الصدمات ، تجاوز هذا البيان ، وتصميم مسار واضح للتحقيقات المستقبلية وإجماع جديد.
ثابت يؤكد القيمة الشخصية للبيانات ، حدد قيمة محتملة لكل واحد من أهم مؤشرات اعتلال تجلط الدم الباكر في الصدمة.
وأشار:
- BE -6
- SBP ↓ 100 mmHg
- HB 10 مجم / ديسيلتر
- اللاكتات ↑ 5 مليمول / لتر
يقال أن واحدة فقط من هذه القيم هي تنبؤية لاستنفاد الفيبرينوجين (تتراوح مستويات الفيبرينوجين البلازمية العادية من 200 إلى 450 mg / dl ، وتوصي الإرشادات الحالية بالحفاظ على مستوى الفيبرينوجين البلازمي فوق 150 m g / dl) و على أساس هذه القيم افترض أنه ، مع تقريب جيد ، يمكن للأطباء تحديد خطر اعتلال التخثر الناجم عن الصدمة.
بنى ناردي افتراضه على بعض المقالات الجيدة الموجودة في الأدب ، لكنه ذكر واحدة على وجه الخصوص:
تقدير مستويات الفيبرينوجين في البلازما بناءً على الهيموجلوبين والقاعدة الزائدة ودرجة خطورة الإصابة عند غرفة الطوارئ قبول. [1]
هذه دراسة بأثر رجعي لمرضى الصدمات الرئيسية (ISS -16) مع تحليل الفيبرينوجين البلازمي الموثق عند قبول ER. تم ربط الفيبرينوجين في البلازما مع Hb و BE و ISS ، بمفردها وبالاشتراك.
هذه الدراسة ، التي تعتبر رجعية ، معرضة لخطر التحيز المربك حتى لو تم إجراء تحليل الانحدار.
وخلص المؤلفون إلى: "عند قبول ER ، يُظهر FIB لمرضى الصدمة الرئيسيين ارتباطًا قويًا بمعلمات مخبرية روتينية يمكن الحصول عليها بسرعة مثل Hb و BE. قد توفر هاتان المعلمتان أداة ثاقبة وسريعة لتحديد مرضى الصدمة الرئيسيين المعرضين لخطر الإصابة بنقص فيبرينوجين الدم المكتسب. يمكن للحساب المبكر لمحطة ISS زيادة القدرة على التنبؤ بـ FIB لدى هؤلاء المرضى. نقترح أن FIB يمكن تقديره خلال المرحلة الأولية من رعاية الصدمات بناءً على الاختبارات بجوار السرير. "
Nardi ، جنبًا إلى جنب مع Osvaldo Chiara و Giovanni Gordini وخبراء آخرين معروفين في الصدمة ، جزء من شبكة تحديث الصدمة (TUN) ووضعت بروتوكول دعم تجلط الدم الباكر (ECS):
"يهدف البروتوكول إلى تجنب استخدام البلازما في المرضى الذين سيحتاجون إلى عدد محدود من الـ PRBCs, الحد من مضاعفات البلازما ذات الصلة ، وتحسين دعم تجلط الدم في المرضى الذين يحتاجون إلى نقل هائل من خلال الاستعادة المبكرة لتركيز الدم الفيبرينوجين. تم تطوير بروتوكول ECS بافتراض أن لديه نقطة مراقبة لرصد التخثر ، ولكن يمكن تطبيقه أيضًا في حالة عدم توفر مراقبة اللزوجة المرنة. سيتم اعتماد ECS من قبل مراكز TUN للصدمات مع مراقبة صارمة للتأثير الاقتصادي والنتائج السريرية ”(من Giuseppe Nardi ، Vanessa Agostini ، Beatrice Rondinelli Maria et al. الوقاية والعلاج من تجلط الدم الناجم عن الصدمة (TIC). بروتوكول مقصود من مجموعة أبحاث تحديث الصدمة الإيطالية) [2]
يمكن تلخيص المبادئ الأساسية لـ ECS:
- جميع المرضى النزفية (or خطر النزيف) يجب أن تتلقى في وقت مبكر مكافحة-فبرين علاج (ضمن 3 الأول ساعات من الاصابة)
- شدة من نقص انسياب الدم و خطر تجلط الدم ترتبط مستويات اللاكتات و كن و pH وأيضا مع القيم of PA و Hb.
- في حالة نزيف الفيبرينوجين هو العامل الأكثر أهمية في عملية التخثر ويجب استبداله في وقت مبكر
- يتم تقليل عوامل تجلط الدم المتبقية بشكل كبير في وقت لاحق ، وفقط استجابة للنزف الشديد
- انخفضت الصفائح الدموية بشكل ملحوظ فقط بعد نزيف حاد ولكن وظائفها قد تكون محدودة بشكل كبير بسبب انخفاض حرارة الجسم
- السيطرة وتصحيح انخفاض حرارة الجسم أمر ضروري
- يمكن منح تحدي السوائل باستخدام البلورات في المرضى الذين يعانون من النزيف الذين لا يحتاجون إلى نقل دم ضخم (PR6 PRBC في غضون 24 ساعة)
- يجب تجنب نقل البلازما و PTL للمرضى الذين ليس لديهم نزيف حاد
- في حالة نزيف حاد ، من المستحسن نقل البلازما في وقت مبكر فيما يتعلق بالبلازما / PRBC بنسبة 1: 2 أو 1: 1.
- أنه ليس من الضروري أن تبدأ عملية نقل الصفائح مباشرة بعد القبول المريض (باستثناء حالات العلاج المضاد للتجميع)
- يجب ضمان مراقبة التخثر بواسطة طرق اللزوجة المرنة (ROTEM / TEG) ؛ في غياب هذه الأدوات ، يجب مراقبة معلمات التخثر (INR ، PTT) على الفيبرينوجين والصفائح الدموية ، على فترات قريبة.
ولكن كيف يمكن ربط هذه الافتراضات بالعالم السريري العملي؟
يمكن تحديد المعلمات والقيم قطع التعرف على TIC أن تكون كبيرة خطوة إلى الأمام على اختيار المرضى المناسبين الذين بدءوا الإنعاش المبكر مرقئ، وتجنب كل من خطر التعرض للآثار الجانبية غير الضرورية من احتمال إهدار الموارد الطبية الثمينة.
• تحقيق المستوى المستهدف من الفيبرينوجين البلازمي (مع البلازما الطازجة المجمدة في نسبة التثبيت أو مع توجيه الهدف من الفيبرينوجين المركز) يمكن أن يكون المستوى التالي لعلاج مرضى الصدمة.
من حيث العلاج ، والإنعاش السيطرة على الضرر والدعم المبكر للتخثر يجب توجيه الجشطالت السريرية لدينا عند علاج مرضى الصدمة.
- تقييد إدارة السوائل لتحقيق ضغط الدم الانقباضي المستهدف
- اعط منتجات الدم (PRBC، FFP، Fibrinogen concentrate، PLT…) ASAP to contrast the trauma coragulopathy
- إرسال المرضى في OR لإصلاح أسباب النزيف القابلة للعلاج
اقرأ أيضا
اعتلال التخثر الناجم عن الصدمات: الطرق ، الزناد وآلية TIC المبكر
إنعاش السوائل في نزيف مريض الصدمة: هل تعرف أي السوائل الصحيحة والاستراتيجية الصحيحة؟
أفضل مقالات 2014 حول الصدمات والصدمات
القيلة الدموية غير الرضحية في المرضى الذين يعانون من العلاج المضاد للتخثر
المراجع:
- اعتلال تجلط الدم الحاد كريم Brohi ، البكالوريوس ، FRCS ، FRCA ، ياسمين سينغ ، MB ، BS ، البكالوريوس ، Mischa هيرون ، MRCP ، FFAEM ، ومعامل تيموثي ، دكتوراه في الطب ، FRCS ، FFAEM
- تجلط الدم من الصدمة A Review of Mechanism John R. Hess، MD، MPH، FACP، FAAAS، Karim Brohi، MD، Richard P. Dutton، MD، MBA، Carl J. Hauser، MD، FACS، FCCM، John B. Holcomb، MD، FACS، Yoram Kluger، MD ، Kevin Mackway-Jones ، MD ، FRCP ، FRCS ، FCEM ، Michael J. Parr، MB، BS، FRCP، FRCA، FANZCA، FJFICM، Sandro B. Rizoli، MD، PhD، FRCSC، Tetsuo Yukioka، MD، David B Hoyt، MD، FACS، and Bertil Bouillon، MD
- دور الفيبرينوجين في تجلط الدم الناتج عن الصدمات D. Fries، WZ Martini
- يتنبأ اعتلال خثري مبكر عند دخول المستشفى إلى وجود نقص في الفيبرينوجين الأولي أو المتأخر في مرضى الصدمة الشديدة Deras، Pauline MD؛ Villiet، Maxime PharmD؛ مانزانيرا ، جوناثان دكتوراه في الطب ؛ Latry، Pascal MD؛ Schved، Jean-François MD، PhD؛ Capdevila، Xavier MD، PhD؛ Charbit، Jonathan MD
- التردد ، تقسيم المخاطر والإدارة العلاجية من تجلط الدم الحاد التالي للصدمة م. ميجيلي
[2] الوقاية والعلاج من اعتلال تجلط الدم الناجم عن الصدمة (TIC). بروتوكول مقصود من مجموعة أبحاث تحديث الصدمات الإيطالية جوزيبي ناردي ، فانيسا أغوستيني ، بياتريس روندينيلي ، ماريا جرازيا بوكسي ، ستيفانو دي بارتولومي جيوفاني بيني ، أوسفالدو كيارا ، إيميليانو سينجولاني ، إلفيو دي بلاسيو ، جيوفاني غورديني ، كارلو كونيجليو ، كونسيتا بيليغريني ، لويجي تارغا وأنال